Сучасні підходи до лікування зовнішнього отиту різної етіології

Частка запальних захворювань зовнішнього вуха в пацієнтів різних вікових груп, за даними численних вітчизняних і зарубіжних досліджень, становить близько 17% усіх ЛОР-патологій. В амбулаторно-поліклінічній ланці питома вага хворих з різними формами отиту сягає 38%, половина з них страждає на зовнішній отит. Нині намітилася тенденція до збільшення захворюваності на зовнішній отит осіб усіх вікових груп.

Отит – широко розповсюджена хвороба

Протягом життя в середньому кожна десята людина мінімум один раз переносить зовнішній отит, а 3-5% населення страждають на його хронічну форму. Хвороба найпоширеніша в дитячому віці та серед людей, які тривалий час перебувають в умовах підвищеної вологості. Збільшення кількості хворих на отит пов’язане не тільки з несприятливим впливом навколишнього середовища, широким і безконтрольним застосуванням лікарських засобів, що спричиняють імунологічні зрушення в організмі, а й зі зростанням поширеності алергічної патології. Значну роль в етіопатогенезі отитів відіграє загальний стан організму. У зв’язку із цим дуже часто зовнішній отит спостерігають у пацієнтів із цукровим діабетом, порушенням імунного статусу.

Такі захисні механізми, як слабке кисле середовище (pH 5,0-5,7) на поверхні шкіри зовнішнього слухового ходу та протекторні властивості вушної сірки, перешкоджають надлишковому утворенню мікрофлори. Розвитку запального процесу у зов­нішньому вусі передує порушення цілісності шкірного покриву, яке може бути зумовлене багатьма чинниками: травмами, змінами шкіри на тлі порушення обміну речовин, цукрового діабету, дерматитів, екзематозних процесів. Сприятливими для виникнення зовнішнього отиту факторами є вузькі зовнішні слухові ходи, наявність екзостозів, а також носіння слухового апарату.

Запальні захворювання зовнішнього вуха, за даними літератури, у 60-98% випадків мають бактеріальну природу. Мікробний пейзаж при зовнішньому отиті з плином часу заз­нав певних змін. Так, роль синьогнійної палички зросла у середньому до 78%, тоді як золотистий стафілокок виявляють тільки в 9-27% випадків захворювання. Починаючись як зовнішній отит, спричинений синьогнійною паличкою, злоякісний зовнішній отит може перейти у псевдомонадний остеомієліт скроневої кістки. Рідше при запальних захворюваннях зовнішнього вуха виявляють Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Entero­coccae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаероби й інші мік­роорганізми. Крім бактеріальної мікрофлори, істотну роль у розвитку зовнішнього отиту відіграють патогенні гриби. У низці випадків етіотропним фактором є бактеріальні або бактеріально-грибкові асоціації.

Клінічна картина отиту: основні симптоми

Основними симптомами зовнішнього отиту є біль у вусі (70%), свербіж (60%), зниження слуху (32%) і відчуття тиску або розпирання (22%). Отоскопічно визначаються гіперемія й інфільтрація шкіри перепончато-хрящової частини слухового ходу, його просвіт звужується часом настільки, що барабанна перетинка стає недоступною для огляду. Деск­вамований епітелій змішується з гноєм, унаслідок чого утворюються кашкоподібна маса з різким гнильним запахом. Під час натискання на козелок або відтягування вушної раковини назад і догори, як правило, у таких пацієнтів виникає біль, що дає змогу провести диференціальну діаг­ностику між запаленням зовнішнього і середнього вуха. Дифузний зовнішній отит слід диференціювати від злоякісного зовнішнього отиту, фурункульозу, бульозного зовнішнього отиту і себорейного дерматиту. Онкологічні захворювання зовнішнього вуха, на щастя, трапляються нечасто.

Для дифузного зовнішнього отиту характерне ураження шкіри зовнішнього слухового ходу, підшкірної клітковини (перепончато-хрящової частини) і окістя, що лежить безпосередньо під шкірою в кістковій частині зовнішнього слухового ходу. Захворювання, як правило, супроводжується болем у вусі, зниженням гостроти слуху, свербежем і гнійними виділеннями. Діагноз ґрунтується на наявності типових ознак дифузного запалення шкіри зовнішнього слухового ходу, яке іноді поширюється на барабанну перетинку. Процес перебігає гост­ро або хронічно з періодичними загостреннями. У низці випадків зовнішній отит, спричинений синьогнійною паличкою, може набути злоякісного перебігу й трансформуватися у псевдомонадний остеомієліт скроневої кістки. Без лікування інфекція прог­ресує, поширюючись на вушну раковину, шкіру голови і навколовушні слинні залози. Згодом ураження захоплює середнє і внутрішнє вухо, що може призвести до розвит­ку менінгіту й отогенного абсцесу головного мозку.

При обмеженому зовнішньому отиті запалення завжди локалізується у фіброзно-хрящовій частині зовнішнього слухового ходу. Це слід враховувати під час диференціальної діагностики гнійного середнього отиту, що супроводжується мастоїдитом, коли отоскопічно виз­начається нависання шкіри в передньоверхньому відділі зовнішнього слухового ходу. Для стадії інфільт­рації характерні локальна гіперемія й ущільнення шкіри. У стадії абсцесу почервоніння шкіри може поширюватися на всю поверхню зовнішнього слухового ходу, проте завжди визначається різко болючий інфільтрат з просвітчастим гнійним стрижнем на його верхівці, щільний при пальпації. Для обмеженого зов­нішнього отиту характерне ураження волосяного фолікула і підшкірної клітковини навколо нього. Захворювання супроводжується болем у вусі поступово прогресуючого, постійного характеру, що підсилюється під час відкривання рота і жування. Зниження слуху не є характерним симптомом, однак при фурункулах великих розмірів, що перекривають просвіт зовнішнього слухового ходу, можливий розвиток кондуктивної приглухуватості на ураженому боці.

Діагностика і диференціальна діагностика отиту

Встановлення діагнозу зовнішнього отиту ґрунтується на скаргах хворого, анамнезі захворювання, даних загальної клінічної картини, а також результатах отоскопії. Оптимальним діагностичним методом вважаються лабораторні мікробіологічні дослідження, спрямовані на виявлення збудника захворювання і визначення його чутливості до специфічної терапії. Диференціальну діагностику дифузного зов­нішнього отиту необхідно проводити з гострим середнім отитом, гнійним паротитом, бешихою, перихондритом вушної раковини (без залучення у запальний процес мочки вуха) і герпетичним отитом.

Характерними ознаками бешихи зовнішнього вуха є симптоми загальної інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 °С, озноб і головний біль. Виділяють еритематозну, бульозну і бульозно-геморагічну форми бешихи. При еритематозній формі спостерігають виражену гіперемію і набряк шкірних покривів всієї вушної раковини з чіткими краями, включаючи мочку вуха, а також різку болючість при пальпації. Для бульозної форми захворювання характерне утворення бульбашок із серозним вмістом на тлі гіперемії вушної раковини. При бульозно-геморагічній формі бульбашки мають серозно-геморагічний вміст. Можливе також поширення бешихи на барабанну перетинку.

Перихондрит вушної раковини — дифузне запалення надхрящової тканини із залученням до процесу шкіри зовнішнього вуха. За формою розрізняють серозний і гнійний перихондрит. Причинами захворювання можуть бути травми, опіки, укуси комах. Іноді розвивається ускладнення фурункула зовнішнього слухового ходу, а також дифузного зовнішнього отиту. Для клінічної картини перихондриту характерний біль у ділянці вушної раковини або зовнішнього слухового ходу з іррадіацією в прилеглі тканини. Наб­ряк і гіперемія поширюються по всій вушній раковині, за винятком мочки. Надалі можлива поява флуктуації внаслідок утворення гнійного ексудату. Під час прогресування зах­ворювання відбувається розплавлення хряща з відторгненням нек­ротизованих тканин і подальшою деформацією вушної раковини.

При герпетичному отиті спостерігають виражену інтоксикацію і лихоманку. Характерні також різкий біль у вусі, свербіж, поколювання. До особливостей герпетичного ураження вуха належать висипання у вигляді рожевих плям з подальшим утворенням везикул із прозорим вмістом. Висипання локалізуються вздовж чутливих нервів (задня поверхня вушної раковини, мочка вуха, шкіра зовнішнього слухового ходу). Після самостійного розкриття бульбашок через 7-10 днів утворюються кірки, після відпадання яких слідів на шкірі не залишається. При цьому захворюванні можливі ускладнення у вигляді арахноїдиту, менінгіту, абсцесу мозку, периферичного парезу лицевого нерва, а також вестибулярні розлади, сенсоневральна приглухуватість.

Лікувальна тактика отиту

У зв’язку з відсутністю ранньої мік­робіологічної діагностики лікувальна тактика при зовнішньому отиті у дорослих і дітей в основному побудована на стартовому емпіричному призначенні системних і місцевих протизапальних препаратів. Необхідною умовою ефективності антимікробної терапії при зовнішньому отиті є призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії з високим рівнем біодоступності і безпечності, а також симптоматичної та гіпосенсибілізуючої терапії.

Терапія зовнішнього отиту виз­начається клінічною картиною і характером патогенної мікрофлори. За неускладненого перебігу захворювання досить короткого курсу місцевих композитних препаратів, що містять антибіотики. Пацієнтам із середнього ступеня тяжкості і тяжким перебігом дифузного зовнішнього отиту в разі підвищення температури тіла, поширення запального процесу за межі слухового ходу, наявності регіонарних лімфаденопатій, підозри на поширення інфекції на середнє вухо або ознак некротизації процесу, а також затяжного перебігу рекомендовано призначення системної антибіотикотерапії.

Для лікування фурункула зов­нішнього слухового ходу, як правило, використовують антибіотики системної дії. Препаратами вибору є захищені пеніциліни або препарати цефалоспоринового ряду. У стадії інфільтрації в якості місцевої терапії доцільне застосування антибактеріальних мазей 3-4 рази на добу, можна у поєднанні з фізіотерапією (УВЧ-терапія). За неефективності такого лікування в стадії абсцедування вдаються до хірургічного втручання (розкриття фурункула).

Лікування бешихи здійснюють в умовах стаціонару. Застосовують антибіотики пеніцилінового ряду у поєднанні з гіпосенсибілізуючою терапією. Уражені ділянки обробляють 3-5% розчином калію перманганату.

При перихондриті вушної раковини препаратами вибору є антибіотики широкого спектра дії: цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони — для дорослих і дітей віком понад 15 років. Уражені ділянки оброб­ляють 3-5% розчином калію перманганату, проводять мазеві аплікації з поліміксином, а також фізіотерапевтичні процедури (УФО, УВЧ-терапія, лазеротерапія). У разі появи флуктуації виконують розкриття і дренування субперихондральних гнояків з видаленням некротизованих ділянок тканин.

При герпетичному ураженні зов­нішнього вуха лікування має бути комплексним: дезінтоксикаційна, протизапальна і гіпосенсибілізуюча терапія. Крім того, обов’язково слід призначати ацикловір як специфічний противірусний засіб. Для запобігання вторинному бактеріальному запаленню застосовують антибіотики пеніцилінового і цефалоспоринового ряду.

При мікозних зовнішніх отитах показаний нітрофунгін. Його приз­начають при різних видах грибкового ураження шкіри: трихофітії, грибковій екземі, епідермофітії, кандидозі. При кандидозі можна поєднувати обробку нітрофунгіном із застосуванням клотримазолу. У випадку ураження пліснявими грибами ефективні амфотерицин В, амфоглюкамін, мікогептин.

Вибір етіотропної терапії при бактеріальному дифузному зов­нішньому отиті залежить від виду збудника. Для проведення системної антибактеріальної терапії використовують антибіотики широкого спектра дії, надаючи перевагу препаратам з антисиньогнійною активністю (цефалоспоринам III покоління, фторхінолонам — для дорослих і дітей віком понад 15 років).

Центральне місце в лікуванні зов­нішнього отиту посідають топічні препарати. З огляду на спектр основ­них збудників гострого дифузного зовнішнього отиту, слід застосовувати лікарські засоби, активні щодо золотистого стафілокока і синьогнійної палички, а з урахуванням характерного больового синдрому доцільно призначати місцеві препарати, до складу яких входить анестезуючий компонент.

З антибактеріальних засобів для місцевого лікування дифузного зовнішнього отиту найчастіше використовують аміноглікозиди, оскільки ці препарати досить повно перекривають спектр (передусім грамнегативних мікроорганізмів — збудників зовнішнього отиту) і забезпечують виражену аплікаційну дію. Препарати, які застосовують для місцевої терапії зовнішнього отиту, випускаються у формі мазей, кремів, вушних крапель. Останні — універсальна і найпоширеніша форма препарату. Ідеально, коли вони містять поліміксини — антибіотики, що синтезовані певним штамом спороутворюючої палички і за хімічним складом належать до циклічних пептидів.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru