Злокачественные новообразования — одна из ведущих причин заболеваемости и смертности населения всего мира. Однако в Украине этот диагноз воспринимают как трагедию не только из-за его распространенности, но и из-за отсутствия согласованной системы ранней профилактики и недоступности современного лечения.
Грустная статистика
Светлана Дудник, заведующая отделом социально-гигиенических исследований формирования здоровья населения и медицинской статистики ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наукСитуация, сложившаяся в Украине в последние 2 года, делает невозможным получение полной информации об уровне заболеваемости в масштабах всей страны: практически отсутствуют данные о количестве заболевших раком в Луганской, частично — в Донецкой областях, вероятны погрешности, учитывая высокий уровень миграции населения, к тому же люди на фоне многочисленных проблем не спешат обращаться к врачам. Впрочем, картина становится понятной, стоит лишь сравнить соответствующие показатели 2010-2013 гг. На протяжении этого периода заболеваемость раком в Украине стабильно росла — с 341 случая на 100 тыс. населения в 2010 г. до практически 385 на 100 тыс. в 2013 г. (в 1991-м она составляла немногим более 303). Замечу, что уровень заболеваемости в городах на 6,5% выше, чем в сельской местности (по данным 2014 г.) — и это устойчивая тенденция. У мужчин чаще всего регистрируют злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легких, прямой и ободочной кишок, желудка, предстательной железы, немеланомные злокачественные новообразования кожи. У женщин лидируют рак молочной железы, тела и шейки матки, прямой и ободочной кишок, яичников, немеланомные злокачественные новообразования кожи. К сожалению, значительная часть больных раком в Украине — люди работоспособного возраста: 40% из них мужчины и почти 27% — женщины. Лидер по заболеваемости раком Кировоградская область (448 на 100 тыс. населения), за ней — Сумская, Черкасская, Николаевская области и г. Киев. Самые низкие показатели наблюдают в Закарпатской, Черновицкой и Ровенской областях.
Контингент больных раком в Украине в настоящее время составляет свыше 1 млн чел. Злокачественные новообразования у мужского населения нашей страны на 9% формируют общую нагрузку нездоровья, выраженную в показателе потери лет здоровой жизни в результате неработоспособности или смерти (DALY), женского — более чем на 10%. К тому же распространенность злокачественных новообразований среди украинского населения неуклонно растет.
Несмотря на достижения современной медицины, рак остается второй основной причиной смерти в странах Европейского региона ВООЗ. В 2012 г. в мире свыше 8 млн человек умерли в результате злокачественных новообразований. В течение последних 20 лет уровни смертности от онкологических заболеваний в Европейском регионе снижаются, однако показатель преждевременной смертности остается высоким и составляет 75 случаев на 100 тыс. чел. в целом и 70 — в странах ЕС. В 28 из 53 стран Европейского региона на первое место среди причин преждевременной смерти вышли именно онкологические заболевания, оставив позади болезни системы кровообращения.
В структуре смертности населения Украины рак также занимает второе место (его доля — 13%). В 2014 г. от этой болезни умерли (по предварительным данным) 69 тыс. чел., в 2013-м — более 91 тыс. чел. В структуре смертности от рака мужского населения страны первые пять ранговых мест в 2013 г. у злокачественных новообразований легких, желудка, предстательной железы, колоректального рака (всего 55%); у женщин — молочной железы, желудка, колоректального рака и рака яичников (свыше 50%).
Печально, что в Украине достаточно высокий показатель летальности до одного года среди впервые зарегистрированных больных раком — свыше 23% среди взрослых и свыше 4% у детей.
Этого могло бы и не быть
По данным ВООЗ, более трети случаев смерти от рака вызвана пятью основными факторами риска, связанными с поведением и питанием населения: высоким индексом массы тела, недостаточным потреблением фруктов и овощей, низкой физической активностью, табакокурением и злоупотреблением алкоголем.
В Украине наблюдают значительное влияние перечисленных факторов. В рейтинге стран Европейского региона ВООЗ наше государство занимает 4-е место по величине стандартизированных показателей смертности населения работоспособного возраста в результате злокачественных новообразований, распространенности табакокурения среди мужчин, 5-е место — по потреблению алкоголя на душу населения. В то же время по показателям здорового образа жизни мы в этом списке лишь на 31-м месте. Но если о вреде табакокурения или алкоголя в Украине говорят уже давно (и есть конкретные шаги в борьбе с этими явлениями), то на такой фактор, как инфекционные болезни, до недавнего времени не обращали достаточного внимания. А инфекционные агенты вызывают почти 22% случаев смерти от рака в странах, которые развиваются, и до 6% в развитых государствах мира. Основными факторами риска возникновения злокачественных новообразований в странах с низким и средним уровнями экономического развития являются хронические инфекции, предопределенные вирусами гепатита В (HBV), гепатита С (HСV) и некоторыми типами вируса папилломы человека (HРV). В государствах с низким уровнем дохода одна из главных причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин — рак шейки матки, вызванный HРV. При том что эта патология излечима при раннем выявлении и надлежащем лечении. Около 20% случаев смерти от рака можно избежать путем иммунизации против вируса гепатита В и вируса папилломы.
Нельзя не учитывать и такой важный фактор, как загрязнение воздуха, воды и почвы канцерогенными химическими веществами — он приводит к возникновению онкологических заболеваний в 1-4% случаев. Канцерогенные вещества влияют и через продукты, загрязненные афлатоксинами или диоксинами. Загрязнение воздуха помещений вследствие сжигания в печах угля удваивает риск развития рака легких, особенно среди некурящих женщин (1,5% всех случаев смерти от рака данной локализации). Поэтому пользоваться углем для отопления частных домов вредно. Впрочем, опасность караулит не только дома, но и на работе — более 40 веществ и смесей, которые используются в производстве, являются «профессиональными» канцерогенами. Доказано, что они имеют причинную связь с раком легких, мочевого пузыря, гортани и кожи, а также с лейкемией и раком носоглотки. Приблизительно 20-30% мужчин и 5-20% женщин работоспособного возраста могут испытывать влияние легочных канцерогенов на рабочем месте, что выливается в порядка 10% всех злокачественных заболеваний легких в мире. Около 2% случаев лейкемии также имеют «профессиональное» происхождение.
Канцерогенное влияние на человека оказывает ионизирующее излучение. Оно может привести к развитию лейкемии, образованию некоторых плотных опухолей, нанося особый вред молодому организму. По оценкам экспертов, проживание в условиях влияния радона, который содержится в почве и строительных материалах, обусловливает от 3% до 14% рака легких — это вторая по значимости (после табачного дыма) причина развития болезни. Но если показатели содержимого радона в домах можно снизить путем улучшения вентиляции и герметичности пола и стен, то в медучреждениях назначать радиологические медицинские процедуры надо только в крайнем случае — если их целесообразность превышает потенциальные риски. Особенно это касается детей.
Стратегия профилактики
Нагрузку рака можно уменьшить и контролировать путем профилактики и раннего выявления болезни, а также правильного ведения онкологических больных. Ведь общеизвестно, что профилактика рака по расходам в 2,7 раза меньше, чем его лечение.
На основании накопленного опыта и научно-обоснованных данных ВООЗ определила ряд высокоэффективных стратегий и мероприятий профилактики, которые можно успешно реализовать даже в условиях ограниченных ресурсов. Остановить наступление эпидемии возможно при условии выполнения трех компонентов национальных программ: эпиднадзора, профилактики и предоставления медицинской помощи. Эти действия подразумевают комплексный подход, участие многочисленных сторон, мониторинг, капиталовложения и укрепление систем здравоохранения.
Большое значение имеет такая организация эпиднаблюдения, при которой осуществляется мониторинг по видам влияния (факторам риска и детерминантам), результатам (заболеваемости и смертности) и соответствующим мероприятиям системы здравоохранения (практическим мероприятиям и потенциалу). По каждому из основных компонентов стратегической основы необходимо определить общий комплект базовых показателей. Стойкие системы эпиднаблюдения за неинфекционными заболеваниями должны быть интегрированы в национальные системы медико-санитарной информации и располагать адекватными ресурсами.
Одним из самых действенных мероприятий по борьбе с онкозаболеваемостью является раннее ее выявление (ранние диагностика и скрининг) и своевременное лечение.
К сожалению, в Украине (по итогам 2014 г.) лишь треть случаев рака обнаруживается во время профилактических осмотров населения. К тому же в разных регионах этот показатель значительно отличается, например, в Ивано-Франковской области он составляет 16%, в Киеве — около 57%. Это касается и так называемых визуальных форм рака (ротовой полости — 27%, горла — 12%, прямой кишки — 21%, гортани — 17%, молочной железы — 55%, шейки матки — 54%, тела матки — 42%, яичников — 22%, предстательной железы — 25%). Даже у детей, с грудного возраста до 17 лет, во время профосмотров определяют лишь 12% злокачественных новообразований!
Если рассматривать структуру впервые установленных диагнозов рака в зависимости от стадии, на которой было выявлено заболевание, то по данным 2014 г. она выглядит так: всего по Украине на І-ІІ стадиях выявлено 53% случаев, на ІІІ — свыше 17%, на ІV — свыше 15%, стадия не установлена в связи с нарушением правил указанных классификаций — 14% (чаще всего такие случаи были в г. Киеве — 15%). Самое большое количество больных с запущенной формой рака — 19-25% — зарегистрировано в Житомирской, Полтавской, Херсонской, Черкасской, Черновицкой и Черниговской областях. Среди детей 0-17 лет на І-ІІ стадиях выявлено почти 11% случаев рака, ІІІ — свыше 3%, ІV — порядка 2%, стадия не установлена в более чем 84% случаев.
Таким образом, необходимо позаботиться о немедленных мероприятиях, способствующих ранней диагностике рака. Следовательно, большое внимание надо уделить повышению осведомленности врачей, медсестер, поставщиков медицинских услуг о возможных признаках рака, а также осведомленности населения по вопросам ранних признаков и симптомов онкологических заболеваний, таких как рак шейки матки, молочной железы, толстой кишки и полости рта. Программы по ранней диагностике приобретают особое значение в условиях ограниченных ресурсов и отсутствия скрининга. Ведь чтобы достичь эффективности скрининговых программ (систематического проведения тестов в бессимптомных популяциях с целью выявления самых распространенных видов рака), нужно достаточное количество сотрудников для проведения тестов, соответствующие средства и оборудование для дальнейшего диагностирования, лечения и наблюдения.
Равнение на лучших
Если сравнить Украину с некоторыми соседями постсоветского пространства и с развитыми странами Европейского региона — Грузией, Латвией, Литвой, Польшей, Францией, Норвегией, Данией, Испанией, Чехией, Хорватией — в их отношении к первичной профилактике рака (данные исследований ВООЗ за 2014 г.), можно выявить как позитивные моменты, так и существенные недостатки в политике нашего государства. В частности в Украине отсутствуют оперативная политика, стратегия или план действий относительно уменьшения нагрузки табакокурения, хотя такая же ситуация сложилась и во Франции, Дании и Грузии. Всем отмеченным странам стоит взять пример с Испании, где курение запрещено во всех общественных местах. К сожалению, в Украине и Грузии ни одна из служб, которые занимаются лечением табачной зависимости, не финансируется государством. Налогообложение изделий из табака в Украине, как и в Грузии, Хорватии и Норвегии, составляет 51-75% от их розничной цены, в других странах — более 75%.
У нас также нет оперативной политики и стратегии борьбы с ожирением (как и в Грузии, Норвегии и Латвии), с недостаточной физической активностью населения (как и в Грузии и Хорватии), с чрезмерным употреблением алкоголя (как и в Грузии, Франции и Дании). В остальных упомянутых странах такие стратегии есть. К сожалению, в Украине не более 50-55% новорожденных охвачены прививками против вируса гепатита В, в других странах этот показатель выше 90%. Неутешительные выводы и относительно скрининга и раннего выявления рака. В частности, из отмеченных стран только в Украине и Грузии цитологический мазок (ПАП-тест) и визуальный осмотр с уксусом (VIA), которые применяются при скрининге рака шейки матки, а также маммографическое исследование для ранней диагностики рака молочной железы не являются общедоступными на уровне государственной первичной медико-санитарной помощи. Так же, как и тест на скрытую кровь, скрининг на колоректальный рак путем ректального осмотра или колоноскопии. Не всем гражданам этих двух стран доступны лучевая и химиотерапия на уровне государственной первичной медико-санитарной помощи — из-за недофинансирования или его полного отсутствия. То же самое касается и паллиативной помощи больным раком по месту жительства.
Жизнь или смерть?
В Украине только более 68% первичных больных со злокачественными опухолями, выявленными в 2014 г., получили специальное противоопухолевое лечение на протяжении года (при этом статистика в разных регионах существенно отличается). 30-75% пациентов (в зависимости от локализации рака) такая терапия не проведена, что, безусловно, повлияло на уровень их смертности и выживаемости.
Для ориентировочной оценки состояния организации онкологической помощи используется (как вспомогательный критерий) соотношение уровней смертности и заболеваемости. В Украине в 2014 г. этот показатель составлял 51%, то есть на каждых 100 зарегистрированных случаев заболевания раком было зафиксировано более 50 умерших от этой патологии.
Анализируя ситуацию, сложившуюся в Украине с онкологическими заболеваниями, поневоле задумываешься: почему страна оказалась в такой ловушке? Причин, и объективных, и субъективных, более чем достаточно. В частности отсутствует эффективный мониторинг технологических процессов, приводящих к загрязнению окружающей среды канцерогенными веществами, что не дает возможности разработать систему эффективных регионально дифференцированных мероприятий первичной профилактики рака. Данные об онкологических заболеваниях в регионах разрознены; организация профилактической работы на низком уровне, население плохо осведомлено о рисках развития онкопатологии, необходимости самообследования и профосмотров. Специализированные учреждения здравоохранения недостаточно оснащены лечебно-диагностическим оборудованием, в том числе и для оперативных вмешательств, проведения лучевой терапии и оказания интенсивной помощи. Что уж говорить об ограниченных возможностях для санаторно-курортного лечения онкологических больных и отсутствии действенной системы их медико-социальной реабилитации, психологической, социальной и правовой поддержки. Это не те проблемы, которые можно отложить на завтра или на послезавтра. Это вопрос жизни и смерти миллионов украинцев — больных и членов их семей. Сегодня в Украине действует Общегосударственная программа борьбы с онкологическими заболеваниями на 2007-2016 гг., которая предусматривает решение многих из озвученных проблем. Однако в связи с нынешней политико-экономической ситуацией в государстве возник определенный дефицит средств для ее реализации.
