Украина и Латвия были сестрами в многодетной советской семье, поэтому последствия детских болезней в их системах здравоохранения тоже одинаковые. Латвия уже нашла лекарства от них и даже создала вакцины против определенных социально-медицинских инфекций, что дает возможность держать их под контролем. Одна из них — нехватка врачей первичного звена, в частности в сельской местности. В Украине ее решили лечить принудительным распределением выпускников вузов, что добавило напряжения в и без того взрывоопасную ситуацию в отрасли. Возможно, опыт европеизированной Латвии подскажет нам мирный путь выхода из кризиса.
ВЗ Во время первого нашего с Вами интервью Вы рассказывали, что в Латвии запрещено принудительное распределение выпускников медицинских вузов. Как же разрешается проблема дефицита врачей в сельской местности?
Марис Ревалдс, Председатель Латвийской ассоциации работодателей в отрасли здравоохранения, директор клиники Veselibas centrs 4Есть консультативные центры, предоставляющие исчерпывающую информацию о компенсациях, на которые может рассчитывать специалист, если он принял решение работать в сельской местности. Конечно, движение этих средств контролируют, ведь иногда их тратили не по назначению. Но, если все в рамках закона и договоренностей — проблем с получением средств обычно не возникает. Контроль продолжается в течение пяти лет, и только по окончании этого срока Европа считает проект удачным и закрывает его. В нашей стране сегодня очень мало врачебных практик, которые не воспользовались этими предложениями.
Кроме того, государство каждому семейному врачу выделяет средства на оплату работы двух помощников, хотя до недавнего времени он имел право лишь на одного. Есть и другие поощрения. Например, я возобновил премию, которая вручается лучшему молодому сельскому врачу. Раньше это была государственная премия, и в свое время я сам стал ее лауреатом. Теперь выступаю в качестве спонсора: объезжаю глубинку и ищу одаренных, работящих врачей в возрасте до 40 лет. А найти таких, скажу я вам, не так просто: средний возраст семейного врача в Латвии — 50 лет! Это также проблема, ведь молодежь всевозможными способами избегает села. Победителям, как правило, вручают деньги и ценные подарки. Хотя сумма не слишком большая: несколько тысяч Евро — все равно приятно, да еще и престижно. В этом году я нашел трех претендентов — жюри было трудно выбрать лучшего. В конечном итоге преимущество отдали специалисту, который вернулся в Латвию после многолетней практики на Мальте. Для нашей страны это нонсенс: практически все врачи-эмигранты остаются на ПМЖ в странах, куда они выехали. А наш победитель мало того что вернулся, еще и приобрел хутор и начал лечить сельских жителей. А другим двум призерам мы подарили оборудование для их кабинетов. Я считаю, что такие врачи очень ценны для страны и их нужно всячески поддерживать.
Первичному звену в нашей стране вообще уделяется большое внимание, поскольку это основа функционирования медицинской отрасли. Именно от налаженной работы «семейников» зависят все другие звенья и, если на этом этапе возникают проблемы, то процесс лечения стремительно дорожает. Но, к сожалению, даже введенные бонусы не способны преодолеть нежелания врачей работать в сельской местности. Есть такие регионы, где катастрофически не хватает медицинского персонала.
ВЗ Что происходит с практикой, если врач принимает решение прекратить работать на селе?
— Раньше этот вопрос «зависал»: национальная медицинская служба вместе с муниципалитетом объявляла конкурс и искала врача на вакантное место. Сейчас же принимается решение о предоставлении врачу права продать свою практику. С одной стороны, это справедливо, ведь он сам ее наладил, а с другой — местное руководство теряет рычаги влияния и должно играть по правилам нового хозяина этой практики. В Западной Европе и Великобритании это привычное дело — продаются место, кабинеты, оборудование и, конечно, количество людей, которые обслуживаются на участке. Там всегда так было, и никто не жалуется.
ВЗ А как реагируют пациенты в таком случае? Они могут отказаться от нового врача?
— Пациенты закреплены за конкретным врачом, но имеют право менять специалиста дважды в год. В городе это сделать легко, а вот в сельской местности проблематично.
ВЗ Профилактическая медицина в Латвии — зона ответственности семейного врача?
— Да, семейный врач играет важнейшую роль именно в профилактике заболеваний. Кстати, это также финансово стимулируется. Например, есть система штрафов, которая применяется, если врач пропустил онкологическое заболевание. И наоборот, выявил онкологию на ранней стадии — получи премию. Отдельно семейных врачей премируют за количество профилактических мер.
ВЗ Но, по-видимому, функционируют и государственные профилактические программы?
— Конечно! Самая худшая ситуация в Латвии с онкологическими болезнями: рак молочной железы является второй по частоте причиной смертности у женщин, а рак предстательной железы — третьей у мужчин. Поэтому разработана и действует государственная программа, благодаря которой скрининг патологии молочной железы начиная с 50-летнего возраста является бесплатным: раз в два года каждая женщина получает приглашение на прохождение обследования. В случае проблем с доступностью этих услуг частные заведения разворачивают палатки или с помощью специальных мобильных маммографов обследуют женщин в селах. Мужчинам же скрининг доступен в виде PSA-теста. Также обе категории населения обследуют на наличие скрытых кровотечений из кишечника. Но залогом раннего выявления онкологических болезней, как, собственно, и сердечно-сосудистых, является образовательная работа среди населения. Невзирая на то, что эти проблемы широко освещаются в наших СМИ, люди не всегда охотно идут в поликлиники, если их ничего не тревожит. Порой не обращаются к врачу даже тогда, когда видят реальные признаки болезни, — сдерживает страх услышать плохие новости.
Отдельно наше Министерство здравоохранения устраивает профилактические дни сердца и проводит бесплатные приемы, на которых измеряют давление и определяют уровень холестерина, выполняют УЗИ и т. п. В многолюдных местах (на вокзалах, в торговых центрах, парке) разворачивают палатки, где можно сделать то же, а также получить консультацию врача с учетом результатов. И это работает: сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность от нее в последние годы снизились. Но этого все равно недостаточно.
ВЗ В свое время в вашей стране было принято решение назначить врача распорядителем части средств. Был ли этот опыт успешным?
— Да, мы дважды пробовали сделать врача «держателем фонда», но этот опыт оказался для Латвии грустным. Система функционировала так: семейный врач, который был распорядителем, мог оставить себе 25% от сэкономленной суммы. Неприятности начались, когда врачи, вместо того чтобы «открыть» двери пациентам, их «прикрыли»: стали экономить на необходимых исследованиях, и от этого, конечно, страдали больные. Руководство медицинской отраслью это увидело, и «кормушку» ликвидировали. Но впоследствии к этой идее вернулись. Шесть лет тому назад Министр здравоохранения решил снова ввести реформу, но успел сделать это только в одном сегменте — в лабораторной диагностике. Теперь система стала доброжелательной к пациенту: врач назначал обследование, а больной сам выбирал лабораторию, где бы он хотел сделать эти анализы, то есть деньги следовали за пациентом. Открылось много лабораторных учреждений, где проводилась диагностика высокого качества, а также появились мобильные лаборатории, доступные по всей стране. Однако оказалось, что у врачей… отказали тормоза. Они назначали многочисленные анализы, не всегда нужные, а государство должно потом все оплачивать. Повлиять на врачей было почти невозможно, ведь хороший специалист всегда может доказать целесообразность именно такого количества анализов. Более того, хитрили и пациенты: совсем нетрудно на диагностическом бланке дописать еще несколько галочек. Как следствие — Министерство решило пересмотреть рациональность этой «щедрой акции» и, к сожалению, есть большая вероятность, что ее отменят. Мне лично жаль, ведь стоило бы поработать над контролем, а не запрещать. Но чиновники всегда идут кратчайшим путем. Такой принцип «содержания денежного фонда» работает во многих странах и при условии, что все его субъекты сознательные, приносит только пользу. Но мы, возможно, еще не «доросли».
ВЗ На каких принципах строится государственно-частное партнерство в медицинской сфере Латвии?
— В нашей стране была сделана попытка принять специальный закон, который бы регулировал эти отношения, но она провалилась. По факту имеем удачный пример государственно-частного партнерства в телемедицине. В Латвии не хватает персонала в отрасли функциональной или визуальной диагностики, а благодаря телемедицине врач, сидя в Риге, может считывать данные по всей стране. Региональным медицинским учреждениям просто невыгодно содержать радиолога и ждать, когда кого-то привезут на МРТ, потому удаленная диагностика очень популярна и уместна. Другой вид сотрудничества — «имплантация» частного оборудования в государственные и университетские больницы. Это есть везде, и мы в этом вряд ли уникальны. Основное преимущество такого симбиоза — цены на диагностические процедуры для пациентов этого медицинского заведения ниже, чем в других.
ВЗ А как вы препятствуете миграции врачей из государственного в частный сектор?
— В действительности никто их не держит — двери открыты. Более того, «золотой стандарт» для латвийского врача — три рабочих места (как правило, одно — государственное, два — частных). Средняя заработная плата, скажем, хирурга в университетском госпитале — 700 Евро (брутто!). Это очень мало, и руководство отраслью закрывает глаза на то, что врачи активно подрабатывают в частных клиниках. Рекорд для Латвии — 17 рабочих мест у одного врача! В целом государственный сектор держится на пенсионерах и женщинах, для которых медицинская практика — такое хобби. Как правило, материальное положение их семей позволяет им не разрываться между несколькими медицинскими учреждениями. Это лучшие врачи государственного сектора. А среди тех, кто «миксует», есть и уникальные случаи. Например, микрохирурги — очень уважаемая и редкая для Латвии специализация. Так вот: они сами устанавливают прайсы на свои услуги, и в последнее время это заоблачные суммы. Государство начало с ними активную борьбу, ведь такое лечение стало недоступным для большинства латышей.
ВЗ Медицинская сфера вашей страны в последние годы пережила ряд реформ. Можете ли Вы привести пример наиболее удачной и наоборот?
— Наиболее удачная реформа, по моему мнению, состоялась во время кризиса, когда пришлось взглянуть на медицину под другим углом. Тогда большое количество маленьких стационаров трансформировали в лабораторные учреждения, дневные стационары, центры обслуживания на дому и заведения социального обеспечения. Это дало возможность отрегулировать потоки пациентов и перенаправить их в больницы нужного уровня сложности. Вместе с тем мы освободили себя от огромного количества «больных», которые привыкли использовать больницы как санатории. В больнице не лежат — там лечатся! Всех пациентов с легкими формами заболевания перевели на дневные стационары или наблюдали их дома — больничные койки с тех пор такие больные не занимают.
Самой неудачной медицинской реформой, мне кажется, можно смело назвать немецкую систему «оплаты по пунктам». Это было так: каждую болезнь унифицировали и создавали перечень возможных манипуляций, которые выполняют при лечении этой патологии. Напротив каждого пункта стояла цифра — виртуальная стоимость процедуры. Пациент приходил к врачу, тот вынимал нужную бумажку и отмечал все, что сделал (консультация, диагностические манипуляции, разнообразные вмешательства). На выходе из больницы больной обращался в больничную кассу, которая все учитывала и выставляла счет. Но врачи начали ставить галочки не только там, где надо. Страховки не хватало, и государство должно было, опять же, перекрывать излишек. После того как цены пересмотрели и снизили, врачи начали отмечать… еще больше пунктов. Это привело систему в тупик, и от нее отказались. Реформа стала провальной, по моему мнению, из-за нашей пока неготовности нести ответственность за свое здоровье и поступки и жить честно. Люди пытаются любым способом использовать медицинскую страховку по полной — при таких условиях страхование обречено.
ВЗ На опыт какой страны ориентируется Латвия?
— Идеальной системы не существует, особенно для страны с финансовыми трудностями. Надеяться на волшебную палочку не стоит, потому мы, конечно, изучаем опыт других стран, но стараемся проторить собственный путь. Теперь самым успешным считается опыт Нидерландов, однако и там есть определенные нюансы. Показателем того, как работает система, является уровень доплаты населением за медицинское обслуживание, ведь в чистом виде бесплатной медицины нет нигде. Так вот: чем меньше доплаты, тем более доброжелательна система к пациенту. В случае Латвии пока доплаты существенны, хотя и они частично компенсируются.
ВЗ Уже почти год медицинской отраслью Латвии руководит человек «из бизнеса» — министр, на которого возлагались большие надежды. Оправдал ли он их?
— Наш новый министр достаточно умный и хозяйственный, но он принял ряд, по-моему, сомнительных решений. Он хорошо осведомлен в фармацевтическом бизнесе — теперь активно перестраивает ту часть медицины, которая связана с лекарствами. Например, он легализовал параллельный импорт. То есть пациенты и лечебные заведения могут теперь пользоваться услугами коммерческих структур, закупающих лекарства не у производителей, а у оптовиков из других стран. Это важно для Латвии, ведь она достаточно маленькая, и рынок, конечно, тоже мал. Теперь, закупая лекарства у оптовиков, например Германии, мы можем регулировать цены, и это дает возможность не переплачивать. Также заслуга Гунтиса Белевича — укрепление системы компенсации средств за лекарства. Особенно это важно для пациентов с хроническими заболеваниями. Относительно медицинских услуг, министр принялся ликвидировать систему «содержания фондов», а мы, как я уже рассказывал, не считаем это решение рациональным. Конечно, он мог пойти другим путем и вложить средства в создание четких протоколов — так работает медицина во многих странах. Но медицина развивается, и технологии постоянно изменяются, потому этот процесс требовал бы постоянного совершенствования.
ВЗ Вы часто бываете в Украине. Какова, с Вашей точки зрения, основная проблема украинской системы здравоохранения?
— Знаете, я неоднократно пытался понять принцип действия вашей медицинской системы. Однако создается впечатление, что главная проблема украинской системы здравоохранения в том, что системы… нет. Я вижу лишь хаос. Кто-то должен взять на себя смелость пойти путем болезненных превращений — настоящие реформы никогда не бывают популярными. Начать стоило бы со структурных реформ и разобраться в том, насколько мощную медицинскую систему может позволить себе государство. Спектр преобразований в Украине действительно должен быть широким, но это часть пути, которую в своем развитии вряд ли удалось обойти любой стране.
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
