У професійних колах популярний вираз «грип та ГРВІ» сприймається не краще за «масло масляне». Проте хоча відомий діагноз і входить до загальної структури респіраторно-вірусних захворювань, він багато років поспіль залишається головним зимовим трендом щодо кількості випадків, важкості ускладнень та вартості лікування. Спеціалісти МОЗ України пропонують розв’язувати проблему за допомогою вакцинації. Але реалії такі, що пацієнтові простіше прийняти пігулку, коли вже хворіє вся сім’я, ніж подбати про своє здоров’я заздалегідь. І лікар повинен бути впевнений, що ця пігулка дійсно несе користь, а не лише рекламне повідомлення.
У боротьбі з «мутантами»
За противірусними препаратами в Україні закріпився суперечливий імідж. Спочатку налякані загрозою «свинячого грипу» люди повністю змітали їх із аптечних полиць. Потім ті ж самі люди, ще більш сполохані повідомленнями про шкоду та недоведену ефективність антивірусного лікування, масово обминали їх стороною. Але якщо пересічний громадянин може дозволити собі вибір на основі емоцій, то лікарю потрібні чіткі дані, керуючись якими від зможе призначити адекватну терапію.
І ось тут починається найцікавіше.
Як відомо, лікування вірусної інфекції, зокрема грипу, становить більш складну проблему, ніж терапія бактеріальних захворювань. Це зумовлено тим, що РНК-вміщувальні віруси грипу є облігатними внутрішньоклітинними паразитами і в процесі розмноження використовують лише апарат біосинтезу клітин макроорганізму, певним чином модифікуючи його. Учені відмічають, що у зв’язку з цим дуже складно знаходити вибірково діючі речовини, які б знищували віруси, не ушкоджуючи при цьому клітини-хазяїна.
До того ж віруси здатні до мутацій, і чутливість зміненого вірусу до певних лікарських засобів зменшується, а з нею — і ефективність терапії. Так, низка вірусів уже продемонструвала резистентність до препаратів інгібіторів нейрамінідази.
За інформацією, яку надала Вікторія Задорожна, заступник директора Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України», доктор медичних наук, професор, нещодавно більша частка пандемічних штамів А (N1H1) pdm09 була чутливою до озельтамівіру (ефективність спостерігалася у 99% випадків). Але станом на сьогодні вже виявлено більш як 600 резистентних до цієї речовини штамів у 32 країнах.
Стійкість великої кількості штамів до дії противірусних препаратів пов’язана із заміною амінокислоти тирозину на гістидин (H275Y) у нейромінідазному глікопротеїні. Однак більшість із них залишилася чутливою до занамівіру. Резистентні штами А (H3N2) та В поки що виявляються рідко і лише в імуноскомпрометованих пацієнтів під час тривалого лікування.
Суттєвою перешкодою ефективному лікуванню вірусної інфекції є те, що реплікація вірусів здебільшого відбувається до маніфестації симптомів захворювання. А сучасні противірусні препарати найефективнішими є саме в період реплікації вірусів. Тож можна бути впевненими: чим раніше розпочнеться противірусне лікування, тим кращими є його результати.
Дві команди
Сучасні противірусні препарати, які застосовують для лікування грипу, за механізмом дії розподіляються на дві групи.
1. Препарати, які безпосередньо порушують реплікацію вірусу.
2. Препарати, які модулюють імунну систему організму-хазяїна.
До першої групи належать: амантадин, римантадин, занамівір, озельтамівір, арбідол, інозину пранобекс та амізон. Кожен із цих лікарських засобів по-своєму впливає на вірусну інфекцію. Зокрема, озельтамівір та занамівір є інгібіторами нейрамінідази — одного із ключових ферментів, які беруть участь у реплікації вірусів грипу А та В. У результаті інгібування нейрамінідази гальмується вихід віріонів із інфікованих клітин, посилюється їх агрегація на поверхні клітини та сповільнюється поширення вірусу в організмі. Під впливом цих препаратів знижується стійкість вірусів до згубної дії слизової оболонки секрету дихальних шляхів. Також інгібітори нейрамінідази зменшують продукцію цитокінів, перешкоджаючи розвитку місцевої запальної реакції та послаблюючи системні прояви вірусної інфекції.
Противірусну дію арбідолу пов’язують із його здатністю стабілізувати гемаглютинін і перешкоджати його переходу в активний стан. Завдяки цьому не відбувається злиття ліпідної вірусної оболонки з мембраною клітини та мембранами ендосом на ранніх стадіях репродукції вірусу.
Препарати амантадину та римантадину (похідні адамантану) є блокаторами іонних каналів, утворених М2-білками вірусу грипу А. У результаті впливу на ці білки порушується здатність вірусу проникати у клітину-хазяїна та не відбувається вивільнення рибонуклеопротеїну. Також ці препарати діють на етапі складання вібріонів — скоріше за все за рахунок змін процесингу гемаглютиніну.
Своєю чергою амізон безпосередньо впливає на гемаглютинін вірусу грипу, внаслідок чого віріон втрачає здатність приєднуватися до клітин-мішеней для подальшої реплікації.
Усі зазначені препарати зареєстровані в Україні та дозволені до медичного застосування. Проте деякі з них викликають питання навіть у провідних фахівців. «Немає сумнівів у тому, що зареєстрований препарат обов’язково має якусь доказову базу. Проте цікаво, чому такі лікарські засоби, як арбідол або амізон, не дозволені до застосування за межами СНД. Якщо тільки в Україні на початку сезону на вірусні інфекції захворіли вже більш як 800 тис. громадян, можна припустити, що і в інших країнах їх не менше, і вони також потребують ефективного та безпечного лікування», — відмітив Ігор Зупанець, головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «клінічна фармація» МОЗ України, голова ПК «Клінічна фармакологія та клінічна фармація» МОЗ та НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опікою Національного фармацевтичного університету.
Побудова захисної стратегії
До другої групи препаратів відносяться інтерферони — потужні цитокіни, яким притаманні противірусні, імуномодулюючі та антипроліферативні властивості. Вони синтезуються клітинами під впливом різних факторів та ініціюють біохімічні механізми захисту клітин, яким властива противірусна дія. Синтез α- (>20 представників) та β-інтерферону відбувається майже в усіх клітинах, γ-інтерферон утворюється лише Т- та NK-лімфоцитами за їх стимуляції антигенами, мітогенами та деякими цитокінами.
Противірусна активність інтерферону полягає в тому, що він порушує проникнення вірусної частинки у клітину, пригнічує синтез мРНК і трансляцію вірусних білків, а також шляхом блокування процесів складання вірусної частини та її виходу з інфікованої клітини. Пригнічення синтезу вірусних білків вважається основним механізмом дії інтерферону. Залежно від виду вірусу інтерферони діють на різні етапи його репродукції. Для профілактики та лікування грипу застосовують інтерферон лейкоцитарний людини та інтерферон альфа-2b.
До індукторів продукції інтерферону належить ряд лікарських засобів. Так препарати кагоцел, тилорон спричинюють утворення в організмі людини пізнього інтерферону (суміш α-, β- та γ-інтерферонів). Метилглукаміну акридонацетат (відомий під назвою циклоферон) є індуктором раннього α-інтерферону.
Щоб не дути на воду
Незважаючи на розмаїття варіантів, противірусні препарати викликають і повинні викликати сумніви у медичних працівників. Адже важлива не лише їх ефективність, а ще й відсутність побічних реакцій. Як показують авторитетні дослідження, зокрема роботи Олексія Вікторова — доктора медичних наук, професора, одного із засновників Державного фармакологічного центру МОЗ України та фундатора системи контролю за безпекою ліків при їх медичному застосуванні, противірусні препарати, представлені на українському ринку, у більшості випадків несуть ризики для здоров’я дітей віком від 2 до 11 років та жінок у віці 31-45 років.
«Важливий момент, на який лікар повинен звернути увагу, обираючи противірусний засіб, — а чи є серйозні публікації щодо препарату. Бажано знати, які доклінічні та клінічні дослідження проводились. Можу сказати, що на нашій базі було вивчено не дуже багато противірусних препаратів. Але однозначно позитивні результати продемонстрували лізати бактерій — доведено, що вони на півроку забезпечують організм високою імунною відповіддю в боротьбі з ГРВІ», — розповів І. Зупанець. За словами спеціаліста, на сьогодні на базі кафедри не проводиться жодного дослідження щодо якості, безпечності або ефективності якогось противірусного препарату.
Тож, враховуючи все вищезгадане, можна провести аналогію між противірусними препаратами та гарячим молоком: споживати (призначати) можна, але дуже обережно, враховуючи усі дані, аби не «обпектися».
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
