Полгода назад вступил в силу Закон Украины «О санкциях». Событие произвело большой резонанс, говорили о том, что благодаря новой норме страна-агрессор потеряет по меньшей мере 200 млн долл. на продаже лекарств украинцам (а последние сэкономят свыше 5 млрд грн!), поскольку 10 из 29 предложенных санкций непосредственно касаются фармацевтического сектора. Время идет, однако российские препараты все еще «радуют глаз» на аптечных полках Украины. Единственным логическим объяснением этого явления могли бы быть уникальные свойства лекарств, но, к сожалению, даже при изучении ситуации, упуская детали, становится очевидным, что эта история — не об эффективности.
Имидж и реальность
Реальная потребность страны в российских лекарствах была определена сразу после подписания соответствующего законопроекта. Руководство МОЗ Украины поддержало инициативу государства, подчеркнув, что страна безболезненно может отказаться от 286 российских лекарственных средств из 306 зарегистрированных у нас. По словам экс-Министра здравоохранения Олега Мусия, лишь 20 препаратов имеет смысл импортировать из России и в дальнейшем из-за отсутствия отечественных аналогов, хотя и они не являются жизненно необходимыми. Но если внимательно прочитать распоряжение Гослекслужбы Украины о запрещении обращения лекарственных средств за последние 6 месяцев, очевидно, что упомянутый перечень российских препаратов не слишком и сократился.
Даже не учитывая политической составляющей, следует разобраться, какие именно лекарства восточный сосед импортирует сегодня в Украину. Отвечают ли они требованиям качества, эффективности и безопасности, на которых базируется медицинское обеспечение населения во всех развитых странах?
Длительное время российские препараты пользовались определенным кредитом доверия украинского врача и потребителя. Данные же последних лет свидетельствуют, что лекарства часто оказываются не только «пустышками», но и влекут непредсказуемые последствия для здоровья человека. Чтобы в этом убедиться, достаточно рассмотреть топ-5 брендов российского производства по объему аптечных продаж в Украине, который возглавляет печально известный препарат «Арбидол», а продолжает не менее дискутабельное лекарственное средство «Виферон» (см. таблицу 1).
Сказка о том, как «Арбидол» грипп лечил
На страницах «ВЗ» неоднократно затрагивался вопрос целесообразности применения иммуностимулирующих и иммуномодулирующих средств для профилактики гриппа и других ОРВИ. Однако агрессивный маркетинг этой группы препаратов продолжается, благодаря чему украинский пациент охотно покупает разрекламированные «иммунотоники», в частности российский «Арбидол» (действующее вещество — умифеновир), реализованный только в 2014 г. на территории Украины на 48 млн грн.
Почему вокруг именно этого препарата столько шумихи? Прежде всего из-за несоответствия заявленных качеств «Арбидола» его реальной терапевтической ценности.
Производители подчеркивают: были проведены клинические исследования препарата во Всероссийском научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте, которые показали хорошие результаты при лечении гриппа. Однако их «участниками» стали лабораторные мыши, что не может быть доказательством эффективности препарата для человека. Также есть ссылка на клинические исследования, проведенные в советские годы во Всесоюзном научно-исследовательском институте гриппа и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера в Ленинграде и в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского в Москве. Якобы было доказано, что умифеновир эффективен относительно вирусов гриппа А и В. К сожалению, результаты упомянутых испытаний до сих пор хранятся в тайне.
В международной медицинской базе научных публикаций Medline содержится 77 работ, посвященных «Арбидолу». На первый взгляд убедительная цифра, если не считаться с тем, что ни одна из этих статей не является абстрактом двойных слепых плацебоконтролированных исследований, позволяющих говорить о доказанной эффективности препарата. Это подтверждают и выводы ВООЗ. Проанализировав обзорную работу Ю. С. Борискина и др. (2008), в которой идет речь о преимуществах «Арбидола», специалисты организации отметили отсутствие в ней данных о масштабе и дизайне клинических испытаний и рекомендовали относиться к выводам автора «с осторожностью» (WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A and other Influenza Viruses, 2010). В конце концов, FDA отказала в регистрации препарата на территории США.
Ради справедливости следует отметить, что некоторые исследования «Арбидола» при участии людей проводились. Но количество пациентов было недостаточным для того, чтобы служить аргументом в пользу лекарств. Например, в 2004 г. препарат изучался в Китае при участии 222 лиц, однако результаты почему-то были представлены только относительно 125 больных (Wang MZ, Cai BQ et al., 2004). Причем продолжительность заболевания сократилась лишь на сутки, что можно считать клинически незначительным результатом.
На сайте препарата указано, что «объем проведенных клинических исследований «Арбидола» превышает 14 тыс. лиц», но, опять же, без ссылок на публикации результатов.
Конечно, такой подход не согласовывается с принципами доказательной медицины.
Отдельная тема — это врачебная «принадлежность» препарата. Почти все годы своего существования он был известен как иммуномодулятор, о чем говорят и публикации исследователей (Амарян М. П. и др. «Изучение иммуномодулирующей активности арбидола»//2001; Глушков Р. Г. и др. «Механизмы иммуномодулирующего действия арбидола»//1999). Однако теперь «Арбидол» позиционируется как противовирусное средство.
Но все это «игрушки» в сравнении с важнейшей проблемой: год назад в инструкции к «Арбидолу» были изменены дозы потребления (400 мг для детей и 800 мг для взрослых). В то же время в патенте на препарат отмечено, что увеличение суточной дозы свыше 300 мг может привести к тяжелым последствиям, в частности к развитию состояния гипореактивности. В некоторых случаях это может стать причиной летальных случаев. Но в инструкцию информация о таких побочных эффектах не была внесена.
Пока «Арбидол» официально находится на перерегистрации (Распоряжение Гослекслужбы №20079-1.3/2.0/17-14). Возможно, вскоре препарат вернется к украинскому пациенту. Поэтому проблема остается крайне актуальной.
«Виферон-Ферон®» — вопреки науке
Еще один противовирусный препарат российского производства, который хорошо обжился в аптечке украинского пациента, — это «Виферон-Ферон®» (в прошлом году он реализован в Украине на 41 млн грн). Действующим веществом лекарственного средства является человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b.
Даже если допустить, что упомянутый интерферон может быть эффективным относительно вируса гриппа, это автоматически не делает «Виферон-Ферон®» качественным и безопасным препаратом. Специалисты подчеркивают, что интерферон плохо всасывается через слизистые оболочки и разрушается желудочно-кишечным содержимым, потому должен вводиться подкожно или внутримышечно. До сих пор не существует аргументированных доказательств того, что его применение в ректальной форме вообще может создать любую концентрацию действующего вещества в крови, не говоря уже о «длительной циркуляции интерферона в крови», обещанной производителем «Виферон-Ферона®».
Интересный нюанс: обычно препараты интерферона альфа-2b имеют неидеальный профиль безопасности, вытекающий в большой перечень побочных эффектов, — таким образом производитель пытается «застраховаться» от возможных проблем с законом. Однако инструкция к «Виферон-Ферону®», на удивление, их почти не содержит (таблица 2). Возможно, такая «умеренность» негативных последствий применения препарата связана с его врачебной формой (мазь и суппозитории ректальные). Но в этом случае теряется логика: действующего вещества недостаточно, чтобы спровоцировать появление побочных эффектов, однако его, вроде бы, хватает, чтобы предотвратить распространение респираторно-вирусных инфекций. Это утверждение вступает в конфликт с клиническими исследованиями, проводившимися в США и Западной Европе начиная с 1980-х гг., и обобщенным результатом которых стал вывод: интерфероны неэффективны относительно гриппа и других ОРВИ в любой форме и концентрации (Reddy U., Krzystolik M., 2010; S. A. Schwartz and J. K. Albrecht, 1989, и др.).
Учитывая то, сколько времени и материальных ресурсов потрачено иностранными специалистами на многочисленные клинические испытания, не нуждается в дополнительных объяснениях тот факт, что сегодня ни в одной из развитых стран не используют интерфероны с целью профилактики гриппа.
Однако для украинского пациента почему-то выстраивается совсем другая смысловая цепь: действие «Виферон-Ферона®» базируется на противовирусной и иммуномодулирующей активности интерферона альфа-2b, которую «усиливают» вспомогательные вещества препарата (витамины Е и С), а благодаря ректальной форме лекарства действуют так, как это «еще не удавалось ни одному белку». Впрочем, клинические исследования, которые бы могли это подтвердить, опять же, остаются вне пределов досягаемости. Большинство публикаций основываются на клиническом опыте применения «Виферон-Ферона®». Фактически препарат может похвастаться лишь двумя исследованиями относительно гриппа и простудных заболеваний, одно из которых проводилось в России при участии 35 пациентов. Другое исследование принадлежит ученым Вирджинии, тестировавшим даже не сам препарат, а интерферон, альфа-2 в лечении 150 подопытных и обнаружившим, что он может способствовать снижению частоты и силы проявлений простуды, но лишь в комбинации с ибупрофеном.
«Кагоцел» — грипп VS продолжения рода
Бороться с вездесущим гриппом российские производители советуют украинцам также с помощью популярного противовирусного средства «Кагоцел» — индуктора интерферона, который не зарегистрирован в США и ЕС и не внесен в список лекарственных средств ВООЗ. В то же время в нашей стране за прошлый год его приобрели на 4 млн грн. Хотя индукторы интерферона вызывают сомнения у ученых относительно их эффективности и безопасности независимо от страны-производителя, «Кагоцел» в этом ряду занимает почетное место благодаря действующему веществу — связанной форме госсипола.
Согласно утверждению компании-производителя, «исследованиями, которые были проведены в разных странах, доказано, что госсипол имеет выраженное фармакологическое действие, проявляя противовирусную, противоопухолевую, антиоксидантную и иммуномодулирующую активность». Однако маркетологи компании как-то «забыли», что это вещество длительное время изучалось в разных странах как средство регуляции рождаемости.
По данным National Library of Medicine госсипол существует в двух изомерных формах:
- R-изомер — токсичный;
- L-изомер — имеет антисперматогенные свойства и является биологически более активным, чем R-изомер.
Производитель «Кагоцела» акцентирует внимание на том, что для создания препарата используется нетоксичный L-изомер, то есть практически стерилизующее вещество.
На сайте препарата подчеркивается: «Согласно результатам специального обзорного анализа экспертов Европейской комиссии по безопасности пищевых продуктов (EFSA) количество свободного госсипола, которое необходимо использовать для достижения противозачаточного эффекта, составляет 10-20 мг в сутки, при этом достижение эффекта возможно только при длительном приеме — от 2-3 месяцев до 16-18 месяцев». Странно, что сразу после этого абзаца добавлено: «Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства пациентов антифертильное действие госсипола является обратным и снимается через определенный период после прекращения его приема». Этим заявлением производитель признает противозачаточное действие препарата.
Кроме того, по информации упомянутой EFSA минимальная доза госсипола, подавляющая сперматогенез у людей, составляет 0,1 мг на 1 кг массы тела. То есть расчеты производителя, выше приведенные 10-20 мг в сутки, предназначены для людей с массой тела 100-200 кг. Можно сделать вывод, что для человека с меньшим весом достижение антифертильного эффекта — вполне реальная перспектива.
Согласно результатам зарубежных исследований 5-25% мужчин остались бесплодными через год после прекращения приема госсипола. Долгосрочное наблюдение показало, что у 61% мужчин фертильность нормализовалась в среднем через 1,1 года. Однако у 22% процесс образования сперматозоидов не возобновился даже через 3 года после прекращения приема вещества (Meng, GD, JC Zhu et al., 1988).
Кроме того, в конце 90-х гг. исследовательская группа ВООЗ по методам регуляции мужской фертильности рассмотрела все исследования госсипола, и в 1998 г. применение этого вещества было запрещено (Waites, GMH, C Wang and PD Griffin, 1998). В целом исследование антифертильных свойств госсипола проводилось с привлечением свыше 8 тыс. мужчин в Бразилии, Кении и Нигерии и длилось более 10 лет (Coutinho, E, 2002; Gu, ZP, BY Mao, YX Wang, 2000, и др.). Относительно препарата «Кагоцел» изучение доказательной базы взрослых пациентов показало: по крайней мере, 2 клинических испытания были проведены с нарушением действующего на тот момент законодательства.
Поэтому «Кагоцел» нельзя назвать безопасным для репродуктивной системы мужчин. И даже если утверждения производителя правдивы, и у «подавляющего большинства пациентов антифертильный эффект снимается за определенный период», не велика ли плата за избавление от простуды — стать бесплодным на несколько лет? Кстати, препарат безрецептурный и рекомендован взрослым и детям в возрасте от 3 лет.
«Анаферон» — терапия воздухом
Невзирая на полное отсутствие доказательной базы у гомеопатических средств, в прошлом году 79 млн грн перекочевали из бумажника украинского пациента в карман российского производителя «Анаферона». Опять же, инструкция обещает противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, лечение гриппа и ОРВИ, но комбинация гомеопатических разведений, которая является действующим веществом препарата, из-за своего мизерного количества не позволяет уверенно говорить о его наличии. Если по лекарственному средству нельзя провести клинических исследований, нет и понимания его механизма действия и фармакокинетики. Технология производства препарата согласно инструкции включает иммунизацию кроликов рекомбинантным гамма-интерфероном человека для получения антител к нему. Науке неизвестно, каким образом антитела к интерферону могут оказать помощь в профилактике или лечении гриппа и ОРВИ (Седых С. Е., Гомеопатия: история и современность//Бюллетень «В защиту науки» №9). Наконец, по многочисленным данным зарубежных авторов эффективность гомеопатии не превышает эффекта плацебо (Shang A. et al., 2005; Cucherat M., Ernst E., 2002; Haugh M. C. et al., 2000).
Производитель «Анаферона» подчеркивает безопасность приема этого препарата. Но стоит ли говорить о безопасности, если нет ни одного терапевтического эффекта? К тому же наличие в препарате заявленного действующего вещества не доказано.
Мифы «братского» народа
Конечно, беспокойство российских производителей о здоровье украинцев не ограничивается предложениями относительно профилактики и лечения респираторно-вирусных инфекций. Однако этот сегмент как наиболее востребованный благодаря своей актуальности дает четкое представление о том, чем нас «радует» сегодня соседнее государство. Украинскому врачу сложно сражаться в одиночку с мощными российскими компаниями, снова и снова доказывая пациенту, что эти препараты в лучшем случае не нужны, а в худшем — являются опасными. И это угрожающая ситуация, учитывая, что в большинстве случаев противовирусные средства родители покупают для детей, «посоветовавшись» на форумах в интернете.
В чем отличие именно российских препаратов от других иммуномодуляторов и иммуностимуляторов — их осознанная мифологизация. Производители создают своеобразную «матрицу», в которой рекламные заявления опираются на опыт советских времен, разработки для военных, сотни научных работ и даже открытую поддержку политиков. Впрочем, мощное лоббирование препаратов не скроет всех прорех этого наспех скроенного «платья»: заявления производителя вступают в конфликт с доказательной медициной, мнением зарубежных ученых и даже между собой. …Но это не мешает российским компаниям зарабатывать миллионы на украинцах, которые по привычке лечатся известными брендами, не вдаваясь в подробности. Вообще, беспокоиться о таких вещах — дело не пациента и даже не врача, а прежде всего Государственного экспертного центра, который на неизвестных основаниях зарегистрировал в стране препараты сомнительного качества, невзирая на потенциальный риск от их приема для украинских граждан. Остается лишь ожидать, что ситуация все же разрешится на регуляторном уровне. А пока бороться с этой пагубной практикой на местах приходится врачебной общественности.
Емеля, который ездит на печи, классическое «авось» и обломовский фатализм уже давно воспринимаются как часть российской ментальности. И это было бы личным делом соседнего народа, если бы не задевало здоровья и жизни украинских пациентов — к сожалению, они до сих пор примеряют на себя роль Ивана-дурачка, покупая российские лекарства сомнительного качества, производимые в лучших традициях упомянутых сказок.
Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
