С экономической точки зрения здоровье — капитал, поэтому каждое цивилизованное государство пытается его сберечь, так как восстанавливать слишком дорого. Доказано: профилактика хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) втрое дешевле их лечения, а здоровый образ жизни в 5 раз более эффективен, чем борьба с болезнями. Как же распоряжаются бесценным капиталом в Украине?
ВЗ Хронические неинфекционные заболевания называют основой глобального груза болезней. На чьи плечи он ложится?
— Эпидемия НИЗ, которая обусловливает значительные медико-социальные потери, сегодня стала самой большой проблемой общественного здоровья как на национальном, региональном, так и на мировом уровнях. Вызванные этими болезнями инвалидность и преждевременная смертность, особенно работоспособного населения, приводят к значительным экономическим убыткам. Впрочем, негативные последствия эпидемии более всего отражаются на странах с низкой обеспеченностью ресурсами — там НИЗ обнаруживают на поздних стадиях, соответственно больные нуждаются в дорогой интенсивной и стационарной помощи для лечения тяжелых осложнений или острых нарушений. Значительная часть такой помощи оплачивается за счет личных средств граждан, что приводит к катастрофическим расходам населения на медицину. То есть НИЗ наносят двойной удар — по бюджету государства и доходам населения.
Татьяна Грузева, заведующая кафедрой организации здравоохранения и социальной медицины НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессорВЗ Побуждают ли масштабы эпидемии к поиску новых путей ее преодоления?
— Да. В мире четко осознали: НИЗ можно предотвратить, влияя на факторы риска (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, повышение физической активности, пропаганда здорового питания, контроль кровяного давления и уровня липидов и т. д.). В некоторых странах накоплен опыт, который доказал: там, где эту политику не просто декларируют, но и взвешенно и последовательно внедряют, получают поражающие результаты. Как пример — в результате ввода профилактических программ в Японии было в 4 раза сокращена смертность от инсультов, в Германии — в 2 раза. Примером эффективной борьбы с НИЗ стали национальные программы в Финляндии, Литве, Ирландии и других странах.
ВЗ Но в Украине всегда жалуются на недостаток ресурсов на подобные программы.
— На основании наработанного опыта и научно обоснованных данных ВООЗ определила ряд высокоэффективных стратегий и мероприятий для профилактики НИЗ, которые успешно будут реализовываться даже при ограниченных ресурсах. Это возможно при условии выполнения 3 компонентов национальных программ: эпиднадзора, профилактики и предоставления медицинской помощи.
Новым Планом действий относительно реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с НИЗ на 2012-2016 гг. определены основные принципы работы в этом направлении. Они охватывают вопросы социальной справедливости, укрепления системы здравоохранения, учета интересов здоровья во всех стратегиях, расширения прав и возможностей граждан, а также сбалансированность популяционного и индивидуального подходов, внедрение интегрированных программ и принцип участия всего общества.
Украина в свою очередь разработала проект Национального плана действий относительно НИЗ (соответственно стратегии «Здоровье-2020: Европейская политика здоровья и благополучия»). Важная роль в нем отведена использованию технологий стратегического руководства в интересах здоровья, развитию государственно-частного партнерства, общим межсекторальным действиям, инвестированию в здоровье и борьбу с основными составляющими груза НИЗ.
ВЗ Это будет принципиально новая политика в области профилактики?
— Да. И она предусматривает разработку и реализацию новых стратегий и программ. Впрочем, это невозможно сделать без сотрудничества всех причастных структур, определения общих приоритетов, расширения участия заинтересованных сторон, ускоренного внедрения инновационных подходов.
В настоящее время в мире происходит процесс перехода от модели стратегического руководства, в центре которой государство, к модели сотрудничества, при которой стратегическое руководство является продуктом совместной деятельности широкого круга субъектов (министерств, законодателей, организаций и ведомств, комиссий, коммерческих предприятий, общественных объединений, фондов, СМИ и т. п.). Необходимо совершенствовать законодательство, чтобы оно способствовало созданию условий для здорового образа жизни, среди которых превалируют: чистая окружающая среда, безопасное и рациональное питание, надлежащие условия труда и быта, достаточные доходы и социальное обеспечение населения, возможность полноценного отдыха, развитие инфраструктуры здоровья, ее доступность, образование и информационно-просветительская деятельность, качественное медицинское обслуживание и прочее. Чрезвычайно важно обеспечить обмен информацией между теми, кто оценивает риски для здоровья, и теми, кто управляет этими рисками и передает информацию о них в качестве основы профилактических действий. Перспективным является взаимодействие между здравоохранением, социальным обеспечением, промышленным, сельскохозяйственным сектором, торговой, транспортной службами, сферой туризма и прочими отраслями. Ведь здравоохранение, которое более всего чувствует на себе груз НИЗ, может контролировать их причины лишь частично. Медицинское сообщество не может самостоятельно перестроить производственную и социальную среду, создать безопасное окружение — все это нуждается в общих межсекторных действиях.
ВЗ Однако сегодня на медицинский сектор возлагают больше всего надежд и обязанностей относительно профилактики.
— Бесспорно, должны быть усовершенствованы все виды профилактической деятельности на разных уровнях здравоохранения, однако в зоне особого внимания — первичное звено, где чрезвычайно актуальны формирование здорового образа жизни и внедрение профилактического консультирования пациентов на индивидуальном и групповом уровнях. То есть информирование и обучение населения поведенческим навыкам, способствующим снижению распространения факторов риска и осложнений НИЗ.
ВЗ Это что-то вроде санитарного просвещения, приказавшего долго жить?
— Нет, это разные вещи. Основное отличие в том, что профилактическое консультирование должно быть адресным. Поэтому именно врачи общей практики-семейной медицины, которые хорошо знают особенности образа жизни своих пациентов, их семейные и бытовые проблемы, могут справиться с этим заданием лучше всего. Для профилактического консультирования врач прежде всего должен оценить состояние здоровья пациента (по данным медицинского обследования), разработать индивидуальную программу профилактики или оздоровления, учитывая все показания и противопоказания, отследить динамику и результаты реализации профилактической программы и т. п. Также врач определяет индивидуальную степень выраженности тех или иных факторов риска у пациента. Впрочем, достичь цели профилактического консультирования можно лишь в случае сочетания нескольких заданий. Во-первых, пациент должен быть хорошо информированным об имеющихся у него факторах риска развития НИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендаций доктора. Во-вторых, пациент должен быть мотивирован к отказу от вредных привычек и соблюдению советов относительно здорового образа жизни. В-третьих, пациента необходимо научить, как все это реализовать на практике. Ведь его роль не ограничивается простым подчинением предписаниям врача — он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.
ВЗ Готовы ли наши семейные врачи стать гуру здорового образа жизни?
— Мягко говоря, не всегда. Социологический опрос специалистов первичного звена свидетельствует, что значительная часть респондентов (более 10%) вообще не считают своей обязанностью проведение профилактической работы, а диагностические обследования и медицинские вмешательства они назначают лишь пациентам из групп риска или при наличии жалоб. Недооценивают значимость способа подачи профинформации более 32% опрошенных, почти 7% из них не соотносят профилактические меры с особенностями пациента. Более того, сами врачи часто нуждаются в «ликбезе» относительно здорового образа жизни. У более чем 28% опрошенных выявлен такой фактор риска, как чрезмерная масса тела, у 13% — ожирение, у 9% повышено артериальное давление, у порядка 3% — повышенное содержание сахара в крови, у свыше 8% — повышенный уровень холестерина. Каждый 4-й респондент ведет малоподвижный образ жизни, каждый 5-й нерационально питается. В то же время медики, которые участвовали в опросе, отметили недостаток методических материалов относительно профилактики и формирования здорового образа жизни. Поэтому необходимо разработать соответствующие учебные программы для работников первички, а также внедрить концепцию непрерывного медицинского образования с акцентом на усовершенствование методологии управления факторами развития НИЗ, консультирования пациентов и т. п.
В Украине уже внедряется учебный курс по профилактике НИЗ в первичном звене здравоохранения, разрабатываются современные учебные программы по подготовке специалистов семейной медицины на преддипломном и последипломном уровнях (при участии сотрудников нашего университета и НМАПО им. П. Л. Шупика).
Результаты проведения ряда тренингов для семейных врачей в разных регионах страны свидетельствуют о повышении уровня знаний и умений по этим вопросам, а также изменении отношения медиков к профилактической работе.
Беседовала Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наукНа большинство НИЗ можно эффективно влиять с помощью профилактических мер, связанных с режимом питания, образом жизни и прочим. Один из примеров — программа СОПКАРД (Гданськ, Польша), направленная на своевременное выявление артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперхолестеринемии, первичную и вторичную профилактику ССЗ. Показательным является опыт профилактики болезней системы кровообращения у Финляндии (проект «Северная Карелия») — благодаря ряду организационных и пропагандистских мероприятий в течение 30 лет удалось уменьшить смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) на 82%, увеличить среднюю продолжительность жизни населения страны на 10 лет. Некоторые исследования доказали: эффективные мероприятия по борьбе с факторами риска могут снизить частоту ИБС до 86%.
Для успешной борьбы с НИЗ необходимо задействовать жесткие системы мониторинга, оценки, отчетности, выявления и корректировки проблем, связанных с использованием финансовых ресурсов. Ведь согласно данным Комиссии по макроэкономике и здоровью, по самым скромным оценкам, каждый спасенный DALY (DALYs — потерянные годы жизни, откорректированные с учетом вреда, нанесенного здоровью тех, кто продолжает жить с заболеванием) дает экономическую выгоду в размере годового дохода на душу населения (в 2015 году прогнозируемо на уровне 563 дол.). Прямая экономическая выгода спасенных 73,3 млн DALY от ССЗ может составлять 41,3 млрд дол., от онкологических заболеваний — 26,9 млрд дол. (47,7 млн DALY).
Изучение факторов риска, их мониторинг, оценка и определение экономической эффективности рекомендованы как один из лучших инструментов для планирования и принятия решений на макро- и микроуровнях.
Ольга Тимченко, заведующая лабораторией генетической эпидемиологии ГУ «Институт гигиены и медицинской экологии» НАМНУ, доктор медицинских наук, профессорК сожалению, он не содержит развернутых данных по инвентаризации состояния здоровья населения. А те скупые цифры, которые представлены, недостаточны для обоснования избранных приоритетов. Например, почему сахарный диабет попал в этот перечень, а болезни щитовидной железы, имеющие колоссальное влияние на здоровье и воспроизведение населения, — нет? Почему при таком затяжном демографическом кризисе в Украине не вынесена на первый план забота о репродуктивном здоровье? Почему из поля зрения выпала борьба с травматизмом, ведь по количеству недожитых лет и экономическим убыткам этот класс болезней наносит государству такой же вред, как и ССЗ. Некоторые говорят, мол, в Европе подобного «приоритета» не поймут. Да, у них другие проблемы, но ВООЗ никогда не навязывает своих наставлений, лишь рекомендует, и наше задание — доказать свою позицию и добиться того, чтобы План был не калькой, а действительно Национальным планом действий. По определению приоритетов должны были быть разработаны краткосрочные, средне- и долгосрочные мероприятия, также нужно проанализировать наличие кадровых, финансовых и технологических ресурсов, необходимых для их реализации. Почему это не представлено в Плане?
К сожалению, в документе недостаточно прописано и межсекторное взаимодействие, не предусмотрены мероприятия относительно государственного и частного бизнеса, которые сегодня безжалостно разрушают окружающую среду. Авторы Плана уделили недостаточно внимания отбору индикаторов оценки эффективности намеченных мероприятий. Почти все пункты прописаны нечетко, и это создает возможность их произвольной трактовки. «Обеспечить», «проработать», «усовершенствовать», «улучшить». До какой планки обеспечить и улучшить — до уровня некоторых африканских республик или стран ЕС?
Одно из главных направлений профилактики НИЗ — влияние на факторы риска их возникновения. Однако в Плане упоминаются только некоторые из них — те, из-за которых в настоящее время волнуется европейское сообщество. Бесспорно, они важны и для нашего общества. Но известно ли авторам Плана, что к факторам, наносящим чуть ли не наибольший вред здоровью населения Украины, относятся стресс и бедность? По-видимому, известно. Почему же тогда в документе не представлено ни одного мероприятия, наподобие внедрения методик, которые снижают уровень стресса, или расширения пределов психологической помощи населению и прочего? Замечу: в настоящее время 95-96% всех болезней считаются мультифакторными, то есть в случае наследственной склонности к болезни тот или иной фактор риска ее провоцирует. Поэтому для обеспечения здоровья населения нужно устранить «провоцирующие» факторы или, по крайней мере, смягчить их влияние. Кстати, наш Институт подавал предложения относительно включения в План некоторых мероприятий по снижению экологических рисков — ни одно из них не учтено!
Большие сомнения вызывает и целесообразность ввода электронного паспорта здоровья в Украине, поскольку государство вряд ли сможет обеспечить его конфиденциальность, а без этого документ превратится в средство дискриминации человека.
Отдельно о законодательстве. Следует прописать, какие именно законы нас не устраивают сегодня, а подзаконные акты утверждать вместе с принятием основных законов, тогда все будет работать и согласовываться между собой. В полной мере не прописана роль государства в формировании здоровья населения, а это имеет важнейшее значение. Нельзя перекладывать заботу о здоровье исключительно на граждан. Во-первых, надо иметь соответствующий уровень материального обеспечения, чтобы должным образом заботиться о своем здоровье. Во-вторых, какой бы здоровый образ жизни человек ни вел, это не застрахует его, например, от приступа бронхиальной астмы из-за дополнительных выбросов в воздух вредных веществ с мусоросжигательного завода и тому подобного. Именно государство во всех формах своей деятельности должно внедрять соответствующую политику по сохранению и укреплению здоровья населения.
Определенная закрытость процесса разработки Плана, его обсуждения, неучтенность справедливых предложений и привели к тому, что документ оказался несовершенным и, по моему мнению, нуждается в существенной доработке.
Лариса Матюха, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Общая практика-семейная медицина», доктор медицинских наук, профессорНе удивительно, что без учета этих аргументов медицина оказалась в состоянии кризиса. Очевидно, ее следствием станет изменение парадигмы здравоохранения, которое будет уделять больше внимания его сохранению. Ведущую роль в профилактической работе играет первичное звено, и врачи первички должны фокусировать внимание на личности пациентов, их окружении, условиях и образе жизни и прочих вопросах. Кроме участия в лечебно-диагностическом процессе, важной функцией семейного врача выступает мобилизация пациента на сохранение здоровья, корректировка имеющихся факторов риска. Для этого врачу нужны, кроме современных медицинских знаний и умений, еще и коммуникативные навыки и более глубокое понимание того, чем является болезнь для пациента.
Существует 3 стратегии профилактики: популяционная, первичная и вторичная. В популяционной стратегии первая скрипка — в руках государства (для развития системы общественного здоровья, роста уровня медицинской информированности населения, формирования у людей ответственности за собственное здоровье, мотивирования граждан к здоровому образу жизни). Первичная же стратегия (стратегия высокого риска) предусматривает ведущую роль врача первичной медицинской помощи (ПМП). Именно он ответственен за выявление пациентов с высоким риском НИЗ, проведение лечебно-профилактических мероприятий, непрерывную помощь в течение жизни больного, его учебу и прочее. На этом этапе актуализируется персонификация ведения пациента, который попадает в поле зрения семейного врача будучи еще здоровым. Хочу сразу возразить тем, кто утверждает, что первичное звено не имеет потенциала для предоставления профилактических услуг. Сегодня амбулаториями ОПСМ охвачено почти 77% населения Украины, приблизительно 70% семейных врачей предоставляют ПМП в течение жизни пациента от самого рождения (это средний показатель, а, например, в Киеве таких менее 7%). Считаю, что этот потенциал нужно укреплять и развивать, в частности, совершенствовать структуру ПМП согласно ее функциям, создать систему непрерывного профессионального развития врачей и медсестер, организационно разделить доврачебный и врачебный приемы, при этом признать важную роль медсестры ОПСМ и научить ее в соответствии с компетенциями. Также необходимо создать систему оценки качества структуры, функции и результата деятельности ПМП, введя необходимые индикаторы. В то же время должны разработать мотивационные индикаторы для руководителей местных органов управления, центров ПМП (в том числе и относительно профилактической работы), ввести механизмы стимулирования медперсонала первички.
Чрезвычайно важно, чтобы о жизни и здоровье людей заботились управленцы всех уровней, чтобы инициировали принятие решений, которые превратят профилактику в прерогативу практического здравоохранения и утвердят основы здорового образа жизни в обществе. Но сердцем профилактики останутся взаимоотношения врача и пациента, которые устанавливаются во время индивидуальной консультации. Постепенно отойдет в прошлое патерналистская модель таких отношений, когда врач — всесильный и всезнающий отец, наставник, а пациент — беспомощный и глупый ребенок. Они должны стать партнерами.
