Медична реформа — перевірка на відповідність Конституції

Доступно на русском

За іронією долі цьогорічне святкування Дня Конституції збіглося з підготовкою до другого читання в Парламенті проекту «головного реформаторського закону», який викликає багато запитань щодо його відповідності Основному закону України.

Камінь спотикання чи скрижаль закону?

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач юридичного відділу Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

Нарікання реформаторів на те, що досягти небаченого успіху їм заважає ст. 49 Конституції України, змусили чи не кожного громадянина країни вивчити її та з’ясувати, що вона не виконується. Адже, як стверд­жує згадана стаття, кожен із нас має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне обслуговування, а сама охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Основний закон зобов’язує державу створювати умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування та гарантує, що в державних й комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно, а їх мережа не може бути скорочена.

Більше того, конституційні гарантії на медичну допомогу забезпечені доволі конкретними механізмами їх реалізації, деталізованими в інших законах України і головне — встановленням відповідальності, у тому числі й кримінальної (ст. 184 ККУ), за порушення цих приписів. Інша справа — наскільки вони виконуються?

Аби не виникало різночитань у трактуванні 49-ї ст., Конституційний суд України у своєму рішенні від 29.05.2002 р. №10-рп/2002 зробив кілька чітких правових висновків щодо того, як правильно розуміти конституційне положення про право на безоплатну медичну допомогу. До речі, це офіційне тлумачення є обов’язковим до застосування, у тому числі й Парламентом під час прийняття нових законів. Відтак у процесі розгляду законопроекту №6327 правові висновки Конституційного суду України мають бути обов’язково враховані. Тобто, по-перше, положення законопроекту не мають суперечити висновку про те, що в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам, незалежно від її обсягу і без попереднього, поточного або наступного розрахунку за її надання. По-друге, потрібно, щоб саме поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування (у тому числі державного), формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я й перелік таких послуг були визначені законом.

Запровадження державного медичного страхування не суперечитиме конституційному припису лише в тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші суб’єкти господарювання, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення платежів (внесків) із громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме вимогам Конституції України, оскільки це одна із форм оплати за надання їм допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

Тим, хто вважає положення Основ­ного закону «гальмом» до надання громадянам медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, за окрему плату, слід нагадати, що Конституція України не виключає такої можливості. Проте перелік платних послуг (за термінологією ВООЗ «медичних послуг другорядного значення», «парамедичних послуг») не може стосуватися безоплатної медичної допомоги, і відповідно вимоги п. 6 ч. 1 ст. 92 Конституції України також мають встановлюватися законом.

Гарантійний чи обмежувальний?

Основна новація законопроекту №6327 — запровадження державного гарантованого пакету, у межах якого держава гарантує повну або часткову оплату (за рахунок коштів держбюджету) визначеного обсягу медичних послуг, спрямованих на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, вагітністю та пологами, а також лікарських засобів. Таким чином, держава по суті бере на себе обов’язок фінансувати медичні послуги лише в обсязі, виз­наченому законом.

При цьому повністю безоплатними для пацієнта будуть медичні пос­луги та лікарські засоби, пов’язані з наданням екстреної, первинної та паліативної допомоги. Медичні пос­луги на вторинному і третинному рівнях фінансуватимуться за принципом співоплати: частково за рахунок коштів держбюджету, а частково — за рахунок власних коштів хворого чи з інших джерел. Перелік конкретних видів медичних послуг і лікарських засобів, оплата за надання яких гарантується повністю або частково за рахунок держави, а також обсяг такої оплати мають виз­начатися в деталізованому описі, котрий є невід’ємною частиною державного гарантованого пакета. Пропонується, що такий опис щороку з урахуванням клінічних настанов розроблятиме Національна служба здоров’я, схвалюватиме Кабінет Міністрів України і затверджуватиме Верховна Рада України у складі законопроекту про Державний бюд­жет на відповідний рік. Первинна редакція законопроекту передбачала визначення такого переліку лише на рівні Уряду. Відповідно деталізованим описом визначатимуться пос­луги, які повністю (на 100%) оплачуватимуться за рахунок пацієнтів (так званий червоний список).

А тепер найголовніше: державі та суспільству потрібно віднайти чітку й однозначну відповідь на запитання, чи не суперечать такі положення Основному закону? Отож, з позицій припису ст. 49 Конституції України встановлення будь-яких меж без­оплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «в рамках, визначених законом» тощо є неприй­нятним. Також це супере­чить положенням ст. 3, ч. 3 ст. 22 та низки інших статей Конституції України. Безоплатна медична допомога має надаватися всім громадянам у пов­ному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я.

У рішенні Конституційного суду України прямо вказується на неможливість обмеження права на безоплатну медичну допомогу гарантованим рівнем.

На думку ж МОЗ України, законопроект №6327 не суперечить Конс­титуції України. Мовляв, навпаки, держава нарешті почне виконувати ст. 49 Основного закону, і це питання регулюється завдяки розмежуванню понять «медична допомога» та «медична послуга», оскільки компонент медичної допомоги в тарифі послуги завжди оплатить держава, як того й вимагає Конституція. А на вторинному та третинному рівнях держава гарантує 100-відсоткову оплату медичної допомоги і часткову — інших медичних послуг й лікарських засобів, що потрібні для лікування.

Знайди п’ять відмінностей

Виявляється, увесь «сир-бор» — у термінології. І в декого виникає спокуса вирішити проблему шляхом «правильного» визначення понять «медична допомога» та «медична послуга». Тобто те, за що сплачуватиме пацієнт, назвуть медичною пос­лугою, а не медичною допомогою (саме такий термін закладено в Конституції). Та чи не маніпуляція це?

Заради справедливості слід зауважити, що Конституційний суд України у своїх рішеннях вказував на існування різних трактувань понять «медична допомога» та «медична послуга»: і як синонімів, і як антонімів, і як компонентів одного цілого. Утім, на той час відповідні дефініції не були визначені законом, і суд виходив як із лінгвістичного, так і з правового аналізу цих термінів, зокрема застосовував визначення ВООЗ.

Наприклад, у своєму рішенні від 25.11.1998 р. Конституційний суд, вирішуючи питання про конс­титуційність переліку послуг, які можуть надаватися за гроші в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, зазначив, що частина перелічених у Постанові КМУ від 17.09.1996 р. №1138 медичних послуг підпадала під поняття «медична допомога», оскільки ненадання такої могло завдати істотної шкоди здоров’ю хворих. Із цих міркувань відповідний перелік було виз­нано неконституційним.

Сьогодні Основи законодавства України про охорону здоров’я (з урахуванням Закону від 06.04.2017 р. №2002) містять визначення понять як «медичної допомоги» (діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами), так і «медичної послуги» (послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою-підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, й оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення можуть бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт).

Але, як бачимо, ситуація з часом не змінилася. Вказані визначення не пролили світла на стан речей, не розкривають відмінностей між медичною допомогою та послугою, насамперед в аспекті важливості для життя та здоров’я людини з точки зору застосування ст. 49 Конс­титуції. Хоча схоже, що більшість людей, особливо це стосується пацієнтів, на рівні сприйняття не вбачають різниці між цими поняттями в частині медичної складової. Наприклад, послуга може бути певною логічно завершеною частиною медичної допомоги з технологічної та економічної точки зору.

МОЗ України заявляє, що на вторинному і третинному рівнях медичні послуги, котрі виходять за рамки медичної допомоги, оплачуватимуться державою та самим пацієнтом (так звана співоплата). Але чи дійсно йдеться про другорядні послуги, як передбачено Конституцією? Принаймні законопроект не дає відповіді на це запитання.

З іншого боку, коли різниця між медичною допомогою та медичною послугою настільки суттєва, що дає змогу правильно застосовувати ст. 49 Конституції, тоді чому перелік останніх слід затверджувати щороку? І якщо основні відмінності між ними полягають саме в медичному «наповненні», а не в питаннях фінансування видатків, тоді таке розмежування має бути сталим.

У будь-якому випадку перелік платних послуг (знову ж таки — другорядних, парамедичних) має бути визначений на рівні Закону. Зокрема згаданий перелік мав би стати основним предметом регулювання законопроекту №6327, особливо зважаючи на його мету й назву «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Натомість він не містить навіть мінімальних гарантій на вторинному і третинному рівнях допомоги. Навпаки, перелік послуг, які частково чи повністю оплачуватиме пацієнт за власні кошти, щороку змінюватиметься і залежатиме від фінансових можливостей держави.

Зверніть увагу й на те, що Головне науково-експертне управління ВРУ у своєму висновку щодо законопроекту №6327 також зазначило: деякі його положення не узгоджуються з Основним законом України, насамперед у частині безоплатності медичної допомоги. Конституція України не передбачає можливості встановлення будь-яких винятків із зазначених положень, крім обмежень в умовах воєнного або надзвичайного стану.

Запропонований законопроектом механізм фінансування надання медичних послуг і лікарських засобів не сприятиме забезпеченню збереження та відновлення здоров’я населення України. Адже, якщо у застрахованої особи (особливо це стосується малозабезпечених категорій) після надання їй безоплатної екстреної медичної допомоги не буде коштів для часткової оплати спеціалізованої та/або високоспеціалізованої медичної допомоги, вона її не отримає, тобто не зможе реалізувати своє конституційне право. Тому прийняття згаданого законопроекту призведе до звуження змісту й обсягу існуючих прав і свобод громадян, а згідно із ч. 3 ст. 22 Конс­титуції України це неприпустимо під час прийняття нових або внесення змін до чинних законів.

Також до положень, які не узгоджуються з Конституцією України, належать норми законопроекту, де закладено створення й формування центрального органу виконавчої влади зі спеціальним статусом. А порядок щорічного затвердження пос­луг гарантованого пакету створить умови непередбачуваності та не сприятиме стабільності правового регулювання відносин у цій сфері.

Ситуація — патова?

З одного боку, усі розуміють, що зміни в медичній сфері нагальні й потрібні, а гарантоване право на безоплатну медичну допомогу здебільшого є декларативним і на практиці не забезпечується достатньою мірою. Однак, з іншого — очевидним є і те, що змінити відповідну норму Конституції в нинішніх умовах майже нереально. Та й чи потрібно?

Водночас пошук виходу із такої, майже патової, ситуації здійснюється лише в напрямку, як формально «обійти гору», натомість про збільшення видатків на охорону здоров’я як про можливість «підкорити вершину» узагалі не йдеться. Чи вдасться схит­рувати — покаже час, однак у будь-якому разі від таких хитрощів може постраждати авто­ритет як Основного закону, так і правової системи в цілому.

І наостанок. На жаль, жодного року наша держава не виконала вимоги Основ законодавства України про охорону здоров’я, яка передбачає фінансування галузі на рівні, не нижчому 10% національного доходу (навіть наполовину!). Тож кому заважає Конституція?