Грипп остается одной из опаснейших инфекций, которая в мире ежегодно уносит около 500 тыс. жизней, а иногда количество его жертв может достигать миллиона. Прогнозы специалистов безутешны: с годами процесс распространения вирусов гриппа и других ОРВИ, вероятно, будет ускоряться. И хотя пик нынешнего сезона уже миновал, ученые-инфекционисты не прекращают активных исследований в этой области.
ВЗ Как свидетельствует нынешняя эпидемия гриппа и ОРВИ в Украине, эти болезни остаются серьезным испытанием для здоровья людей. Чем, по вашему мнению, отличаются последние эпидемии?
— В 2009-2010 годах Украину не обошла пандемия гриппа, вызванного так называемым калифорнийским (свиным) вирусом А/H1N1sw (А/H1N1pdm). Эпидемическое распространение инфекции началось с Тернопольской области и вскоре охватило все регионы страны. В течение эпидсезона было зарегистрировано свыше 6,35 млн больных с клинической картиной ОРВИ, умерло — 1,12 тыс. человек (на Тернопольщине, соответственно — 104,46 тыс. и 26 человек). Во Всемирном центре гриппа (г. Лондон) подтверждено 466 случаев калифорнийского гриппа, из них 213 (43,1%) — с летальным последствием в связи с развитием осложнений, по большей части пневмонии.
Клинический ход последней характеризовался острым началом, выраженным интоксикационным синдромом и очень быстрым возникновением респираторного дистресс-синдрома.
Михайло АНДРЕЙЧИН, президент Всеукраїнської асоціації інфекціоністів, член-кореспондент НАМН України, професор Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. ГорбачевськогоТакое сезонное и эпидемическое распространение гриппа и других ОРВИ не только навредило здоровью граждан, но и повлекло большие экономические убытки. Ведь с ОРВИ связывают 30-50% временной потери работоспособности у взрослых и 60-80% пропусков школьных занятий у детей.
ВЗ Учитывая высокую степень переменчивости вируса гриппа и ОРВИ, как идентифицировать их этиологическую структуру?
— Разные ОРВИ имеют подобную клиническую картину, которая состоит из лихорадки, синдрома общей интоксикации и синдрома поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, альвеолит отдельно или в сочетании). В то же время грипп сравнительно с другими ОРВИ больше склонен к эпидемическому распространению и более тяжелому ходу, следовательно, представляет серьезную угрозу для жизни больного. Поэтому из потока пациентов важно как можно раньше выделить больных гриппом, не ожидая результатов вирусологического исследования.
Практический опыт инфекциониста дает возможность выделить такие эпидемические и клинические особенности гриппа: связь с эпидемией, высокая контагиозность, короткий инкубационный период (чаще до 1 суток), внезапное начало, максимальные клинические проявления в первые часы заболевания, наличие двух ведущих синдромов — токсикоза и незначительных катаральных проявлений в верхних дыхательных путях (причем первым возникает токсикоз, и он более интенсивен), а также приступов трахеита, зернистой энантемы на мягком небе, кратковременной лихорадки (3-5 суток), частой и длительной послегриппозной астении.
В клинике инфекционных болезней ТГМУ осуществлен углубленный анализ этиологической структуры ОРВИ путем идентификации 13 важнейших возбудителей. Для выяснения этиологии респираторной болезни у больных брали мазки из ротоглотки и исследовали их с помощью ПЦР. Позитивные результаты получены у 73,4% пациентов, в том числе у 30,4% человек обнаруживали по 2-8 возбудителей одновременно. В частности идентифицированы вирусы гриппа А, гриппа А/H1N1sw, гриппа В, респираторно-синцитиальной инфекции, парагриппа 1-4-го типов, аденовирусы, коронавирусы, метапневмовирусы и риновирусы. Стоит отметить, что одновременное применение метода иммунофлюоресцентных антител, которым преимущественно пользуются лаборатории санэпидемстанций, дало возможность выявить возбудителей ОРВИ лишь у 26,2% больных. Поэтому поневоле возникает вопрос: целесообразны ли такие малорезультативные исследования? Более широкого практического использования, безусловно, заслуживают быстрые тесты для определения вирусов респираторных инфекций, но их специфичность и чувствительность требуют значительного усовершенствования.
Существенное значение имели сроки забора материала от больных для исследования методом ПЦР. В образцах, взятых в первые пять дней заболевания, позитивный результат получен почти вдвое чаще, чем в более поздние сроки. На основании этого сделан вывод о необходимости как можно более быстрого использования ПЦР в первые дни заболевания и с большим набором разных праймеров, дающим возможность существенно улучшить этиологическое расшифровывание ОРВИ. Это предложение имеет как эпидемиологическое, так и клиническое значение, поскольку при респираторной полиинфекции отмечены более тяжелый ход болезни, более продолжительные лихорадка, интоксикация и катаральные явления, к тому же осложнения развивались чаще, чем в случае моноинфекции.
ВЗ Когда показана госпитализация? Какие методики лечения гриппа и ОРВИ оказались самыми эффективными с точки зрения доказательной медицины?
— Больные ОРВИ преимущественно лечатся в домашних условиях, что имеет беспрекословное медицинское и экономическое обоснование. Абсолютными показаниями для направления больного в стационар семейный врач должен считать: тяжелое течение заболевания (гипертермия, нарушение сознания, менингизм, геморрагический синдром, выраженная гипоксия, аритмия, олигурия, тошнота, рвота), острый отек гортани, признаки дыхательной недостаточности, отек легких, кровохарканье, бронхообструктивный синдром, пневмонию, гнойные синусит и отит, беременность, фоновые соматические заболевания, требующие госпитализации. Стационарное лечение гриппа и ОРВИ также показано детям первых лет жизни и лицам пожилого и старческого возраста, больным из организованных и закрытых коллективов при невозможности изолировать их по месту жительства и пациентам, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители отдаленных и труднодоступных районов; лица без определенного места жительства).
В комплексном лечении больных ОРВИ применяют противовирусные препараты с доказанным действием. К таким средствам относят фармпрепараты прямого и опосредованного действия: озельтамивир (коммерческое название «Тамифлю»), занамивир («Реленцатм»), рибавирин, интерфероны, некоторые индукторы эндогенного интерферонообразования.
В клинике инфекционных болезней ТГМУ апробирован новый отечественный противовирусный препарат «Нуклекс», изготовленный из дрожжевой рибонуклеиновой кислоты с широким спектром противовирусной и противовоспалительной активности. Он оказался достаточно эффективным, в частности дает возможность смягчить ход разных ОРВИ, в том числе гриппа, и уменьшить длительность основных клинических симптомов. Своевременное использование таких препаратов по назначению врача способно облегчить ход болезни и предотвратить развитие осложнений. Условием их эффективности является применение в первых 48 часов заболевания. Однако мы были свидетелями случаев, когда их назначали на третьей неделе от начала заболевания и даже позже. Широкое применение упомянутых противовирусных препаратов не только в лечебных, но и в профилактических целях привело к формированию резистентных форм вируса. Именно из-за такой трансформации в значительной степени потерял лечебные свойства ремантадина гидрохлорид. Похоже, такая же судьба ожидает озельтамивир.
Снизить температуру тела, уменьшить интенсивность головной и мышечной боли можно с помощью метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты и парацетамола. Но жаропонижающими препаратами нельзя увлекаться, потому что лихорадка — очень важная приспособленческая и защитная реакция организма и индуцирует синтез эндогенного интерферона. Искусство лечения больных гриппом заключается в том, чтобы не нарушить нормергичную реакцию организма, снизить гиперэргичную и повысить слабую воспалительную и лихорадочную реакции. В случае гиперпирексии, выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушений больному дают такую минимальную дозу фармпрепарата, которая снизит температуру тела на 1°С — до уровня, когда организм будет более-менее удовлетворительно переносить лихорадочное состояние. К сожалению, в быту еще распространено представление о необходимости «сбить» до нормы повышенную температуру тела. Это «медвежья» услуга больному организму, поскольку только облегчает репликацию вируса.
К сожалению, в практической медицине и дальше процветает злоупотребление антибиотиками при ОРВИ, несмотря на неоднократные предостережения. Эти препараты имеют четкие клинические показания к применению: очень тяжелое течение заболевания (гипертоксичная форма с энцефалитными проявлениями, начало пневмонии), беременность, пожилой и преклонный возраст пациентов, иммунодефицитные состояния разного генеза, бактериальные осложнения, сопутствующие хронические бактериальные заболевания, которые могут обостриться под воздействием гриппа или ОРВИ. Во всех иных случаях антибиотики противопоказаны, поскольку не имеют никаких противовирусных свойств, усиливают аллергизацию организма, подавляют образование противовирусных антител, вызывают дисбиоз и т.д.
ВЗ Что, по вашему мнению, надо сделать, чтобы снизить распространенность и риски сезонных эпидемий гриппа и ОРВИ в Украине?
— Мешают борьбе с ОРВИ такие объективные факторы, как недостаточное государственное финансирование медицинской отрасли, ухудшение ее кадрового обеспечения, слабая материальная база. Финансирование инфекционных кабинетов в поликлиниках и стационарах часто осуществляется по остаточному принципу. В 2013 году в Украине работали 23 инфекционные больницы для взрослых и 6 — для детей. Однако несколько областных центров до сих пор имеют лишь инфекционные отделения в многопрофильных больницах областного или городского подчинения, что негативно отражается на качестве предоставления помощи II-III уровня населению районов и сельской местности. Администрация таких многопрофильных заведений нередко не понимает специфики инфекционной службы, приравнивая показатель занятости инфекционной койки к терапевтической, несмотря на низкую «боксованность» отделения, которая не дает возможности раздельно госпитализировать больных по этиологическим формам инфекций.
Потому пациенту инфекционного профиля нередко вынуждены отводить палату на 2-4 кровати и более. Да и на осуществление противоэпидемических мероприятий нужно время, которое тормозит «оборот» кровати. Встречаются главные врачи (не инфекционисты), позволяющие направлять в стационар лишь больных с тяжелыми инфекциями. При этом не учитывают, что легкая форма инфекционного заболевания, в частности гриппа или другого ОРВИ, за считанные часы может трансформироваться в тяжелую или осложненную. Забывают, что ранняя изоляция пациента с инфекцией дыхательных путей (и не только) служит эффективным противодействием дальнейшему распространению патогена среди населения. Такое пренебрежение законами эпидемиологии в перспективе приведет к многократному увеличению расходов.
Беспокоит и то, что предоставление медицинской помощи инфекционным больным одним махом властной руки передано семейным врачам, которые еще не имеют надлежащей профессиональной подготовки по инфектологии. С другой стороны, количество инфекционистов и эпидемиологов в стране неуклонно уменьшается. Лечебные и диагностические функции относительно инфекционных больных на себя все чаще перебирает частная медицина, при этом противоэпидемические и профилактические мероприятия частного врача преимущественно не интересуют, поскольку они связаны с дополнительными расходами, а не с прибылью.
Серьезного анализа и выводов требует неудовлетворительное состояние противоэпидемической и профилактической работы по ОРВИ. Особенно беспокоит очень низкий процент привитых от гриппа, несмотря на то, что современные вакцины засвидетельствовали высокую эффективность. Мировая практика доказывает возможность предотвратить распространение этой инфекции при условии охвата прививкой более 70% населения. В прошлом году в Украине вакцинированы лишь 0,33%. Поэтому грипп остается неуправляемой инфекцией. Чтобы изменить ситуацию к лучшему, нужна системная работа на общегосударственном и местном уровнях и достойная поддержка всего общества.
Лариса ЛУКАЩУК, специально для «ВЗ», г. Тернополь
