Під тунельним синдромом розуміють комплекс клінічних проявів (чутливих, рухових і трофічних), обумовлених здавленням, обмеженням нерва у вузьких анатомічних просторах (анатомічний тунель). Тунельні невропатії становлять третину захворювань периферичної нервової системи і суттєво погіршують життя пацієнта, вимагаючи навіть зміни професії.
У літературі описано понад 30 форм тунельних невропатій, кожна з яких має свої особливості. Стінки анатомічного тунелю утворені природними анатомічними структурами (кістками, сухожилками, м’язами), і в нормі через нього вільно проходять периферичні нерви і судини. Але за певних патологічних умов канал звужується й виникає нервово-канальний конфлікт. Останніми роками накопичено дані, які свідчать про те, що ця анатомічна особливість є генетично обумовленою. Інша причина розвитку тунельного синдрому — наявність вроджених аномалій розвитку у вигляді додаткових фіброзних тяжів, м’язів і сухожилків, рудиментарних кісткових шпор. Однак тільки певних чинників для розвитку цього захворювання, як правило, недостатньо. Обумовлювати розвиток тунельного синдрому можуть деякі метаболічні, ендокринні захворювання (цукровий діабет, акромегалія, гіпотиреоз), хвороби, що супроводжуються зміною в суглобах, кістковій тканині і сухожилках (ревматоїдний артрит, ревматизм, подагра), стани, які спричиняють гормональні зміни (вагітність), об’ємні утворення самого нерва (шваннома, неврома) і поза нервом (гемангіома, ліпома). Окрім того, виникненню тунельних синдромів сприяють стереотипні рухи при певних професіях (письменники, журналісти) й травми.
Тунельні синдроми: клінічні прояви
Повна картина тунельного синдрому включає чутливі (біль, парестезії, оніміння), рухові (зниження функції, слабкість, атрофії) й трофічні порушення. Можливі різні варіанти клінічного перебігу. Дебютують вони найчастіше з болю або інших чутливих розладів. Пізніше приєднуються рухові порушення. Трофічні зміни виражені незначно і лише в задавнених випадках.
Зазвичай на початку біль з’являється під час руху (навантаження), потім виникає й у стані спокою. Іноді біль будить пацієнта вночі, що виснажує хворого і примушує його звернутися до лікаря. Біль при тунельних синдромах може містити як ноцицептивний компонент, так і нейропатичний (оскільки відбувається ушкодження нерва). Для таких синдромів характерні відчуття проходження електричного струму (електричний простріл) і пекучий біль. Рухові порушення виникають унаслідок ураження рухових гілок нерва і проявляються у вигляді зниження сили, швидкої стомлюваності. У деяких випадках прогресування захворювання призводить до атрофії, розвитку контрактур (мавпяча лапа).
При компресії артерій і вен можливий розвиток судинних розладів, що проявляється зблідненням, зниженням локальної температури або появою синюшності й набряклості.
Діагностика тунельного синдрому
Як правило, діагноз встановлюють на підставі характерних вищеописаних клінічних проявів. Зручними для використання є деякі клінічні тести, які дають змогу диференціювати різні види тунельних синдромів. У деяких випадках необхідне проведення електронейроміографії для уточнення рівня ураження нерва. Ушкодження нерва, об’ємні утворення або інші патологічні зміни, що спричиняють тунельний синдром, можна визначити також за допомогою ультразвукового дослідження, тепловізіографії.
Принципи лікування тунельного синдрому
Зазвичай до лікаря з приводу тунельного синдрому пацієнти звертаються не одразу після дебюту захворювання. Приводом для звернення найчастіше є біль, із яким хворі не можуть впоратися самостійно. Можна виділити загальні принципи або завдання, які ставить перед собою лікар.
Іммобілізація. Перше, що потрібно зробити, — виключити фізичний вплив на зону ураження. Для цього необхідна іммобілізація за допомогою ортезів, бандажів, лангет, які дуже зручні у використанні й дають змогу пацієнтові зберігати соціальну активність. У розвинених країнах, де ці засоби використовують значно довше, їх ефективність порівнюють із такою ін’єкцій гормонів і хірургічних операцій.
Зміна локомоторного стереотипу. Тунельні синдроми часто є наслідком не тільки монотонної діяльності, а й порушення ергономіки (неправильна поза, незручне положення кінцівки під час роботи). Розроблені спеціальні вправи і рекомендації з оптимальної організації робочого місця. У деяких випадках доводиться міняти професію.
Противобольова терапія. У легких випадках для зменшення болю можуть бути використані компреси з льодом. Але традиційно при тунельних синдромах застосовують НПЗП з вираженим протибольовим і протизапальним ефектом (диклофенак, ібупрофен). Слід пам’ятати, що за тривалого застосування препаратів цієї групи виникає ризик шлунково-кишкових і серцево-судинних ускладнень. У зв’язку із цим при помірному або сильному болю доцільно використовувати комбінацію невисоких доз опіоїдного анальгетика трамадолу (375 мг) і найбезпечнішого анальгетика/антипіретика парацетамолу (325 мг).
Вибір препаратів для лікування тунельного синдрому
Нерідко при тунельних синдромах анальгетики і НПЗП виявляються не-ефективними. Це може бути обумовлено тим, що у формуванні болю домінуючу роль відіграє не ноцицептивний, а нейропатичний механізм. Коли біль є наслідком нейропатичних змін, необхідне призначення антиконвульсантів (прегабаліну, габапентину), антидепресантів і пластини з 5% лідокаїном. Під час вибору того чи іншого препарату слід враховувати клінічні прояви й індивідуальні особливості пацієнта (можливість розвитку побічних ефектів). Важливо поінформувати хворого, що такі препарати, на відміну від класичних знеболювальних засобів, починають діяти не одразу (необхідно титрувати дозу, ефект настає через кілька днів або навіть тижнів після початку прийому).
Досить ефективною і прийнятною для більшості видів тунельних нейропатій є блокада з уведенням анестетика (новокаїну) і гормона (гідрокортизону) в ділянку здавлення. До цієї процедури зазвичай вдаються, коли інші заходи (холодові компреси, застосування анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів) виявляються неефективними, але в деяких випадках, якщо пацієнт звертається на пізній стадії захворювання і страждає від сильного болю, доцільно одразу запропонувати цю маніпуляцію. Є повідомлення про високу ефективність ін’єкційного введення мелоксикаму з гідрокортизоном у зону тунелю.
Ефективно зменшують біль і запалення електрофорез, фонофорез з димексидом й іншими анестетиками. Їх можна проводити в умовах поліклініки.
Хірургічне лікування тунельного синдрому
До хірургічного лікування зазвичай вдаються, коли вичерпані інші можливості надання допомоги хворому. Водночас за певними показаннями доцільно одразу запропонувати пацієнтові хірургічне втручання. Воно зазвичай полягає у звільненні нерва від здавлення, «реконструкції тунелю». За статистикою, ефективність хірургічного і консервативного лікування достовірно не відрізняється через рік після початку лікування. Тому після успішної операції важливо пам’ятати про інші заходи, яких необхідно дотримуватися для досягнення повного одужання (профілактики рецидивів): зміна локомоторних стереотипів, застосування пристроїв, що зменшують навантаження (ортезів, шин, бандажів), виконання спеціальних вправ.
Синдром карпального каналу
Це зап’ястковий тунельний синдром, що є найпоширенішою формою компресійно-ішемічної невропатії. У популяції синдром карпального каналу спостерігається у 3% жінок і 2% чоловіків. Обумовлений синдром здавлюванням серединного нерва в тому місці, де він проходить через зап’ястковий канал під поперечною зв’язкою зап’ястка.
Синдром карпального каналу проявляється болем, онімінням, парестезіями і слабкістю в руці, кисті. Біль й оніміння поширюються на долонну поверхню великого, вказівного, середнього і половину безіменного пальця, а також на тильну поверхню вказівного і середнього пальців. Спочатку симптоми виникають під час виконання будь-яких дій з використанням кисті (робота за комп’ютером, малювання, водіння), потім оніміння і біль з’являються і в стані спокою, іноді — уночі.
Для верифікації діагнозу синдрому карпального каналу передбачені:
- тест Тінеля: постукування неврологічним молоточком по зап’ястку (над місцем проходження серединного нерва) зумовлює відчуття поколювання в пальцях або іррадіацію болю (електричний простріл) у пальці;
- тест Дуркана: здавлення зап’ястя в ділянці проходження серединного нерва спричиняє оніміння і/або біль у I-III, половині IV пальця руки;
- тест Фалена: згинання (або розгинання) кисті на 90 градусів призводить до оніміння, відчуття поколювання або болю менше ніж за 60 секунд. У здорової людини також можуть виникнути такі відчуття, але не раніше, ніж через 1 хвилину;
- опозиційна проба: пацієнт не може з’єднати великий палець і мізинець.
Синдром карпального каналу слід диференціювати від артриту карпометакарпального суглоба великого пальця, шийної радикулопатії, діабетичної полінейропатії. У пацієнтів з артритом під час рентгенологічного дослідження виявляють характерні зміни кісток. При шийній радикулопатії рефлекторні, сенсорні і рухові зміни пов’язані з болем у шиї, тоді як при синдромі карпального каналу зазначені зміни обмежуються дистальними проявами. Діабетична поліневропатія, як правило, є двобічним, симетричним процесом, до патологічного процесу залучаються й інші нерви (не тільки серединний). Водночас не виключено поєднання поліневропатії та синдрому карпального каналу при цукровому діабеті.
Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)
Обмеження серединного нерва в проксимальній частини передпліччя між пучками круглого пронатора називають пронаторним синдромом. Зазвичай він проявляється після значного м’язового навантаження протягом багатьох годин за участю пронатора і згинача пальців. Це часто спостерігають у музикантів (піаністів, скрипалів, флейтистів й особливо часто — у гітаристів), стоматологів, спортсменів. Велике значення в розвитку синдрому круглого пронатора має тривале здавлення тканин. Це може відбуватися, наприклад, під час глибокого сну в разі тривалого положення голови партнера на передпліччі або плечі іншого. Тому для позначення цього синдрому в зарубіжній літературі прийняті терміни honeymoon paralysis («параліч медового місяця», «параліч молодят») і lovers paralysis («параліч закоханих»).
Синдром круглого пронатора іноді виникає й у жінок у період лактації. У них компресія нерва в ділянці круглого пронатора відбувається тоді, коли голівка дитини лежить на передпліччі під час годування груддю, заколисування і тривалого утримання немовляти в такому положенні, коли воно засинає.
У разі розвитку синдрому круглого пронатора пацієнт скаржиться на біль і печіння на 4-5 см нижче ліктьового суглоба, на передній поверхні передпліччя й іррадіацію болю в I-IV пальці та долоню.
При синдромі круглого пронатора буде позитивним симптом Тінеля при постукуванні неврологічним молоточком у ділянці пронатора (на внутрішньому боці передпліччя). Також позитивним виявляється пронаторно-флексорний тест: пронація передпліччя із щільно стиснутим кулаком під час створення опору цьому руху (протидія) призводить до посилення болю. Під час дослідження чутливості виявляють її порушення, що захоплює долонну поверхню перших трьох з половиною пальців і долоню.
Синдром супракондилярного відростка плеча
Цей тунельний синдром, описаний в 1963 році Кулоном, Лордом і Бедос, за клінічними проявами нагадує синдром круглого пронатора: у ділянці іннервації серединного нерва визначаються біль, парестезії, зниження сили згинання кисті і пальців. На відміну від синдрому круглого пронатора при ураженні серединного нерва під зв’язкою Стразера можлива механічна компресія плечової артерії з відповідними судинними розладами, а також виражена слабкість пронаторів (круглого і малого).
У діагностиці синдрому супракондилярного відростка корисний такий тест: розгинання передпліччя і пронація у поєднанні зі згинанням пальців провокують хворобливі відчуття із характерною для компресії серединного нерва локалізацією. За підозри на те, що компресія спричинена «шпорою» плечової кістки, показане рентгенологічне дослідження.
Синдром кубітального каналу
Синдром кубітального каналу (Sulcus Ulnaris Syndrome) являє собою здавлення ліктьового нерва в кубітальному каналі (канал Муші) у ділянці ліктьового суглоба між внутрішнім надвиростком плечової кістки й ліктьовою кісткою та посідає друге місце за частотою виникнення після синдрому карпального каналу.
До виникнення синдрому кубітального каналу можуть призвести частоповторювані згинання в ліктьовому суглобі. Тому цей синдром відносять до синдрому надмірного використання.
Основними проявами ліктьового тунельного синдрому є біль, оніміння і/або поколювання. Біль і парестезії відчуваються в латеральній частині плеча й іррадіюють у мізинець і половину IV пальця. У задавнених стадіях кисть на хворій руці починає худнути, з’являються ямки між кістками через атрофію м’язів.
Для верифікації діагнозу корисними будуть тести Фрома, Тінеля і Вартенберга, коли пацієнти з вираженішою м’язовою слабкістю можуть скаржитися на те, що під час опускання руки в кишеню мізинець відводиться вбік (не заходить у кишеню).
Тунельний синдром каналу Гійона
Цей синдром розвивається внаслідок здавлення глибокої гілки ліктьового нерва в каналі. Характерні прояви — пекучий біль і розлади чутливості в IV-V пальцях, утруднення щипкових рухів, приведення і розведення пальців.
Патологія часто є наслідком тривалого тиску робочих інструментів, наприклад, вібруючих, викруток, щипців, тому спостерігається переважно у садівників, різьбярів по шкірі, кравців, скрипалів. Іноді синдром розвивається після користування тростиною або милицею.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
