Медичні працівники готуються до акцій протесту

Нещодавно відбулося чергове засідання Центрального комітету Профспілки працівників охорони здоров’я України, на якому бурхливо обговорювали проблеми реформування галузі. Спілчани не бачать іншого способу вплинути на цей процес, окрім як вийти на Всеукраїнську акцію протесту вже найближчим часом. Накипіло?

Хто замовляє музику?

Вікторія КОВАЛЬ, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

На жаль, ситуація в галузі охорони здоров’я ніколи ще не була такою складною та заплутаною, як нині. Нас переконують, що видатки зведеного бюджету України на охорону здоров’я останнім часом невпинно зростають, і це так, якщо рахувати в гривневому еквіваленті. Насправді ж у зв’язку з обвалом курсу національної валюти та зростанням цін реальні обсяги фінансування галузі суттєво зменшилися. Наприклад, якщо порівнювати 2012 і 2017 роки, то у 2,2 разу. Тривале й значне недофінансування (у середньому галузь забезпечена на 40-60% від реальних потреб) може призвести до остаточного знищення бюджетної системи охорони здоров’я, яка є важливою складовою національної безпеки. Кожна «нова реформа» супроводжується подальшою оптимізацією мережі медичних закладів, скороченням персоналу, збільшенням навантаження на медичних працівників, розширенням їх функціональних обов’язків (без відповідних доплат), скасуванням соціальних пільг і гарантій. Здавалося б, оптимізувати і скорочувати вже нічого. Однак Уряд і МОЗ як «захисник» інтересів медичної галузі вважають інакше. Про це свідчить підписання Меморандуму з МВФ у березні нинішнього року, згідно з яким влада країни взяла на себе певні зобов’язання, у тому числі й стосовно чергової реформи системи охорони здоров’я. До кінця 2019 року заплановано на 14% скоротити кількість працюючих у бюджетній сфері (за винятком військових). Безперечно, це торкнеться й медичної галузі. Зрештою, у тексті Меморандуму нарівні з переліком заходів «глибоких і всебічних реформ у галузі охорони здоров’я» вказано, що вони допоможуть «суттєво скоротити надлишковий потенціал у лікарняному сегменті». Хтось вірить у те, що «це має сприяти покращенню показників здоров’я населення та якості послуг»? Тож усі дискусії щодо того, яку модель охорони здоров’я ми будуємо, не варті зусиль, котрі ми на них витрачаємо, оскільки зрозуміло: нинішня реформа нав’язується нам зовні, її елементи розробляються не вітчизняними експертами, а міжнародними фінансовими інституціями. Хіба що втілюється вона «рідними» грантоїдами, яких непокоять лише власні статки і аж ніяк не доля медичної галузі, її працівників й українських пацієнтів.

Стукайте, але вам не відчинять?

Профспілка має конкретні пропозиції щодо того, як саме повинні відбуватися реформи в галузі. Ми неодноразово надсилали їх у різні владні інституції, у першу чергу до МОЗ. Однак Міністерство або повністю ігнорує їх, або працює зі СПО (спільним представницьким органом) профспілок, як то кажуть, для галочки, наприклад, пізно ввечері надсилається важливий документ на опрацювання та погод­ження, а наступного дня зранку його вже розглядають на засіданні Уряду (хоча регламент передбачає 10 діб на погодження документів). Розрахунок простий: хто не встиг, той спізнився, а офіційно процедури начебто дотрималися. Тільки якщо всі в такому пос­піху ухвалюватимуть доленосні рішення, можна легко спрогнозувати, яку медицину ми отримаємо.

Це нонсенс, але МОЗ (уперше за роки незалежності нашої держави!) не залучило до робочих груп щодо розробки актів з реформування галузі ані профспілки, ані роботодавців, ані науковців. Більше того, влада нехтує навіть рішенням судів, які за позовом Профспілки скасували деякі незаконні рішення Уряду і МОЗ України, адже ці вердикти виявилися дуже невчасними та незручними для «переможної ходи» медичних реформ. Схоже, що дух і буква закону сприймаються як перешкода на шляху реформаторів, оскільки багато ініціатив МОЗ виходять за межі правового поля, порушують основоположні статті Конституції України.

Оскільки МОЗ ігнорує принципи соціального діалогу, ми спрямували на адресу керівництва Верховної Ради України, Голів профільних комітетів ВРУ, керівників парламентських фракцій та кожного народного депутата України особисто листи з нашими висновками до законопроектів «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», «Про додаткові державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів особам, які захищають незалежність, суверенітет та територіальну цілісність в антитерористичній операції та забезпечують її проведення», «Про внесення змін до статей 3, 8 та 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я», «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо видатків на первинну медичну допомогу». Профспілка не підтримала цих законопроектів, оскільки має до них низку серйозних зауважень. Зокрема новації, закладені в проекті Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» суперечать Конс­титуції України та рішенню Конституційного суду. А запропонований у проекті механізм державного солідарного медичного страхування не узгоджується з базовим принципом системи загальнообов’язкового державного соціального страхування в Україні.

І знову ж таки згадані нормативні акти та проекти прийняті з порушенням положень Генеральної угоди про регулювання основних принципів і норм реалізації соціально-економічної політики і трудових відносин в Україні на 2016-2017 роки та чинної Галузевої угоди між МОЗ України та Профспілкою, оскільки вони не були попередньо погоджені ані СПО на національному рівні, ані галузевою Профспілкою.

Ціна недалекоглядності

На жаль, реформатори не завжди враховують негативні наслідки своїх ініціатив. Мало сказати «що було, погано» і зруйнувати його, потрібно запропонувати розумну альтернативу, яка однозначно поліпшить ситуацію і буде досяжною за вітчизняних реалій. Зокрема відміна Наказу №33 «оголила» важливу нішу в діяльності галузі — нині не існує жодних нормативів навантаження на медичних працівників. А з прийняттям Закону №2002-VIII, який запроваджує автономізацію закладів охорони здоров’я і передбачає розширення повноважень керівників у прийнятті рішень, скасування згаданих нормативів, а також відсутність мінімальних гарантій в оплаті праці призведе до кабальної залежності працівників галузі від «волевиявлення» керівництва закладів та їх реального фінансування.

Ніхто не пояснив медпрацівникам, чи збережуться за ними пільги й гарантії у сфері пенсійного забезпечення й оплати праці. Адже вказаний законопроект передбачає зміну організаційно-правової форми медичних закладів, натомість згадані пільги та гарантії надаються, як правило, працівникам державних і комунальних установ. Існують ризики, що «нова хвиля» реформ «змиє» не стільки старі проблеми, скільки утверджені гарантії — на додаткову відпустку, скорочену тривалість робочого тижня та підвищення посадових окладів за роботу у шкідливих умовах праці, надбавки за тривалість безперервної роботи працівників дільничної, швидкої та невідкладної служб, сімейної медицини, надбавку за вислугу років тощо.

Формування госпітальних округів (у тому вигляді, як воно проводиться нині) також матиме «побічну дію». До речі, Постанова Кабінету Міністрів №932, що регулює це питання, прий­нята в редакції, яку не погоджували зі СПО профспілок та галузевою Профспілкою, а наші пропозиції щодо затвердження нормативів навантаження на медичних працівників лікарень інтенсивного лікування та соціально-економічного захисту працівників у зв’язку з реорганізацією медичних закладів в межах округів взагалі не прийнято до уваги. Натомість Профспілка передбачає виникнення серйозних проб­лем унаслідок перепрофілювання лікарень. Зокрема кардинальна зміна структури та функцій ЦРЛ може призвести до звільнення значної кількості досвідчених медичних працівників. Нам наводять прик­лад країн Європи, мовляв, там люди йдуть за місцем роботи, а не нав­паки, тож звільнені фахівці можуть працевлаштовуватися в інших регіонах. Але ж ми живемо в Україні, де заробітна плата медиків не дає змоги кочувати навіть з одного району області до іншого — потрібно придбати житло, облаштуватися на новому місці тощо. З іншого боку, не в усіх закладах, які будуть визначені як лікарні інтенсивного лікування, є спеціалізовані відділення, тобто їх доведеться створювати з нуля і залучати додаткові кваліфіковані кадри — за умов нинішнього кадрового дефіциту галузі на це потрібні роки. Однак, схоже, МОЗ цим не переймається.

Вдосконалення чи ламання через коліно?

Лібералізація трудових відносин передусім стосуватиметься первинної ланки, де реформи стартують у першу чергу. Навіщо спонукати лікарів первинки набувати статусу ФОП? Щоб вони за мізерну суму надавали мізерну допомогу збіднілому населенню? Чи щоб звести нанівець усю систему оплати праці, пільг і гарантій працівників охорони здоров’я? На думку Профспілки, не потрібно «виштовхувати» лікарів у приватну практику, нехай цей процес буде добровільним, поступовим і впроваджується паралельно з наявною системою. Бо чи забажає сімейний лікар стати ФОП, аби щоквартально сплачувати 2100 грн податку, незалежно від того, отримає він хоч якийсь прибуток чи ні?

Окрім того, лікаря первинної медичної допомоги навантажують додатковими функціональними обов’язками, розширюють сферу його відповідальності, а головне, встановлюють новий, нічим не обґрунтований норматив навантаження — 2 тис. пацієнтів. Ця норма не підтверджена конкретними розрахунками (регламентом, хронометражем робочого часу сімейних лікарів) і не враховує особливостей сільської місцевості, гірських районів, умов відсутності стабільного транспортного сполучення й доріг із твердим покриттям тощо. Тож за таких реформ виглядає сумнівним задеклароване підвищення якості надання первинної медичної допомоги.

Аргументи, які наводяться на «захист» таких нормативів, абсурдні. Мовляв, наші лікарі й без того «тягнуть воза» у вигляді надмірного навантаження. То потрібно його увіковічнити, замість того щоб забезпечити первинку необхідною кількістю лікарів? Або ж «кивають» на зарубіжний досвід. А він різний. У країнах Європи на одного сімейного лікаря в середньому припадає 1687 пацієнтів, у Великій Британії — 1745, у Люксембурзі — 500, а в Туреччині — 3687 (найбільше). Та й не потрібно вихоплювати цифри з контексту умов, у яких працюють наші лікарі та їх колеги за кордоном, бо такі «порівняння» — не на користь реформаторам.

Збільшення навантаження на одного лікаря, поєднане зі значним розширенням функціональних обов’язків, призведе до вимушеного збільшення тривалості робочого часу, що суперечить трудовому законодавству України. Неврегульованим залишається і питання забезпечення обсягами роботи медичних сестер і фельдшерів, а також фахівців вторинної медичної допомоги, частину функцій яких передадуть лікарям ПМД.

Багато питань виникає і з приводу розширення переліку завдань сімейного лікаря, передбачених у проекті Порядку надання первинної медичної допомоги. Зокрема до цього переліку включено скринінг на найпоширеніші захворювання та стани. Профспілка вважає: відповідальність за проведення таких обстежень може бути покладена на лікаря лише за умови їх обов’язковості для пацієнтів, що має бути зазначено в договорі про надання послуг ПМД. Якщо ж скринінги лише рекомендовані й у договорі не зазначені, лікар не мусить нести відповідальність за наслідки невиконання цієї рекомендації пацієнтом.

Також у проекті згаданого договору мають бути зафіксовані чіткі та детальні критерії визначення рейтингів медичних працівників й інструменти їх захисту від суб’єктивних, нефахових оцінок пацієнтів. Адже обсяг фінансування лікаря безпосередньо залежатиме від його рейтингу, тому це питання набуває неабиякої актуальності.

На жаль, проект Порядку надання первинної медичної допомоги не містить вичерпного конкретизованого переліку прав і обов’язків сторін; зобов’язань і стимулів для пацієнта щодо вчасного звернення до лікаря, належного виконання його призначень та збереження власного здоров’я; санкцій до порушників режиму лікування і профілактики; обсягів медичних послуг, які лікар має надати пацієнту, розрахованих на підставі ринкової вартості таких послуг у конкретному регіоні; випадків, у яких лікар має право відмовити пацієнту в укладенні договору про надання послуг або розірвати укладений договір. Крім того, до переліку медичних послуг, котрі входять до гарантованого пакета медичної допомоги, віднесено послуги, надати які спроможні (за рівнем оснащення) лише заклади охорони здоров’я вторинної ланки. Однак механізм розрахунків за такі послуги не передбачений.

Також у Порядку надання ПМД відсутні положення, що регулюють механізм замісництва й умови його оплати в разі тимчасової відсутності лікаря у зв’язку з відпусткою, хворобою чи з інших причин, який зобов’язаний забезпечити безперервність надання ПМД пацієнтам шляхом залучення іншого лікаря.

Інструкція з відлякування від реформ?

Такі кардинальні зміни відлякують медичних працівників від первинної ланки. А пригадаймо, як довго їх переконували в перевагах сімейної медицини, привабливості первинної ланки (у тому числі й через обіцяну можливість отримувати значно більшу зарплату, додаткові пільги, зміну системи оплати праці, належні умови роботи, суттєве підвищення фінансування первинки, поліпшення її матеріально-технічної бази тощо). Щойно лікарі почали сприймати нову філософію сімейної медицини, як її знову змінюють! Нехай тепер лікар ламає голову над тим, у які кошики розкласти 210 грн, котрі він отримає за одного пацієнта на рік, адже на місяць — це менше 18 грн! Чи зможе він за такого «покращення» надати якісну допомогу пацієнту й отримати гідну зарплату? Навіть якщо дуже захоче, йому це не вдасться, зокрема й через вкрай недостатнє оснащення амбулаторій. Підтвердженням тому є Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України за 2015 рік, де зазначено, що амбулаторії, які входять до складу ЦПМСД, забезпечені необхідним медичним обладнанням, інструментами й інвентарем максимум на 65%, а є й такі, що «досягли» нульового показника! Тож незрозуміло, як держава гарантує надання всім громадянам безоплатної ПМД, коли частина суб’єктів ПМД не відповідає навіть мінімальним вимогам для ліцензування медичної діяльності, належного виконання уніфікованих клінічних протоколів.

Водночас нова модель фінансування медичної допомоги не передбачає додаткового матеріального забезпечення суб’єктів первинної ланки (особливо державних і комунальних закладів охорони здоров’я), окрім розрахованого за капітаційною ставкою. Та й методика таких обрахунків і конкретний розмір ставки до цього часу не визначені, тож неможливо зробити навіть приблизні припущення щодо обсягів необхідного фінансування.

Якщо вже нас так часто «нади­хають» зарубіжним досвідом, варто врахувати й те, що середній щорічний сукупний дохід сімейних лікарів (з урахуванням витрат на утримання практики) коливається від 10,7-13,7 тис. Євро в Литві та Болгарії до 133-150 тис. Євро у Великій Британії і Люксембурзі. Нам же заявляють, що дохід українського лікаря первинки становитиме понад 25 тис. грн на місяць, але після сплати 22% ЄСВ лікарю-ФОП вистачить лише на зарплату (свою та однієї медсестри) у сучасному її розмірі. Про ще бодай одну медсестру й обслуговуючий персонал (санітарку, водія, сторожа) доведеться забути.

Також у проекті Порядку надання ПМД передбачається, що, враховуючи стан пацієнта, лікар може використовувати для консультування засоби телекомунікації. Це так по-сучасному! Однак чомусь досі не розроблено уніфікованого алгоритму опитування хворих для надання таких консультацій, а за відсутності технічної можливості фіксації розмови лікаря можуть безпідставно притягнути до відповідальності. До того ж консультування по телефону потребує забезпечення цілодобового зв’язку з лікарем, із яким пацієнт підписав декларацію, а це не врегульовано нормами чинного трудового законодавства і є прямим порушенням права працівника на відпочинок.

Хто і як захищатиме медиків?

Тому, перш ніж ставити на потік реформу первинної ланки, потрібно нормативно врегулювати низку важливих питань. Наприклад, як формувати заробітну плату фахівців, які працюватимуть на умовах трудового договору у суб’єкта ПМД державної (комунальної) власності: на підставі ЄТС чи залежно від кількості укладених лікарем договорів із пацієнтами? Адже останнє призведе до того, що лікарі, які щойно влаштувалися на роботу, отримуватимуть мізерні кошти.

Наступне питання: у який спосіб забезпечуватиметься належний рівень оплати праці в умовах хронічного недофінансування галузі? Чи передбачає нова модель фінансування ПМД встановлення надбавок за обсяг і якість виконаної роботи, за вислугу років і тривалість безперервної роботи тощо? Чи матиме середній медичний персонал право укладати договори про надання ПМД? У зв’язку з невизначеністю цих та інших питань Профспілка вимагає розробити та затвердити Державну програму правового і соціально-економічного захисту працівників охорони здоров’я в умовах реформування галузі й найближчим часом запропонує для широкого обговорення власний проект такого документа. Своєю чергою ми домагатимемося від Кабінету Міністрів України (як сторони колективного трудового спору) і МОЗ України (як уповноваженого представника урядової сторони у спорі) почати примирні процедури в рамках вирішення колективного трудового спору між Профспілкою і Кабінетом Міністрів України. Якщо останні не будуть прийняті, маємо намір звернутися до Адміністративного суду з приводу бездіяльності урядової сторони в проведенні примирних процедур. Ми закликаємо Голів первинних профспілкових організацій і територіальних організацій Профспілки здійснювати оперативний контроль за реалізацією заходів медичної реформи в регіонах щодо їх відповідності вимогам чинного законодавства, а в разі виявлення порушень повідомляти про це Профспілку з метою їх узагальнення і вжиття відповідних заходів. Утім, схоже, що арсенал методів цивілізованого впливу на реформаторів, які не хочуть нікого чути і не зважають навіть на вимоги законів, уже вичерпано. Тому на засіданні ЦК Профспілки, де ми, до речі, уважно вислухали представника Міністерства, зокрема отримали відповіді на наші запитання, було ухвалено рішення розпочати підготовку до Всеукраїнської акції протесту. Президія Профспілки виз­начається з датою і порядком її проведення. Іншого виходу за відсутності соціального діалогу в нас немає.