Сегодня в мире сформировались три модели деятельности семейного врача: индивидуальная и групповая практики и многопрофильные центры здоровья. Не принимая во внимание то, что Украина декларирует европейский вектор развития, здесь сохранился «уникальный» формат работы врача первички, который лишь внешне напоминает ту или иную модель, но по существу ей не отвечает. Что это — дань традиции, переходный этап или неготовность работать по-новому?
ВЗ В чем преимущества и недостатки разных моделей работы семейного врача?
— Модель индивидуальной практики предусматривает, что врач работает сам или же со своим средним медицинским персоналом (как в большинстве сельских амбулаторий Украины). Впрочем, в мире индивидуальная практика предусматривает, что врач является независимым субъектом ведения хозяйства, он самостоятельно формирует собственный доход и отвечает по своим финансовым обязательствам. Но даже при этом доктор не имеет возможности создать такую материально-техническую базу для своей работы, чтобы использовать современные медицинские технологии, а это – требование дня. Поэтому индивидуальные практики в мире постепенно вытесняются практиками групповыми и остаются разве что на территориях, где плотность проживания населения очень низкая и удерживать несколько семейных врачей нерационально. Групповая практика более прогрессивна: врачи могут заменять друг друга, у них уменьшается количество дежурств, им проще пойти в отпуск. Собственно, это мы наблюдаем даже в Украине, когда в амбулатории общей практики-семейной медицины (ОПСМ) работает не один, а несколько врачей. Однако это преимущество не является определяющим. При современных условиях развития медицины в мире семейные врачи стремятся получить определенную дополнительную специализацию в рамках общей медицины. Группа таких специалистов может обеспечить более широкие возможности диагностики и лечения. Кроме того, групповая практика — это еще и возможность концентрации средств на приобретение нового оборудования (что очень важно для обеспечения современного уровня предоставления медицинской помощи), обмен опытом, взаимные консультации. В конечном итоге важным аргументом в пользу групповой практики является то, что врачи совместно платят аренду помещения, могут привлечь к работе вспомогательный персонал (социального работника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста), распределить между собой административные функции. Групповая практика может осуществляться как на основе соглашения с партнерами (у каждого врача свои пациенты, он самостоятельно ведет финансовые дела), так и на правах одной юридической личности (один счет в банке, доходы распределяются согласно Уставу практики, следовательно, уменьшаются финансовые риски). Ответственность за качество групповой практики лежит на всем коллективе.
ВЗ Каковы особенности работы семейного врача в центрах здоровья?
Лариса Матюха, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Общая практика-семейная медицина», доктор медицинских наук, профессорВЗ Мы говорим о том, что Украина ориентируется на британскую модель семейной медицины. Как там работают семейные врачи?
— Там «прижились» все модели. Но есть свои особенности. При индивидуальной практике семейный врач может самостоятельно приглашать медицинских сестер, например, для ведения беременной и приема у нее родов, для патронажа ребенка с 10-го дня рождения до 5 лет и тому подобное. Все более распространенной становится групповая практика (6 и более врачей), в коллектив также могут входить дополнительные специалисты (медицинские сестры разного профиля, работники по присмотру за тяжелобольными и тому подобные). В Великобритании функционируют и государственные центры поддержки здоровья: там предоставляется стоматологическая помощь, предусмотрено медицинское наблюдение за здоровьем детей, работают клиники узких специалистов. Еще один вариант — сателлитные группы при больницах.
Ни одна развитая страна мира не исключает взаимодействия врача общей практики (ОП) и больницы. И Великобритания тоже, хотя в государстве существует четкое разграничение уровней медицинской помощи. Некоторые врачи ОП в больницах оказывают услуги при физиологических родах (особенно в сельской местности). Они также ведут пациентов, нуждающихся в постоянном присмотре и несложных лечебно-диагностических процедурах. Для проведения дополнительных обследований пациента врачи ОП используют диагностические возможности местных больниц (лабораторию, рентгеновские и другие специальные исследования). В случае же госпитализации больного ответственность за него временно перекладывается на специалистов стационара, однако в небольших городках врачи ОП наблюдают своих пациентов даже в больнице.
ВЗ А как этот вопрос решают страны с частной медициной?
— Для примера можно взять США, где также существуют 3 модели работы семейного врача: «Врач-диспетчер», «Самостоятельная практика» и «Работа в команде» (семейный врач-терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог). Модель «Врач-диспетчер» чаще всего используется страховыми компаниями или большими больницами. Такой врач должен быть хорошо знаком с дифференциальной диагностикой состояний, которые нуждаются в неотложной или плановой специализированной помощи. От него зависит быстрая и правильная организация лечебно-диагностического процесса. Врач-диспетчер работает в телефонном режиме или в приемном отделении с 1-3 медицинскими сестрами. При самостоятельной практике врач решает большинство проблем пациентов самостоятельно, а в случае сложной ситуации — вместе со специалистом.
ВЗ Какой вариант, по вашему мнению, был бы идеальным для Украины?
— Никто в мире не имеет патента на идеальную модель первичной медицинской помощи (ПМП). Алма-атинская конференция ВОЗ проанализировала, обобщила лучший опыт и сформировала, так сказать, main stream развития первичной медицинской помощи, в соответствии с которым могут развиваться модели, имеющие ряд отличий, предопределенных национальными особенностями, но они должны отвечать конкретным требованиям. Для Украины также определены эти требования. В частности, ПМП должна быть доступной, то есть с универсальным охватом. Ее предоставляют врачи общей практики-семейной медицины, а до 1 января 2020 года — и участковые терапевты и педиатры. Пациент должен иметь право свободно выбирать и изменять врача ПМП. Врач содействует пациенту в получении других видов медицинской помощи, если тот в них нуждается, врач также содействует минимизации дорогих и агрессивных вмешательств, избирает оптимальный медицинский маршрут для больного. ПМП должна иметь достаточное финансирование: 25-30% общего объема финансирования отрасли здравоохранения из всех источников. Конкретное учреждение, конкретный врач должны финансироваться в зависимости от количества прикрепленных пациентов и их половых и возрастных характеристик (потому что это влияет на прогнозные расходы относительно обслуживания), а также получать дополнительные целевые средства за осуществление профилактических мер и достижение определенных результативных показателей (индикаторов качества) работы. Это лишь общие принципы, на которых базируется ПМП в Украине. Относительно конкретных направлений: государство поддерживает идею контрактации врачей общей практики — частных предпринимателей (для предоставления населению бесплатной первичной медицинской помощи), а также автономизации центров ПМСП. В этом заключается суть «раскрепощения» первички. Но в отечественном законодательстве эти вопросы еще недостаточно урегулированы.
Беседу вела Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Алексей Корж, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры общей практики-семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, член Всемирной организации семейных врачей WONCAЧастные врачи (или группы) также могут заключать срочный контракт с местной администрацией, страховыми организациями, медицинскими учреждениями. Это договоры на выполнение определенных объемов работ с четко определенными правами и обязанностями сторон.
В мире все больше растет интерес врачей к кооперации. Чаще всего медики базовых специальностей (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) объединяются в группы первичного приема под эгидой семейного врача, который, как правило, является терапевтом. То есть первичную акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь пациент может получить от своего семейного врача или от акушеров и гинекологов, которые работают с ним в одной группе. Если застрахованный изменяет семейного врача, он изменяет и всю бригаду врачей первичного приема.
Особенностью семейной медицины в Украине является применение неэффективного в рыночных условиях административно-командного способа управления, принятия большого объема нормативно-правовых документов (без основательно разработанного механизма ввода семейной медицины на основе экономических методов), что и привело к ее формальному реформированию. К тому же украинский семейный врач не является независимым в своей профессиональной деятельности, он вынужден выполнять многочисленные бюрократические ведомственные предписания. Экономическими факторами эффективности работы семейного врача являются: предоставление семейным врачам статуса частных предпринимателей, финансирования семейной медицины выделением определенной суммы на каждого жителя участка, ввода так называемого частичного фондополучения. Оно предусматривает взаиморасчеты за консультации узких специалистов, лечение в стационаре и то, что услуги, не включенные в договор, автоматически становятся платными, как и консультирование пациентов вне пределов участка.
На повышение качества работы врача существенно повлияет и то, что он будет иметь возможность формировать штатное расписание амбулатории, определять условия договора с работниками, которых будет набирать самостоятельно. Также семейный врач должен самостоятельно формировать свой рабочий график и жить на территории участка (чтобы пациенты имели возможность обращаться к нему круглосуточно). Небольшой радиус обслуживания экономит время врача, потраченное на дорогу к пациенту. Крайне необходимым является участие общественности в оценивании доступности и качества предоставления первичной медицинской помощи.
Лилия Бабинец, заведующая кафедры первичной медико-санитарной помощи и общей практики-семейной медицины Тернопольского медицинского университета, профессорВ Украине должны проанализировать опыт пилотных регионов по реформированию первички, сравнить его с опытом других областей и прийти к единственному решению — какая же «перспектива» в этом вопросе устраивает нашу страну. Относительно сельской местности я убеждена: альтернативы семейной медицине там не существует, поскольку система не сможет удерживать педиатра, даже одного, на 4-5 сел, у нас и участковых терапевтов не хватает — один на 2-3 села. Поэтому экономически выгодно содержать семейного врача, который будет обслуживать 1-1,5 тыс. жителей (в зависимости от региона), а финансирование будет «следовать» за пациентом. Механизм этого финансирования должен базироваться на страховании. Относительно городов надо решать. Одно дело — небольшие городки, районные центры, где, возможно, и достаточно лишь семейной медицины, другое — города областного значения, где от педиатрической службы, по-видимому, не стоит отказываться: пусть бы они существовали параллельно, а пациенты сами решат, к кому обращаться. Впрочем, все это должно быть отрегулировано на законодательном уровне.
В настоящее время в Украине педиатров, терапевтов и даже узких специалистов переучивают на семейных врачей. А лучше было бы на определенный переходный период (пока мы полностью не заполним нишу семейной медицины кадрами, подготовленными должным образом) ввести в первичке модель групповой практики. Чтобы и семейный врач, и педиатр, и акушер-гинеколог подстраховывали друг друга — это во-первых. Во-вторых, существует еще и такой вид групповой практики (например, в Канаде), когда в небольшом городке объединяются несколько врачей, создают одну клинику, которая обслуживает определенное количество населения, но эти врачи определенным образом специализируются в разных направлениях: кто-то занимается преимущественно акушерством, кто-то оказывает рентгенологические услуги, кто-то выполняет функции педиатра. И каждый из них имеет еще 2-3 работника среднего медицинского персонала (для лабораторных услуг, без которых невозможно установить правильный диагноз, и т. д.). Подобная практика дает возможность достичь более высшего, чем уровень первичного звена, качества предоставления медицинских услуг. Ведь врачи групповой практики могут приобрести медицинское оборудование, например, УЗИ-аппарат, современный фиброгастроскоп и тому подобное, получить лицензию на проведение соответствующих диагностических процедур и использование некоторых лечебных методик. Следовательно, и на вторичное звено будет тратиться меньше средств, поскольку групповая практика сможет обеспечить высокий уровень обслуживания населения. А именно для этого и нужны все медицинские реформы, чтобы медицинская помощь при первом контакте была качественной, а не диспетчерской.
И еще очень важным аспектом качественного предоставления медпомощи является возможность выбора врача, то есть пациент в первую очередь обращается по месту жительства, но, если его не удовлетворят услуги участкового или семейного врача, больной должен иметь право обратиться к другому. Тогда главным мерилом успеха врача станет эффективно предоставленная пациенту услуга, то есть рынок услуг определит реальную «цену» врача первичного звена, а, следовательно, и уровень его заработков.
Сергей Котов, начальник Управления здравоохранения Полтавского городского советаНо вначале мы столкнулись с проблемой: не все семейные врачи даже после учебы могли качественно лечить детей. Поэтому решили не рубить сплеча и на переходный период сохранили участковых педиатров, чтобы постепенно, эволюционным путем достичь главной цели — создать универсального по специальности семейного врача, который впоследствии успешно лечил бы и взрослых, и детей. Следовательно, в Полтаве в настоящее время действует групповая модель семейной медицины, когда под одной крышей, в одной упряжке работают и семейные врачи, и участковые педиатры.
Считаю это наиболее оптимальным вариантом и надеюсь, что через 2-3 года эти детские врачи достигнут уровня универсального семейного специалиста. Пока же длится взаимная учеба и обмен опытом тандема семейный врач — участковый педиатр. По моему мнению, в перспективе не все педиатры «растворятся» в семейной медицине — часть из них пополнит заведения вторичного уровня в качестве узкопрофильных специалистов.
Неотъемлемой составляющей этапного развития института семейной медицины в нашем государстве считаю получение врачом общей практики-семейной медицины (ОПСМ) лицензии на частную практику. Это даст возможность расширить спектр медицинских услуг, у пациентов появится возможность выбора врача. Впрочем, я убежден, что Украине больше всего подходит модель семейного врача как «универсального солдата». Хотя не исключаю существования и такой модели, как, например, в Израиле, где в центрах здоровья первичную медицинскую помощь оказывают не только врачи ОПСМ, но и педиатры, психологи, эпидемиологи и другие специалисты.
