Права медичних працівників можна вмістити в окремий перелік, обов’язки — у всеосяжну клятву Гіппократа: «згоріти самому», освітлюючи дорогу життя пацієнтів, а водночас і темні закутки державної недбалості відносно галузі. Принаймні так виглядає «святий обов’язок» за нинішніх реалій, дотримання якого на тлі численних порушень прав лікарів не рятує «від суми і тюрми». Чи не доведеться їм суміщати роботу в операційній і в суді?
ВЗ Медичні працівники постійно нарікають на свою незахищеність. Це означає, що механізми такого захисту не прописані у вітчизняному законодавстві, що вони не становлять цілісної системи чи що не працюють через ігнорування владою дотримання чинних норм?
Радмила ГРЕВЦОВА, Голова Комітету з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України, керуючий партнер Консалтингової компанії «Юркрафт Медицина», директор Навчально-наукового центру медичного права Київського національного університету ім. Тараса Шевченка, кандидат юридичних наук, доцентДо речі, моя особиста зацікавленість тим, що зараз називають «медичне право», виникла на початку 2000-х, коли до мене, тоді ще зовсім молодого адвоката, звернувся один лікар, якого безпідставно намагалися звинуватити в недбалості.
На тлі відповідальності, яка покладається на кожного медика, і високих вимог до медичних працівників надзвичайно важливою є їх соціально-економічна та юридична захищеність.
ВЗ Які права та гарантії лікарів порушують сьогодні найбільше?
— На жаль, доводиться констатувати системні порушення трудових і соціальних прав медичних працівників. Насамперед йдеться про порушення права на працю, що включає можливість заробляти собі на життя роботою, яку людина вільно обирає або на яку вільно погоджується. Яскравим прикладом є «зрівнялівка» в оплаті праці медиків, розмір якої не дає можливості забезпечити достатній життєвий рівень для себе і своєї сім’ї, не відповідає складності виконуваної роботи й не корелює з професійними якостями медичних працівників. Донедавна красномовним прикладом порушень була і необхідність обов’язкового відпрацювання випускниками медичних вишів, які навчалися за державним замовленням, але законодавець і Уряд вжили заходів щодо виправлення ситуації. Утім, деякі проблемні питання в цьому напрямку досі залишаються.
Серйозним порушенням є відсутність гарантій фізичної безпеки медичних працівників. І таких прикладів можна навести багато. Щодо професійних прав, то найчастіше порушується право на вільний вибір апробованих форм, методів і засобів діяльності, впровадження у встановленому порядку сучасних досягнень медичної та фармацевтичної науки і практики. Це відбувається в різний спосіб: починаючи від відсутності в закладах охорони здоров’я необхідного обладнання і лікарських засобів до визначення в медико-технологічних документах тих діагностичних і лікувальних заходів чи препаратів, ефективність яких не доведена, які можуть виявитися неоптимальними в певній клінічній ситуації для вилікування пацієнта тощо. Іноді заходи, спрямовані на поліпшення ситуації, одночасно приховують у собі і можливості, і ризики (це стосується, скажімо, Наказу МОЗ України від 29.12.2016 р. №1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року №751», який дозволяє впровадження іноземних клінічних настанов без проходження процедури їх адаптації).
Частим порушенням є поширення недостовірної інформації, яка принижує честь і гідність медичних працівників, що стало особливо дошкульним в епоху інтернету і соціальних мереж. Трапляються випадки, коли лікарям таки вдається захистити свої права через звернення до суду. Наприклад, коли за рішенням судів на користь лікаря з пацієнтів або їх законних представників стягнуто відшкодування моральної шкоди, завданої поширенням неправдивої інформації, яка принижує честь і гідність медика.
ВЗ А як боротися, коли захищатися нічим?
— Відповідь на це запитання не буде оригінальною — необхідно змінювати вітчизняне законодавство з передбаченням ефективних механізмів реалізації захисту прав і пацієнтів, і медичних працівників. Потребує вдосконалення й практика його застосування. Над цим потрібно працювати не тільки суддям чи адвокатам. Медики також мають вчитися відстоювати свої права — звісно, звертаючись, коли необхідно, по правову допомогу. Узагалі, уміле використання юридичних засобів не тільки дає змогу захистити права, коли їх порушено, а й часто допомагає запобігти цьому.
Наприклад, такими засобами є підвищення рівня ведення обов’язкової медичної документації, кадрового діловодства, навчання медичних працівників закладу охорони здоров’я з етичних і правових питань, відслідковування змін до чинного законодавства, що стосується медичної діяльності, тощо.
ВЗ Як виглядає система захисту лікарів у розвинених країнах світу?
— Зазвичай там відповідальність медичного працівника ще більша, однак вона поєднується з високим рівнем його захищеності. У розвинених країнах основну увагу зосереджують не на дотриманні трудових і соціальних прав (із цим ситуація, звісно, набагато краща, ніж в Україні), а на захищеності у випадку медичної помилки чи кримінального правопорушення, пов’язаного з професійною діяльністю медика.
Насамперед зазначу, що в багатьох країнах обов’язковим є страхування професійної відповідальності медичного працівника. Сподіваюся, що з часом ми також прийдемо до цього, але попередньо мають бути створені необхідні передумови.
За кордоном, особливо в розвинених державах, велику роль відіграє лікарське самоврядування. Там, де членство у самоврядних лікарських асоціаціаціях є обов’язковим, вони наділені правом вирішувати питання з допуску до професії, дисциплінарними повноваженнями щодо медика, аж до позбавлення його права на медичну практику (звісно, за наявності для цього вагомих підстав). Водночас такі асоціації дбають про юридичну підтримку лікаря (у випадках, коли пред’явлено цивільний позов чи відкрито кримінальне провадження, це надзвичайно важливо). До речі, «медичні» справи в усьому світі визнано однією з найскладніших категорій справ. Хоча ситуація із засобами доказування, зокрема із судово-медичною експертизою, у багатьох зарубіжних країнах є набагато кращою, ніж у нас. Особливо складно доводити причинно-наслідковий зв’язок між протиправним діянням і наслідками (шкодою), а також вину медичного працівника.
У деяких країнах відшкодування збитків у певному розмірі відбувається незалежно від наявності чи відсутності вини медика, існують так звані охороноздоровчі суди (наприклад, у Швеції та Новій Зеландії), рішення яких може бути оскаржене у «звичайному» суді.
У США певні «медичні» справи розглядає суд присяжних. Часто в країнах, громадяни яких мають звичку звертатися до суду, тільки-но вирішать, що їх права порушено, лікарі проводять у судах… роки своєї професійної діяльності. Вважаю, що українським лікарям це не загрожує, але увага до діяльності медиків, вочевидь, буде ще більш прискіпливою.
ВЗ Принаймні вони вважають, що докорінні зміни, які очікуються в галузі, піділлють олії в цей вогонь.
— Будь-які зміни — це завжди нові виклики, особливо на початковому етапі. А те, наскільки вони вирішать проблеми чи додадуть нових у плані захищеності прав медичних працівників, залежить від їх «дизайну» і змісту.
Наразі, судячи з наявної інформації і проектів законів та інших нормативно-правових актів, виникає низка запитань. Наприклад, чи зможе лікар первинної ланки — фізична особа-підприємець отримувати достойний прибуток після сплати податків, орендної плати, придбання медичних виробів і медичної техніки для надання первинної медичної допомоги й оплати праці молодшого спеціаліста з медичною освітою (медсестри)? І таких запитань багато. Їх необхідно акумулювати і через лікарські асоціації, профспілки та інші організації, а також доводити до відома Міністерства охорони здоров’я. За тими позиціями, які створюють «точки напруженості», слід формувати консолідовану позицію медичної спільноти.
ВЗ Тобто створювати загони «самооборони» і не сподіватися, що хтось візьме під надійне крило?
— З одного боку, має зрости роль професійних лікарських асоціацій і профспілок. Ці громадські об’єднання повинні встановити ще тісніший контакт з юридичною спільнотою і співпрацювати в напрямку захисту медиків, що, до речі, уже відбувається. Останнім прикладом є воркшоп «Захист прав медичних працівників: практичні рекомендації і стратегічні пропозиції», який нещодавно відбувся за спільної організації Комітету з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України, Українського медичного клубу, Асоціації стоматологів України, професійного Союзу захисту прав медичних працівників та Консалтингової компанії «Юркрафт Медицина». З іншого — самі медичні працівники також мають подбати про набуття необхідного мінімуму юридичних знань. Бодай про такий обсяг, який дає уявлення про законодавство, що регулює діяльність медиків і допомагає відчувати «вузькі місця» (такі часто спостерігаються при інформуванні пацієнта, виборі методів медичного втручання, наданні згоди чи відмови від необхідного пацієнтові медичного втручання тощо). А ще необхідний мінімум правових знань дасть змогу лікарю вчасно визначитися із потребою звернутися до фахівця в галузі права за юридичною допомогою. До речі, я викладаю медичне право та інші дисципліни медико-правового спрямування в юридичних вишах з 2004 року, і останнім часом помітила цікавий тренд: нині дедалі більше медиків здобуває другу вищу освіту — юридичну. Як юристи вони зазвичай не практикують, однак використовують набуті знання і навички для власного убезпечення.
ВЗ Можливо, потрібні зміни в навчальних програмах підготовки лікарів, аби вони опановували такі знання?
— Наскільки мені відомо, зараз студенти-медики вивчають «Основи права» і так зване «Медичне правознавство» (кажу «так зване», бо з юридичної точки зору цей термін є не зовсім коректним). Це добре, хоча молоді люди не завжди повною мірою усвідомлюють важливість цих предметів для подальшої діяльності, мовляв, це ж не клінічна дисципліна. Проте, як на мене, існуючі програми потрібно переглянути в бік збільшення практичного компонента. Їх розробники і викладачі повинні відійти від надмірної зосередженості на теоретичних речах на кшталт «предмет і метод» і давати більше знань практичного спрямування. Це, до речі, у рази збільшить зацікавленість студентів, а відтак, і користь від вивчення таких дисциплін. Для цього бажано, аби викладач сам мав не тільки науково-педагогічний бекґраунд, а й був юристом-практиком з досвідом надання правової допомоги суб’єктам медичного права, розумів специфіку медичної діяльності і знав відповідну правову проблематику. Звісно, це не завжди можливо, але плеяда таких викладачів поступово формується. Не менш важливою є і післядипломна медична освіта, у якій медико-правова складова набуває ще більшого значення. У нашому мінливому світі, де постійно з’являються нові технології, застосування яких намагається врегулювати право, увага до юридичних і етичних питань невпинно зростатиме.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Лариса МАТЮХА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина», Голова Асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професорЧому нам так потрібне лікарське самоврядування? Бо воно забезпечує юридичний і соціальний захист лікарів, охороняє їх від ризиків професійної діяльності. В нинішніх умовах це дуже важливо, адже запровадження обов’язкового медичного страхування та механізмів управління якістю медичної допомоги в Україні найближчим часом очікувати не варто (це питання швидше «заговорять», ніж вирішать). Зрозуміло, що лікарське самоврядування може стати як партнером, так і жорстким опонентом реформ у галузі (можливо, тому й зволікається процес його запровадження в Україні). До того ж воно буде зацікавлене в поширенні об’єктивної інформації щодо діяльності медичних працівників і функціонування сфери. Для просування позитивних змін це дуже важливо, а от приховувати щось стане незручно. Голос професійних організацій має лунати і у вирішенні кадрових призначень керівників галузі будь-якого рівня. Переконана, що в такий спосіб можна зменшити рівень бюрократії та корупції в системі охорони здоров’я. Нині у ВР України зареєстровано два законопроекти «Про лікарське самоврядування», однак спрогнозувати їх подальшу долю практично неможливо. До того ж у них закладено абсолютно протилежні принципи устрою й управління: унітарний (коли кожен лікар окремо входить до самоврядної організації, а її керівні органи формуються за пропорційним принципом) і федеративний (медична асоціація складається з трьох палат: лікарів-спеціалістів, лікарів-стоматологів та лікарів первинної ланки, а формування керівних органів відбувається за квотним принципом). Наша асоціація наполягає на другому варіанті, оскільки унітарність означає відсутність противаг і можливість корупції.
Ще одна проблема — різнорідність лікарської спільноти в Україні, її незрілість, а відтак і неготовність зібратися в один бойовий кулак задля відстоювання спільних інтересів. А часто виникають і конфлікти інтересів. Пригадайте, як багато вузьких спеціалістів свого часу не сприйняли підвищення ролі первинної ланки. Якщо кожен «стоятиме за своє», навряд чи доживемо хоч до якогось (не кажу вже до світлого) майбутнього галузі. А нам нав’язують саме такий варіант — виживати поодинці. Останній приклад. Нині лікарів первинки дедалі активніше «виштовхують» у приватну практику. Виглядає привабливо (особливо якщо вірити обіцянкам), а коли почати цим займатися — ілюзії швидко зникають. В Асоціації порахували: щоб створити належні умови для діяльності ФОП на засадах загальної практики-сімейної медицини, лікарю потрібно понад 100 тис. грн. Тому в регіонах — тиша. Хтось вичікує, куди подмуть завтрашні вітри змін, хтось напнув вітрила й шукає щастя за чужими морями. Тільки за умови, що медична спільнота усвідомить свою відповідальність перед пацієнтами і зрозуміє необхідність об’єднання в процесі захисту власних прав, ми досягнемо позитивних зрушень.
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоНасамперед професія лікаря пов’язана із медичним втручанням, особливістю реакцій людського організму, різними проявами перебігу хвороб, проблемою правильної та своєчасної діагностики, лікарськими засобами і медичним обладнанням тощо. Об’єктивно: лікар не все і не завжди може передбачити і зробити. Несприятливий результат надання медичної допомоги сам по собі містить великий ризик виникнення конфлікту з пацієнтом, що породжує відповідні скарги та позови з боку останнього.
Уся складність полягає в тому, що визначити співвідношення лікарських помилок, порушень і нещасних випадків надзвичайно складно, оскільки відсутні єдині та чіткі критерії кожної із цих категорій. Під час з’ясування наявності вини медичного працівника в цьому випадку, як правило, залучають судово-медичних експертів, котрі встановлюють, наскільки порядок і характер проведеного лікування відповідали прийнятим нормам.
Завжди є і будуть як обґрунтовані, так і безпідставні претензії до лікарів, тому вони повинні мати можливість захистити себе. До того ж через високу ціну помилки лікарів громадськість і ЗМІ завжди виявлятимуть прискіпливу увагу до якості надання медичної допомоги та відповідальності медичного персоналу. Здебільшого вони згадують про недоліки лікарської практики, порушення прав пацієнтів, і дуже рідко — про права та соціально-економічний захист самих медиків, умови праці, у яких вони нині мають дотримуватися «клятви Гіппократа». Такий негативізм певною мірою також сприяє появі передчасних і упереджених звинувачень на адресу лікарів (на основі сформованих стереотипів). А звернення пацієнтів на гарячі лінії сьогодні стало майже буденною справою.
З іншого боку, і конфліктні ситуації також бувають різними. Адже дуже часто скарги виникають, як-то кажуть, на рівному місці, здебільшого через етичні аспекти діяльності медиків. Наприклад, працівник приділив недостатньо уваги хворому, не пояснив йому суті призначень або ж навіть «скоса» на нього поглянув. Тому правильна поведінка у спілкуванні з пацієнтами — найперший спосіб уникнення конфліктів чи принаймні зведення їх до мінімуму.
До всього, з юридичної точки зору пацієнт і лікар за своїм правовим статусом перебувають в нерівних умовах. По суті, це однобічний рух, у якому медик зазвичай має лише обов’язки відносно хворого, а останній — лише права. Тим більше, що Конституція України гарантує громадянам право на безоплатну медичну допомогу, а забезпечити його реалізацію медичні працівники не можуть.
Крім того, Цивільним кодексом України встановлена презумпція вини заподіювача шкоди. Тобто саме заклад охорони здоров’я і лікар повинні доводити, що в заподіянні шкоди пацієнту немає їх вини, що стандарти у сфері охорони здоров’я не було порушено або ж шкода настала внаслідок нещасного випадку чи поведінки самого пацієнта (недотримання ним режиму, рекомендацій тощо).
Залежно від виду і ступеня протиправності поведінки за порушення професійних обов’язків медичні працівники можуть нести як кримінальну, так і дисциплінарну, матеріальну відповідальність, а сам медичний заклад — цивільно-правову (майнову).
Дуже часто у випадку заподіяння шкоди хворому керівник установи одразу оголошує догану «винному» лікарю за неналежне виконання функціональних обов’язків. За певних умов це може свідчити про те, що заклад охорони здоров’я визнав факт порушення стандартів як підставу для подальшої цивільно-правової (майнової) відповідальності. Тому формальне притягнення працівника до дисциплінарної відповідальності (бо так сказали «згори» чи натисла громадськість) без наявності для цього достатніх підстав може мати негативні наслідки для самого закладу.
Дещо інша ситуація у випадку притягнення працівника до кримінальної відповідальності. На органи слідства покладається обов’язок довести вину медичного працівника, порушення медичних стандартів та причинно-наслідковий зв’язок між діями лікаря і настанням негативних наслідків. Очевидно, що ключову роль у таких доказах відіграють висновки експертів (КЕК, судово-медичної експертизи), адже ні пацієнт, ні адвокат, ні слідчий, ні прокурор не розбираються в тонкощах медицини.
Значною мірою проблема правового захисту залежить від того, наскільки чітко (на нормативному рівні) встановлені стандарти надання медичної допомоги, зокрема визначена конкретна лінія поведінки при всіх можливих станах хворого й обставинах. Наприклад, ліцензійні умови з медичної практики передбачають обов’язковість дотримання уніфікованих клінічних протоколів, але в Україні такі для більшості захворювань відсутні.
З цього приводу варто звернути увагу на останні зміни до Наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. №751, що передбачають заміну локального протоколу на «новий клінічний протокол» як клінічну настанову, котра обирається Міністерством шляхом затвердження тексту клінічного протоколу або посилання на відповідне джерело його розміщення чи публікації (у тому числі англійською мовою). З одного боку, добре, що надається більша свобода у виборі стандартів: ось вам кілька посилань на міжнародні джерела, обирайте й користуйтеся. Однак усі розуміють, що такі вільності можуть породити й більше проблем — обернутися непорозуміннями у стосунках з пацієнтами і контролюючими органами, а отже, зростанням кількості позовів до суду на лікарів. Тому їх побоювання з цього приводу можна зрозуміти.
Також важливу роль відіграє матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров’я, від якого безпосередньо залежить своєчасність і правильність встановлення діагнозу, а відтак і ефективність лікування. Лікар не може вплинути на ці аспекти, особливо в нинішніх умовах (через брак державного фінансування). Водночас відсутність діагностичної та іншої медичної апаратури безпосередньо впливає на якість його роботи. У цій ситуації і лікар, і пацієнт є заручниками.
З виною лікаря як обов’язковою підставою для відповідальності тісно пов’язана проблема лікарської (медичної) помилки, а відтак ї її правова оцінка. Єдиного трактування лікарської помилки немає ні серед медичних працівників, ні серед юристів. Враховуючи відсутність чіткого визначення такого терміну в законодавстві, посилання на медичну помилку як на обставину, що виключає відповідальність, є передчасним. На практиці слід чітко зосередитися на аналізі та встановленні конкретної форми вини лікаря як щодо діяння, так і його наслідків, а також на причинно-наслідковому зв’язку між діями лікаря і шкідливим наслідком.
З іншого боку, позбавити лікаря права на помилку й притягати його до відповідальності щоразу, коли він не зміг встановити правильний діагноз, означає зупинити розвиток медичної науки та практики. Адже дуже часто саме професійна ініціатива в складних і нетипових ситуаціях дає змогу досягти належного ефекту лікування.
Тому вирішити цю проблему допоможе страхування цивільної відповідальності у сфері професійної медичної діяльності. Але для цього повинні бути готовими як самі страхові компанії, так і заклади охорони здоров’я (з точку зору наявності коштів на ці видатки).
Важливе питання — хто саме має захищати лікаря? Логічно, аби цим займалися юридичні служби медичних закладів. Але вони у нас є доволі слабкою ланкою, котра формується за залишковим принципом (принаймні в державних і комунальних лікарнях). «Спокусити» висококваліфікованого юриста мізерною зарплатою практично неможливо, тому в кращому разі там працюють сумісники. Тож лікарі зазвичай звертаються по допомогу до адвокатів або до галузевої профспілки, яка не лише проводить відповідну роботу в напрямку захисту трудових прав медичних працівників, а й виступає адвокатом у їх відносинах із пацієнтами.
У міру зростання правосвідомості населення нашої країни відчутно збільшується кількість звернень пацієнтів до судів і правоохоронних органів з приводу заподіяння шкоди неналежним лікуванням. За таких умов медичні працівники мають бути обізнаними з відповідальністю у сфері виконання своїх професійних обов’язків. По-перше, підвищення правової грамотності медичного персоналу дисциплінуватиме його, а по-друге, це посилить захист від безпідставних звинувачень не лише з боку пацієнтів і правоохоронних органів, а й з боку роботодавця. Власне, з цього і починається правовий захист медика.
