В 2012 году с рождением пилотного проекта государственного регулирования цен на лекарства для больных гипертонией связывали достаточно оптимистичные перспективы. Впоследствии появились трудности переходного периода. Сейчас уже можно говорить о достижении или ошибках «пилота», о том, кто от него выиграл, кто проиграл. Эксперты делают разные выводы, но сходятся на том, что успех проекта оценивается количеством спасенных им жизней и зависит не только от доступности, но и от эффективности лекарств, задействованных в нем. Ответственно ли подошел к их выбору Минздрав Украины на старте «пилота»? И гарантирует ли Министерство в лице ДЭЦ, что деньги, потраченные государством на приобретение этих лекарств, достигнут провозглашенной проектом цели?
Полтавскую область ставят в пример по реализации этого проекта, ведь в прошлом году мы не только своевременно освоили все 7 млн 244 тыс. грн субвенций из Государственного бюджета, но и попросили дополнительно 2 млн грн, получили их в декабре 2013 года и тогда же более 85% этих средств использовали. Вместе с тем в некоторых регионах страны в 2014 году использование средств на реализацию пилотного проекта едва достигает 30%.
Виктор ЛЫСАК, директор Департамента здравоохранения Полтавской облгосадминистрации, Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наукПервое, что мы сделали на начальном этапе реализации проекта, — создали областной реестр больных артериальной гипертензией (АГ), разработали и внедрили в практику локальные протоколы (на основе унифицированного клинического протокола), обеспечили меры по правилам выписки рецептов и осуществляли постоянный мониторинг за этим процессом.
На втором этапе, в сентябре 2012 года, областное управление здравоохранения издало приказ, в котором областное КП «Полтавафарм» (оно насчитывает около 240 аптек и аптечных пунктов, расположенных во всех населенных пунктах области) было определено уполномоченным учреждением на отпуск и возмещение стоимости лекарственных средств для указанной категории больных. За каждым лечебным заведением закрепили соответствующую аптеку этого предприятия. Также был разработан четкий механизм реализации возмещения в рамках пилотного проекта: больной обращается к врачу и получает рецепт, затем обращается к соответствующему аптечному учреждению (это учреждение обладает информацией обо всех врачах, имеющих право выписывать льготные рецепты на гипотензивные препараты, и вносит ежедневные данные в реестр); до 12 часов следующего дня КП «Полтавафарм» уже располагает информацией о сумме средств, которая возмещается за день отчета, и оставшуюся сумму для возмещения, и сверяет эти данные с закрепленным лечебным заведением; далее «Полтавафарм» дает общую информацию по области в Полтавский областной клинический кардиологический диспансер как распорядитель сметных назначений; тот, в свою очередь, проверяет соответствие этих данных и готовит необходимые финансовые документы в органы Государственного казначейства, которое возмещает средства КП «Полтавафарм». Эта схема, разработанная два года назад, действует эффективно и сейчас.
Замечу и такое: медицинские учреждения на местах провели огромную разъяснительную работу среди населения, привлекая его к проекту. Без преувеличения скажу, что не осталось ни одного дома в области, жители которого бы не получили эту информацию. А в отдаленных селах эту функцию взяли на себя семейные врачи: они шли к пациентам, чтобы выписать льготный рецепт и обеспечить их лекарствами. В этом проекте как нельзя лучше проявился контакт «пациент — врач». Также в определенные дни врачи принимают людей в аптечных заведениях КП «Полтавафарм», измеряя им давление и выписывая гипотензивные препараты.
В этом году пилотный проект на Полтавщине уже работает как отлаженный механизм — без применения административного ресурса. На сегодняшний день освоено уже более 61% средств, выделенных области на 2014 год (ежедневно государственное возмещение составляет более 86 тыс. грн).
Сегодня в области примерно 400 тыс. человек болеют артериальной гипертензией. 65% из них уже приняли участие в пилотном проекте, и каждый больной за 2 месяца сэкономил на приобретении лекарств до 50 грн. Поэтому никаких сомнений в эффективности проекта нет, и мы планируем и в дальнейшем его реализовывать и совершенствовать. Надеюсь, что подобные проекты государство введет и для больных другими хроническими заболеваниями, которые требуют ежедневного пожизненного приема лекарств.
Орест СЕРЕДА, заместитель директора Департамента здравоохранения Львовской областной государственной администрацииА еще же другие заботы — введение 7% НДС на лекарства в апреле 2014 года. И с той суммы, которую мы перечислили аптекам в июне (как долг), они должны эти проценты оплатить! На возмущение этим фактом налоговики отвечают, мол, пусть аптеки подают в суд, и эти средства им потом вернут. Кто эти вопросы должен решать? Вероятно, что центральные органы власти. В частности, наше родное Министерство. Но когда нашего Министра недавно отстранили от выполнения обязанностей, он во время выступления на телевидении сказал, что «находился» на этой должности. Именно так — находился, а не работал! Когда я спросил во время селекторного совещания, кто должен наработать с налоговиками механизм возмещения, учитывая 7% НДС, четкого ответа не получил. Поэтому посоветовал воспользоваться теми наработками, которые мы имеем на Львовщине. Кстати, мы с налоговиками решили эти вопросы за считанные дни — теперь этим могут пользоваться по всей Украине.
Так же хотелось бы узнать правду о том, почему не все лекарства, используемые для лечения АГ, внесены в перечень для возмещения. Если мы говорим о лечении гипертонии, то не может быть так, что одни препараты в этом списке есть, а других нет. Если это так, возникает вопрос: наверняка там есть какая-то коррупционная составляющая? Ведь непонятно, на чем базируется такой выбор. А потом врач вынужден выписывать несколько рецептов, отправлять больного в аптеку, чтобы тот попросил продать ему другой препарат, по цене отвечающий указанному в рецепте. Вот такая сложная «комбинация», которой быть не должно.
От Львовской области поступали предложения, чтобы все препараты, которые касаются лечения гипертонической болезни, были внесены в перечень на реимбурсацию. Убежден, такое предложение поддержат врачи со всей Украины. К тому же государство должно позаботиться о реимбурсации на лекарства других категорий, как, например, в Польше. Все понимают, насколько сложной является экономическая ситуация в Украине, но реимбурсация — это один из элементов полноценных реформ здравоохранения. И уже сегодня, формируя Госбюджет на следующий год, это нужно учесть, как и предыдущие ошибки. Когда, к примеру, из-за задержки средств на возмещение реимбурсации не происходило — рецепты врачи выписывали, а аптеки лекарств не отпускали.
Поэтому еще раз повторю — проблема не в том, чтобы освоить средства. Мы ежедневно мониторим этот процесс. Но имеем ли мы гарантию, что до конца года получим все необходимые средства? Рецепты выпишем, лекарства поступят, а средства на возмещение? Опять залезать в долговую яму? Так это стимулирует реимбурсацию или наоборот — тормозит? Ответ очевиден. Минздрав совместно с Минфином и Минэкономики должны тесно сотрудничать в налаживании механизма реимбурсации. Минздрав должен убедиться, что Минэкономики все просчитал, Минфин на 100% гарантирует оплату, а казначейство эти деньги проведет. Тогда проект действительно реализуется, все будут уверены, что никто никого не подставит и не обманет. Иначе мы, начав хорошее дело (а пилотный проект действительно нужен), сводим все к нулю, а с нуля начинать гораздо сложнее — на это тратится много лишнего времени и энергии. И это касается не только реализации этого проекта.
Приведу другой пример — реформирование отрасли, которое нужно было начать с наполнения конкретным содержанием закона об экстренной скорой помощи. Сам закон соответствует европейским образцам, но мы начали его выполнять нелепо. Нужно было обеспечить надлежащую материально-техническую базу службы, приобрести транспорт, создать центральные диспетчерские и т. п. А затем, после налаживания догоспитальной помощи, уже реформировать первичный и вторичный уровень, а не браться за все и сразу, не доведя ничего до конца. На местах ожидают изменений в Конституции Украины, которые предоставят больше полномочий регионам. В свое время территориальным органам власти передали субвенции на закупку инсулинов, которые ранее осуществлял Минздрав Украины. И что? Стало только лучше. Сейчас мы не имеем ни одного обращения или жалобы от пациентов, больных сахарным диабетом. Ведь у нас есть реестр всех пациентов, вовремя формируются заказы, медико-технические обоснования для проведения конкурсных торгов. И с 2009 года никаких проблем с инсулинами в области нет. Некоторые говорили, что цены на инсулины будут отличаться в разных регионах. Но этого сейчас нет, колебания минимальные — до 0,5%. Регионы лучше знают свои потребности, а если эти вопросы решаются где-то там наверху, мы имеем дефицит одних препаратов и избыток других, за что нас потом еще и упрекают.
Елена ИЛЬЧИШИНА, главный внештатный кардиолог Житомирской областиНо в начале воплощения пилотного проекта у нас были совсем другие проблемы. Прежде всего, необходимо было проводить активную разъяснительную работу как среди населения, так и среди медперсонала, чтобы убедить их в важности нового дела. Практически по-новому приходилось учить врачей выписывать рецепты, ведь ошибок там было достаточно для того, чтобы аптеки такие рецепты не принимали. Сейчас у нас уже нет замечаний к врачам по этому поводу.
Но проблемы были не только с врачами. Некоторые аптеки не отпускали лекарства по рецептам, объясняя это тем, что у них цены на лекарства и так снижены, поэтому они не желают участвовать в пилотном проекте. В некоторых аптеках не было соответствующих программ, по которым фармацевты определяют референтную цену, и тому подобное. Кроме того, не все аптечные учреждения предлагали соответствующий ассортимент лекарств из группы предусмотренных для реимбурсации (по разным ценам). Поэтому и больные, и врачи сообщали, что в аптеках предлагали один-два самых дешевых препарата (возможно, это было связано с опасением аптек, что возмещения стоимости лекарств не будет) или же отвечали, что данных лекарств вообще нет (и это при том, что в рецепте указывается лишь химическая формула препарата). Некоторые предлагали обратиться в другую аптеку, мол, они по пилотному проекту не работают. Чтобы повлиять на такие аптечные учреждения, мы обращались к Председателям райгосадминистраций, которые брали эти вопросы под личный контроль. После того, как власть стала больше влиять на аптечные учреждения, они начали более активно работать по проекту (уже на первом этапе его реализации были заключены соглашения со многими аптеками всех форм собственности).
Однако и сегодня мы сталкиваемся с рядом проблем. Например, жителям отдаленных сел, где нет аптечных учреждений, нужно ехать в райцентр, чтобы взять рецепт и приобрести лекарства. Поэтому мы привлекли к реализации проекта фельдшеров ФП и ФАПов, обязали их не только рассказывать людям о проекте, но и формировать перечень больных гипертонией для семейного врача, который обслуживает участок и выписывает рецепты. А фельдшер передает их больным. Более того — людям, которые не могут самостоятельно добраться до аптеки, фельдшер обязан приобрести эти лекарства и доставить. Для эффективного использования средств, которые выделялись для реализации проекта в области, разработан помесячный план их использования. Кроме того, врачей обязали не только выписывать рецепты, но и отслеживать, чтобы каждый пациент пришел в аптеку с данным рецептом для получения препаратов.
Конечно, воплощение любого нового проекта сначала дается несколько затруднительно. Но потом, когда люди понимают его важность, проблемы решаются. Это показали и опросы больных, проведенные областным медицинским центром здоровья и спортивной медицины. Если во время первого опроса некоторые респонденты даже не слышали о проекте, то уже через четыре месяца большинство из них знали, что можно обратиться к врачу и выписать лекарства по сниженным ценам. Соответственно и внедрение пилотного проекта значительно улучшилось. Поэтому воплощая следующие подобные проекты, необходимо проводить активную разъяснительную работу, диспансеризацию населения, обновлять реестры больных, достигать максимального обращения больных в аптеки и обеспечивать отпуск препаратов всеми аптеками. Учтя проблемы нынешнего пилотного проекта, реализовать следующие будет значительно легче.
Елена ПРУДНИКОВА, Председатель общественной организации «Всеукраинское объединение «Николаевская фармацевтическая ассоциация ФармРада»В июне 2014 года мы обращались с этими проблемами в Кабмин, объясняли ситуацию на конкретных примерах, расчетах. Однако получили ответ аж в конце августа, и на бумаге нам все очень хорошо расписали. Но на самом деле выглядит это совсем иначе — многие аптеки до сих пор не получили компенсацию за декабрь прошлого года! Захотят ли они дальше работать в проекте? Или в дальнейшем поступят так, как это сделали большинство крупных аптечных сетей, которые вообще никогда не работали с пилотным проектом и работать не будут? Ведь на них вряд ли кто-то сможет «надавить» и заставить делать то, чего они не желают. Их высокие покровители никогда не будут рисковать. Поэтому основную работу по реализации пилотного проекта взяли на себя небольшие аптечные сети, которые зависят от местных властей и почувствовали на себе административное давление. Вот именно они и понесли экономические убытки.
Как быть дальше? Существует несколько вариантов выхода, чтобы пилотный проект не зашел в тупик. Но если «реанимировать» проект исключительно методами административного давления на субъекты рынка, у него не будет никаких перспектив. Все, что делается принудительно, не даст положительных результатов.
