Система оплаты медицинской помощи — один из важнейших механизмов обеспечения макроэффективности системы здравоохранения и ограничения роста расходов. Согласно мировому опыту идеальной модели финансирования медицинской помощи не существует. Следовательно, наработан ряд методов, каждый из которых имеет свои преимущества и уязвимые места. Их необходимо учитывать в процессе модернизации системы оплаты медицинских услуг, внедрение которой в последнее время декларируется в Украине.
Критерии выбора
Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наукПрактика зарубежных стран и отечественный опыт последних лет засвидетельствовали: экономическая заинтересованность медиков является очень важным двигателем в формировании спектра медицинских услуг, в то же время она во многом определяется выбранной системой финансирования медпомощи. Например, частота посещений врачей общей практики в Великобритании (в расчете на одного жителя), оплата труда которых не зависит от количества визитов пациентов, почти в 2 раза ниже, чем в Германии и Франции, где используют гонорарный метод оплаты. По данным экспертов, в США почти 20% выполненных обследований и медицинских манипуляций при гонорарном методе оплаты (for-fre-service) оказались излишними.
Даже усиление контроля со стороны страховщиков (что также нуждается в значительных средствах) не может ограничить рост стоимости медицинской помощи. Для этого система финансирования отрасли должна быть наименее затратной, расходы на медицинскую помощь — предсказуемыми, а контрольные функции со стороны финансирующего органа, связанные с оплатой медицинских услуг, — минимальными.
Оплата до или после?
Расчеты за предоставление медицинской помощи могут основываться на двух подходах. Первый — ретроспективная оплата, которая предусматривает возмещение поставщикам (учреждениям здравоохранения) фактического объема предоставленной медицинской помощи. Бесспорно, при этом финансирующая сторона (заказчик) проверяет объем и качество оплачиваемых медицинских услуг, например обоснованность госпитализации, отсутствие приписок и тому подобное, но лишь по факту предоставленной помощи. В этом случае отсутствует важнейший признак рыночного соглашения – право на выбор объема и структуры услуг. Второй подход — предоплата медицинской помощи (проспективная), то есть возмещение не фактического, а заранее согласованного объема помощи. Последний определяется на основе соглашения между заказчиком и поставщиком. То есть если в первом случае финансирующая сторона не управляет объемами и структурой медицинской помощи, то во втором она является информированным покупателем, заказывает и оплачивает только то, что соответствует ее планам и финансовым возможностям (сегодня этот подход в мире приоритетный). Удобства есть и для больницы: она может самостоятельно использовать сэкономленные в результате оптимизации структуры средства, например, полученные благодаря переводу необоснованных случаев госпитализации из стационара в амбулаторное звено. На практике принципы ретроспективной и проспективной оплаты стационарной помощи могут использоваться одновременно.
Койко-дни или услуги?
В мире используют несколько методов оплаты за фактические объемы стационарной помощи.
» Оплата фактически проведенных койко-дней. Этот метод расчетов до середины 80-х годов прошлого века доминировал практически во всех западноевропейских странах, а также Канаде и Японии. Сейчас сфера его применения сужается — койко-день из единицы оплаты превращается в единицу расчета глобального бюджета. Преимущество метода — в его простоте, а главный недостаток — в создании стимула для больниц продлевать срок госпитализации больных, поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания пациента, а последующие дни лечения обходятся гораздо дешевле. Чтобы хоть как-то уменьшить эту заинтересованность, ставки суточных расходов дифференцируют по первому и последующим дням госпитализации или устанавливают ее нормативные сроки по каждой нозологии, а оплата сверхурочного пребывания больного в стационаре осуществляется индивидуально с согласия финансирующей стороны. Также проводится экспертиза обоснованности продления госпитализации, а количество оплачиваемых койко-дней планируется финансирующей стороной (принцип глобального бюджета).
Однако есть и другая сторона медали, которую нужно учесть во время реформ – установление нормированных сроков госпитализации приводит к тому, что больницы получают мощные стимулы к преждевременной выписке тяжелобольных, ведь более длительное лечение пациентов им не оплачивается.
Альтернативой этому методу может быть оплата на основе расчетов за пролеченного больного с нормированным показателем продолжительности и стоимости лечения – диагностически-родственными группами (ДРГ). То есть срок госпитализации сверх нормы одних пациентов компенсируется меньшим сроком пребывания в больнице других.
Практика показывает, что экспертиза обоснованности сроков госпитализации и количества койко-дней по факту оказания помощи может обнаружить только наиболее очевидные перерасходы. Более продуктивным является мероприятие, при котором финансирующая сторона планирует количество и структуру оплачиваемых койко-дней для каждой больницы (и с ней же их согласовывает), койко-день служит единицей расчета глобального бюджета, а оплачивается только согласованный объем стационарной помощи, измеряется показателем койко-дней. Подобный подход существует в современной модели планирования медицинской помощи в системе государственного заказа. Таким образом, даже обычный показатель койко-дней (как единица расчета) может дать удовлетворительные результаты с точки зрения эффективности использования ресурсов — при условии достоверной информации и планирования объемов медицинских услуг.
» Оплата за оконченный случай стационарного лечения. Суть метода — нормирование расходов на основе ДРГ по заболеваниям, которые сходны по средней ресурсоемкости: стоимости, структуре расходов, набору используемых клинических ресурсов и т. п. Одну или несколько нозологий с учетом степени тяжести и сопутствующих заболеваний объединяют в группу по общим технологиям и примерно одинаковым срокам лечения. В системе диагностических групп (ДГ) оплата услуг больницы осуществляется на основе диагноза пациентов, которых объединяют в группы по подобным признакам.
Все существующие ныне системы ДРГ включают демографические характеристики: возраст, пол и данные о месте оформления выписки.
За каждый случай лечения финансирующая сторона выплачивает поставщику стационарной медицинской помощи фиксированные общие суммы. При расчете тарифов для учреждений здравоохранения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу. Оплата за пролеченного больного осуществляется на основании не фактических затрат, а заранее определенной стоимости лечения конкретного случая. Поскольку затраты сверх нормы на пациента остаются в распоряжении стационара, это стимулирует медицинские учреждения к экономии за счет снижения сроков госпитализации, увеличения количества пролеченных случаев. Упрощенным вариантом этого метода является оплата по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности. То есть размер оплаты также не зависит от фактической продолжительности и стоимости лечения (и это плюс). Однако при этом больницы заинтересованы в отборе больных с легкими формами заболеваний, в снижении объема услуг, выписке недолеченных пациентов, повторной госпитализации, в стационарном лечении больных, которых можно вести амбулаторно (и это минус).
» Оплата за фактически полученные услуги. Этот вариант предполагает оплату всех без исключения услуг, предоставляемых больному в медучреждении, в том числе и гостиничных, питания, а также ухода среднего медицинского персонала. С одной стороны, это гарантирует пациенту получение необходимого объема медицинской помощи и полный сервис, с другой — нацеливает врачей на более дорогие методы лечения, необоснованное увеличение перечня услуг. Для устранения этих недостатков устанавливают лимиты расходов на определенные виды помощи, контролируют объемы и стоимость услуг.
» Метод глобального бюджета. На первый взгляд он напоминает метод бюджетного финансирования по смете. Впрочем, глобальный бюджет рассчитан не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объеме предоставляемых услуг. Финансирующая сторона согласовывает с больницей годовой бюджет, оговаривая при этом объемы ее деятельности — количество пролеченных больных по профилям или нозологиям. Оплата осуществляется чаще всего помесячно, а объем предоставленных больнице средств не зависит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. Больница может самостоятельно использовать часть сэкономленных средств. Обычно этот метод сочетают с оплатой за фактические объемы услуг. В то же время устанавливаются возможные отклонения фактических объемов медицинской помощи от плановых (так называемый коридор риска), за которые также выплачивается согласованная сумма — как в случае превышения плановых объемов, так и в случае их недовыполнения. Правда, за пределами допустимых отклонений стационарная помощь оплачивается по более низким ставкам.
В мировой практике глобальный бюджет формируется на основании анализа объема работы медучреждения за определенный период. В течение года финансирующая сторона собирает подробные статистические данные о пролеченных больных, анализирует эффективность использования ресурсов, больница также изучает свои возможности, иногда не исключая вероятности передачи заказа конкурентам, и вносит предложения. В процессе переговоров определяются окончательные условия договора.
Преимущество метода — в простоте расчетов с больницами и предсказуемости расходов на стационарную помощь. Финансирующая сторона получает мощные рычаги контроля расходов, а больницы не заинтересованы в увеличении количества госпитализаций. Однако они могут стремиться к ограничению объема предоставляемых услуг. И в этом заключается потенциальный недостаток метода. К тому же экономия может быть достигнута за счет снижения качества медицинской помощи. Впрочем, метод глобального бюджета имеет гораздо больше преимуществ, чем недостатков. Глобальный бюджет формируется каждым лечебным отделением стационара, а не только больницей в целом. Все клинико-экономические параметры оказания медицинской помощи согласуются так, чтобы стороны несли реальную ответственность за предоставление и финансирование медпомощи. Основная идея глобального бюджета заключается в том, чтобы побудить стационары объективно оценивать направление врачей-специалистов, отказываясь от случаев, не требующих госпитализации, искать формы взаимодействия с амбулаторно-поликлиническим сектором, а также развивать формы замены стационарной медицинской помощи (дневные стационары , хирургию «одного дня» и т. п.). Иначе говоря, финансирующая сторона меняет приоритеты финансирования, ужесточая требования к стационарам по обоснованности госпитализаций, и таким образом побуждает их искать внутренние резервы.
Благодаря переходу на метод глобального бюджета снижается количество случаев госпитализации, увеличивается стоимость одного случая стационарной помощи, возрастает нагрузка на амбулаторное звено.
В тех западноевропейских странах, где принят упомянутый метод, прослеживается тенденция к уменьшению расходов на стационарную помощь. Больницы стремятся изменить структуру работы и ресурсосбережения: там определяют приоритеты оказания медпомощи (что делать в первую очередь и что можно отложить в лист ожидания). Финансирующая сторона заинтересована в повышении эффективности функционирования больниц – принцип стабильных тарифов уступает место договорному определению ставок оплаты стационарной помощи. Последние устанавливаются индивидуально для каждой больницы на основе балансирования объемов и удельных расходов.
В процессе реформ важно учесть, что в случае уменьшения количества случаев госпитализации неизбежно возрастет процент сложных случаев, требующих значительных затрат.
И больницы не должны страдать. Поэтому, во-первых, необходимо приблизить ставки оплаты с реальными затратами на лечение более сложных случаев; во-вторых, предоставить больницам право распоряжаться основной частью средств, сэкономленных в результате уменьшения количества случаев госпитализации.
Где гарантии успеха?
Опыт зарубежных стран свидетельствует: механическое ограничение финансирования больниц путем установления лимита расходов не способствует повышению эффективности их работы, а упрощенное понимание роли предоплаты стационарного лечения может нивелировать стимулы к предоставлению обоснованных объемов помощи и повышению качества услуг. К тому же сдерживание затратного механизма вовсе не исключает финансового укрепления больниц, необходимого при любых условиях. Не стоит надеяться и на то, что какой-то из выбранных методов финансирования автоматически обеспечит высокие результаты деятельности учреждений здравоохранения. Чуда не произойдет, нужно выполнить следующие условия:
- управленческая автономия больниц — возможность свободно распоряжаться ресурсами без риска потери финансирования в расчете на показатели мощности. А также право принимать самостоятельные решения по сокращению коечного фонда, оказанию платных услуг (более согласованные объемы либо по договорам с другими районами, предприятиями и т. д.), передаче в аренду или даже продаже высвобожденных мощностей;
- интеграция финансовых потоков учреждения. Финансирующая сторона (заказчик) медицинской помощи концентрирует в своих руках большую часть средств для планирования ее объемов. Иначе они будут поступать в больницу, минуя механизм договорных отношений, поэтому планировать и согласовывать объемы помощи будет очень сложно;
- интеграция различных звеньев оказания медицинской помощи. Внедрение современных методов оплаты деятельности учреждений здравоохранения предусматривает системные преобразования, касающиеся всех звеньев оказания медпомощи. То есть в случае сокращения согласованных объемов стационарной помощи нужно одновременно обеспечить приоритетное развитие первичной медицинской помощи, использование технологий замены стационара. Каждое звено медицинской помощи должно быть экономически заинтересованным в расширении своей деятельности и в то же время в снижении частоты направления в стационар больных, которых можно пролечить без госпитализации. Соответственно часть сэкономленных благодаря уменьшению количества случаев госпитализации средств должна идти на поддержку амбулаторного звена;
- формирование системы управления методом оплаты медицинской помощи. Важнейшим ее элементом является постоянный мониторинг системы показателей, которые позволяют отслеживать поведение управляемого объекта и корректировать процесс реализации выбранного им метода оплаты. Тогда очевидными будут практические результаты изменения метода оплаты, которые гораздо важнее, чем теоретические рассуждения о перспективах реформирования в этой сфере.
В целом методы оплаты в системе здравоохранения относятся к вопросу перераспределения финансовых ресурсов в пользу поставщиков медицинских услуг.
Чужие уроки — в нашу пользу
В странах Центральной и Восточной Европы, Кавказа и Центральной Азии ключевым элементом реформ в сфере внедрения эффективных методов стало принятие новых систем оплаты в госпитальном секторе (по методу глобального бюджета или ДРГ). Это стало возможным благодаря появлению отдельного покупателя медицинских услуг, разграничению функций заказа и оплаты (разрыв связи между исторически сложившимся бюджетным процессом в здравоохранении и оплатой поставщиков). В то же время это помогло решить проблему избыточных мощностей, сделать более гибким перераспределение и использование имеющихся финансовых ресурсов на уровне поставщика, создать условия и стимулы для реструктуризации системы предоставления медицинских услуг путем перепрофилирования или упразднения неэффективных больниц и отделений.
Именно необходимость уменьшить избыточные мощности и повысить эффективность стационарного сектора обусловили внедрение системы оплаты по ДРГ в Венгрии (2004 г.), Казахстане, Кыргызстане (2009 г.) и Республике Молдова (2008 г.). К тому же эта система стимулировала конкуренцию, способствовала уменьшению сроков пребывания больных в стационаре, повышению эффективности использования имеющихся ресурсов, диагностических и лечебных процедур, сокращению / рациональному использованию коечного фонда, реструктуризации отделений и учреждений. В странах ЕС оплата стационарной помощи по методу ДРГ является основной. При этом в разных государствах системы классификации пациентов несколько отличаются, например по использованию различных корректирующих коэффициентов (региональных/местных), которые учитывают особенности оказания медицинской помощи населению; правил и норм учета расходов; видов расходов и затратных статей; наличие дополнительных возмещений (как в Германии); подходов к кодированию и созданию групп и т. п. Также необходимо учесть: для нивелирования потенциальных недостатков системы оплаты по ДРГ нужно внедрять ее поэтапно, в сочетании с другими методами, постоянно совершенствовать систему классификации пациентов, акцентировать внимание на группировании категорий пролеченных случаев по принципу терапевтический/хирургический, рассчитывать базовые ставки с учетом фактических средних (или основанных на итогах лучших практик) затрат, регулярно пересматривать классификации пациентов и нормативы оплаты. При таких условиях можем надеяться на успех, кстати, применение метода оплаты по ДРГ в Швеции позволило экономить почти 10% расходов, а в США — снизить среднюю длительность пребывания пациентов в больнице.
Что важно для отечественных реалий? Во-первых, следует прекратить манипулировать модными словами и использовать терминологию, не отражающую реальных изменений (как пример: повсеместно звучит фраза «оплата за услугу», что согласно международной терминологии означает лишь гонорарный метод оплаты). Во-вторых, нужна серьезная работа по имплементации лучших международных практик в части изменений основных функций системы финансирования, которые будут способствовать преобразованиям в области здравоохранения.
