Алкогольний гепатит: сучасний алгоритм діагностики і лікування

Проблема алкогольного ураження печінки не втрачає своєї актуальності. За останніми даними, на пострадянському просторі середньорічне споживання етанолу становить 15,7 л на душу населення. Алкоголь є основною причиною уражень печінки, до того ж дуже відчутний його внесок у ґенез загальної захворюваності та смертності.

Алкогольна хвороба печінки (АХП) включає цілий спектр патологій — від жирового гепатозу до цирозу. Своєчасна діагностика АХП украй важлива в клінічній практиці, оскільки рання абстиненція може істотно сповільнити прогресування фіброзу й розвиток тяжких ускладнень, а в деяких випадках і сприяти одужанню. Водночас практикуючому лікарю добре відомо, що збір алкогольного анамнезу часом може перетворитися на справжній медичний детектив. У багатьох випадках пацієнти або применшують, або зовсім заперечують вживання алкоголю, спрямовуючи «слідство» на хибний шлях. А іноді самі лікарі, співчуваючи хворому, під час формулювання діагнозу термін «алкогольний» заміняють на «харчовий» або «криптогенний», вводячи в оману колег.

Зараз існує досить широкий спектр об’єктивних і лабораторних маркерів хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ), розроблено спеціальні анкети і шкали, що дають змогу оцінити внесок алкоголю у ґенез патологій печінки й ушкодження інших органів. Впровадження їх у клінічну практику дає змогу набагато ширше використовувати в діагнозі визначення «алкогольний», навіть у разі заперечення пацієнтом факту зловживання спиртними напоями.

Золотим стандартом діагностики АХП, як і раніше, залишається біопсія печінки, хоча в реальній практиці лікарі вдаються до неї в крайніх випадках: у разі сумнівного діагнозу або для оцінки ступеня фіброзу. Сьогодні все ширше використовують неінвазивні методи, такі як еластографія й різні біохімічні тести.

Форми алкогольного ураження печінки

Алкогольне ураження має три стадії-форми, що послідовно змінюють одна одну.

Стеатоз (жировий гепатоз) — тією чи іншою мірою наявний у 90% пацієнтів, які зловживають алкоголем і споживають етанолу більше ніж 60 г/добу. Перебігає він зазвичай безсимптомно, тому виявити його вдається лише під час ультразвукового дослідження. Основна ознака патології — гепатомегалія за нормального рівня трансаміназ.

Алкогольний гепатит (АГ) — стадія накопичення цитокінів, ушкодження мембран гепатоцитів унаслідок тривалого вживання алкоголю. Морфологічно ця стадія характеризується запальною інфільтрацією, дистрофією гепатоцитів, наявністю алкогольного гіаліну (тільця Меллорі), колагенозом простору Діссе, рідше — наявністю східчастих некрозів.

Розрізняють гострий і хронічний алкогольний гепатит. Гострий нерідко розвивається після тривалого вживання високих доз етанолу, також може виникнути в будь-якій стадії АХП — як на тлі стеатозу, так і вже наявного цирозу печінки, що значно погіршує прогноз. Тяжкий АГ супроводжується вкрай високою смертністю, що досягає 50%. Хронічний АГ діагностують у пацієнтів з різко вираженим цитолітичним й імунозапальним синдромом за відсутності ознак циротичної трансформації.

Алкогольний цироз печінки розвивається у 20-40% хворих за тривалого (більше 10 років) вживання «небезпечних» доз алкоголю (у перерахунку на етанол: 60-80 г/добу для чоловіків і 20 г/добу для жінок).

На чутливість до гепатотоксичної дії етанолу впливає низка чинників, і АХП розвивається не в усіх осіб, які «хронічно зловживають».

Фактори ризику виникнення алкогольної хвороби печінки:

• високі дози етанолу;
• генетична схильність;
• жіноча стать;
• застосування препаратів, які метаболізуються в печінці;
• вірусні гепатити;
• дефіцит маси тіла або ожиріння.

Характерною особливістю алко­гольних уражень печінки є висока дозозалежність. Дослідження останніх років показали, що ризик розвитку АХП істотно зростає в разі вживання більше ніж 30 г етанолу на добу. Абсолютно гепатотоксичними вважаються дози понад 120-160 г/добу. При цьому щоденне вживання навіть невеликих доз алкоголю небезпечніше, ніж періодичний прийом високих доз, коли печінка має можливість регенерувати.

Різні народи відрізняються ступенем елімінації алкоголю щонайменше втричі. Це пояснюється генетичним поліморфізмом ферментних систем (алкогольдегідрогенази, Р450 і альдегіддегідрогенази). Доведено, що жінки вдвічі чутливіші до токсичної дії алкоголю, у них частіше розвивається цироз печінки. Найбільш імовірна причина таких відмінностей пов’язана з різною активністю шлункової фракції алкогольдегідрогенази, що обумовлює велике навантаження на ферментні системи печінки.

Слід пам’ятати, що для осіб, які зловживають алкоголем, багато лікарських препаратів стають гепатотоксичними, зокрема парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, протитуберкульозні, антиретровірусні, протипухлинні і психотропні засоби тощо, при цьому ризик ураження печінки підвищується в кілька разів. Пояснюється такий феномен конкурентним метаболізмом у печінці за участю системи цитохрому Р450. За умови поєднання хронічних гепатитів із вживанням алкоголю ураження печінки прогресує помітно швидше і підвищується ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Не виключені випадки прогресування АХП, навіть попри припинення вживання алкоголю — це пояснюється імунними механізмами.

Клінічні форми алкогольного гепатиту

Розрізняють чотири основні клінічні форми алкогольного гепатиту: латентну, жовтяничну, холестатичну і фульмінантну. Латентна форма не має характерної клінічної картини. Діагноз встановлюють за помірним підвищенням рівнів трансаміназ у пацієнта, що зловживає алкоголем. Можливі такі неспецифічні скарги, як слабкість, зниження апетиту, нестійкі випорожнення, тупий біль у правому підребер’ї. Жовтянична форма трапляється найчастіше. У пацієнтів відзначають виражену слабкість, анорексію, тупий біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання, діарею, схуднення, жовтяницю, у половини хворих спостерігають лихоманку. Холестатична форма характеризується значним підвищенням рівнів гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) і лужної фосфатази (ЛФ) та супроводжується болісним свербежем шкіри. Досить рідко, уже в стадії гепатиту, можуть проявлятися ознаки транзиторної портальної гіпертензії з розвитком асциту. Фульмінантний (тяжкий) гострий АГ характеризується наростаючою енцефалопатією, вираженою жовтяницею, едемою і геморагічним синдромом. Ризик розвитку фульмінантного АГ виникає в разі одночасного прийому гепатотоксичних ліків (наприклад, парацетамолу) і алкоголю. Характерні нейтрофільний лейкоцитоз до 15-25×109/л, підвищення ШОЕ до 30-50 мм/год. Рівень білірубіну зростає переважно за рахунок прямої фракції. Вміст трансаміназ підвищується в 5-10 разів. Зростає активність ГГТП і ЛФ, збільшується концентрація імуноглобуліну А (IgA).

Діагностика алкогольного гепатиту

Діагностика АГ складається із 4 етапів:

1. верифікація уражень печінки (факт гепатиту);
2. підтвердження факту зловживання алкоголем;
3. оцінка тяжкості гепатиту і прогноз;
4. оцінка ступеня фіброзу.

Оцінка стану печінки включає визначення структурних (УЗД, КТ та МРТ черевної порожнини, біопсія печінки) і функціональних (лабораторна діагностика, сцинтиграфія печінки) змін. Основними критеріями гепатиту є гепатомегалія і підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Під час УЗД, КТ і МРТ печінки виявляють гепатомегалію різного ступеня вираженості, у разі транзиторної портальної гіпертензії можна верифікувати асцит, спленомегалію. Золотим стандартом діагностики алкогольного гепатиту залишається біопсія печінки, котру проводять за потреби диференціювати алкогольні ураження печінки від неалкогольних, визначити стадії АХП, виявити перивенулярний фіброз як прогностично несприятливий фактор переходу захворювання в цироз в осіб, які продовжують зловживати алкоголем.

На сьогодні діагноз алкогольного стеатогепатиту може бути підтверджений тільки на підставі біопсії печінки (клас рекомендацій 1A).

Для гострого АГ характерні ознаки гострої запальної реакції: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 20-50 мм/год, збільшення концент­рації С-реактивного протеїну. У пацієнтів з АГ виділяють синдром цитолізу, що є ознакою ушкодження гепатоцитів. Також при гострому АГ спостерігають підвищення рівня трансаміназ: аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази, що корелює зі ступенем тяжкості гепатиту.

Також виділяють синдром печінково-клітинної недостатності, який прогресує паралельно із тяжкістю зах­ворювання, а його маркерами є зниження вмісту альбуміну, протромбіну, наростаюча енцефалопатія, та портальну гіпертензію, що має, як правило, зворотний характер. Наявність стійкої портальної гіпертензії свідчить про можливі циротичні ураження печінки.

Іншим важливим етапом діагностики є визначення етіологічного фактора гепатиту. Для всіх без винятку пацієнтів, навіть зі зловживанням алкоголем в анамнезі, обов’язково слід визначити маркери вірусних гепатитів і ретельного зібрати лікарський анамнез.

Існують кілька опитувальників, що дають змогу із високою достовірністю виявити факт зловживання алкоголем. Опитувальник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) складається всього із 4 питань, опитувальник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) має міжнародну стандартизацію і містить 10 питань.

До об’єктивних критеріїв належать так звані алкогольні стигми: розширення судин обличчя і носа, ін’єкція склер, гіпертрофія привушних залоз, атрофія м’язів плечового пояса, яскраві телеангіектазії, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, атрофія яєчок.

За шкалою оцінки тяжкості АГ Глазго Glasgow alcoholic hepatitis score — GAHS) можна зробити прогноз виживаності (при значеннях понад 9 балів до 28-го дня виживають 46% осіб). Шкалу Лілль використовують, як правило, для визначення доцільності продовження лікування кортикостероїдами. Оцінити ступінь фіброзу можна інвазивними (біопсія печінки) й неінвазивними методами: фібротест (визначення сироваткових маркерів фіброзу) і фіброскан, які мають досить високу чутливість і специфічність.

Лікування алкогольного гепатиту

Вибір лікувальної тактики при алкогольному гепатиті залежить передусім від ступеня тяжкості захворювання. Тому перед початком терапії необхідно оцінити тяжкість гепатиту й сформулювати прогноз (індекс Маддрея).

Раціональні підходи до лікування алкогольного гепатиту:

1. відмова від алкоголю;
2. нутритивна підтримка;
3. ретельний підбір кандидатів для короткого курсу кортикостероїдів;
4. призначення пентоксифіліну за неможливості прийому кортикостероїдів;
5. застосування підтримувальної терапії за легкого і середнього ступеня тяжкості перебігу АГ;
6. лікування ускладнень алкогольного гепатиту (портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, інфекційних уражень).

Усім пацієнтам рекомендовано харчування з добовою калорійністю 2000-3000 ккал, з вмістом білка не менше 1 г на 1 кг маси тіла. Кількість білка обмежують тільки при явищах печінкової енцефалопатії. У цьому випадку рекомендовано використовувати амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. Збільшення споживання білка з їжею сприяє зниженню катаболічних процесів, нормалізації імунного статусу й безпосередньому поліпшенню функції печінки. Раціон має містити достатню кількість вітамінів (особливо групи В, фолієвої та ліпоєвої кислот) і мікроелементів — цинку, селену. Встановлено, що дефіцит цинку (40% хворих з АХП) значно підсилює прояви печінкової енцефалопатії. Відомо також, що алко­гольдегідрогеназа — цинкозалежний фермент, отже, у разі дефіциту цинку знижується її активність.

Метааналіз 13 рандомізованих досліджень, проведений Mathurin у 2002 році, показав, що терапія глюкокортикостероїдами (ГКС) дос­товірно покращує виживаність пацієнтів із тяжким гострим АГ. На сьогодні ГКС є препаратами першої лінії терапії тяжкого АГ за індексу Маддрея понад 32 (рівень доказовості 1В). Преднізолон призначають перорально в дозі 40 мг/добу терміном до 4 тижнів із подальшою швидкою заміною дози на 5 мг у тиждень. Обов’язкова умова застосування цього препарату — нормальний рівень креатиніну. Якщо протягом 7 днів рівень білірубіну не знижується (оцінка за шкалою Лілль — 0,45), ГКС скасовують (рівень доказовості 1В). За наявності протипоказань до їх застосування доцільно призначити пентоксифілін (1В) 1200 мг на добу перорально або 400-600 мг на добу внутрішньовенно. Терапія пентоксифіліном має меншу доказову базу й проводиться тільки за неможливості використання ГКС.

Підтримувальна терапія при алкогольному гепатиті легкого і середнього ступеня тяжкості передбачає прийом гепатопротекторів. Традиційно до них відносять досить широкий спектр препаратів, різних за механізмом дії, що чинять захисну дію на клітини печінки. За походженням їх можна розділити на кілька груп: рослинні поліфеноли (екстракт плодів розторопші плямистої, комбінований препарат, що містить екстракт рутки лікарської й екстракт розторопші плямистої), синтетичні препарати (морфолін-метил-тріазоліл-тіоацетат), фосфоліпідні й органопрепарати (гідролізат екстракту печінки зі стандартизованою кількістю ціанокобаламіну). На жаль, ефективність більшості цих препаратів ще не доведена у великих клінічних дослідженнях.

Для вирішення проблеми алкогольного ураження печінки важлива своєчасна діагностика «зловживання алкоголем» і хронічної алкогольної інтоксикації. Самі пацієнти часом не усвідомлюють, що вживають алко­голь у субтоксичних і токсичних дозах, заперечуючи зв’язок із ним симптомів «нездужання». При цьому показано, що 33% осіб, які звертаються в поліклініки, зловживають алкоголем. У зв’язку із цим украй важливо будь-якому практикуючому лікарю вміти вчасно розпізнати ознаки алкогольного ураження й пояснити хворому справжні причини його недуги. Адже в більшості випадків АГ передує тривалий етап алкогольного гепатозу, який лишився нерозпізнаним або на нього ніхто не звертав належної уваги. Важливо пам’ятати, що до стадії цирозу АХП у багатьох випадках зворотна, звичайно, за умови абсолютної абстиненції.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru