Реалії й очікування: коли лінії перетнуться?

Доступно на русском

Реформи охорони здоров’я в Україні нагадують дюни в пустелі — то загрозливо наростають, то розносяться новою бурею ідей, так і не реалізувавшись. Залишаються лише розчарування, невиправдані надії і, можливо, у когось — нові сподівання. Як сприймає таку «довгу дорогу в дюнах» населення?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

Для того щоб оцінити результати їх реалізації, потрібна ефективна система моніторингу доступності та якості надання медичної допомоги в Україні. Одним з інструментів такого оцінювання може стати дос­лідження «Індекс здоров’я. Україна», організоване Міжнародним фондом «Відродження», Київським міжнародним інститутом соціології та Школою охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія». У 2016 році в рамках проекту проведено першу хвилю соціологічного опитування, яке мало на меті проаналізувати дос­від звернень українських пацієнтів по медичну допомогу, їх ставлення до власного здоров’я, а також до медичних реформ.

Лікар — друг, та істина — дорожча?

Українські пацієнти — люди чемні й вдячні. Тому більшість опитуваних висловили задоволеність роботою лікарів первинної ланки (69%), лікарів-спеціалістів (67%), екстреної медичної допомоги (73%). Найменша задоволеність медичною допомогою в стаціонарах (56%). Утім, для тих, хто сприйме ці дані як привід до оптимізму, наведемо суттєве доповнення: тут зовсім не йдеться про повну задоволеність населення вітчизняною системою охорони здоров’я — опитувані оцінюють отриману медичну допомогу більше як «прийнятну», аніж «відмінну». Зокрема, відповідаючи на запитання про задоволеність роботою різних складових системи охорони здоров’я, респонденти переважно обирали варіант «швидше задоволені», аніж «цілком задоволені»: роботою лікарів загальної практики-сімейної медицини/дільничних терапевтів цілком задоволені лише 16% опитаних, педіатрів —15%, лікарів-спеціалістів (вторинна амбулаторна медична допомога) — 12%, медичною допомогою в стаціонарі — 11%, екстреною медичною допомогою — 18%, діяльністю пологових будинків/відділень — 11%. Мешканці сільської місцевості виявилися дещо більше задоволеними, ніж містяни. Як і респонденти із середнім рівнем доходів — порівняно з незабезпеченими категоріями населення (вочевидь, дався взнаки вплив рівнів доходів і фінансових бар’єрів в отриманні медичної допомоги) та особами з високими статками (через вищий рівень вимог до якості медичних послуг в останніх). Також більше задоволених медициною серед респондентів, які оцінюють своє здоров’я як добре, аніж серед тих, хто вважає його задовільним, що вказує на різні очікування і потреби споживачів.

Бар’єри на вибір

Найбільші ж проблеми, пов’язані з лікуванням, на думку наших громадян, спричинені високою вартістю ліків (її вказали серед трьох основних проблем 63% опитаних, кожен п’ятий віддав їй пальму першості) та високою вартістю лікування (52 і 10% відповідно), що узгоджується і з результатами досліджень домогосподарств (Держкомстат). Високу вартість ліків та лікування опитані визнали найактуальнішою проблемою незалежно від віку, статі, типу місцевості й рівня доходів опитаних. Однак найбільше це дошкуляє людям літнього віку, мешканцям сільської місцевості, респондентам із низьким рівнем доходів (до 1,5 тис. грн на 1 дорослу особу). Також занепокоєність високою вартістю ліків і лікування зростає з погіршенням стану здоров’я: серед людей, котрі оцінюють своє здоров’я як дуже добре, високу вартість ліків назвали з-поміж основ­них проблем 55%, серед респондентів, що оцінили його як погане або дуже погане, — 72%.

До основних проблем опитані зарахували й корупцію в Міністерстві охорони здоров’я (39 і 25%), неформальні платежі лікарям (33 і 12%), брак сучасного медичного обладнання (33 і 10% відповідно). Найменша частка опитаних вказала на такі проб­леми, як поганий санітарно-гігієнічний стан закладів (8% опитаних), незручний розклад і великі черги (7%), а також брак медичного персоналу (5%).

Голосуємо за реформи

Тому очікуваним було і «одностайне голосування» українців за нагальні реформи системи охорони здоров’я (93% опитуваних). Респонденти, які гірше (порівняно з іншими) оцінюють стан свого здоров’я, а також особи старших вікових категорій менше помітили проведення таких реформ. Цікавим виявився і регіональний зріз прихильників реформ — найбільше їх виявилося на Кіровоградщині (100% опитаних) і менше, ніж у середньому по Україні, — на Луганщині (87%), Донеччині (85%), Він­ниччині (84%), у Запорізькій (82%) і Тернопільській (60%) областях.

Що ж розуміють українці під поняттям «медичні реформи»? Найбільшу частку відповідей отримала опція «покращення якості надання медичної допомоги», на другому місці за частотою згадування — «зменшення витрат пацієнта на ліки», а також «оплата медичної допомоги». Цікаво, що 20% опитаних пов’язують із реформою збільшення зарплати медичного персоналу і майже 10% вбачають у цьому основний зміст реформування! Покращення ставлення лікарів до пацієнтів і зручність отримання медичної допомоги (поряд із домом) згадувалися значно рідше. Натомість лише 15% респондентів вважають, що реформа відбувається. Найбільше таких оптимістів у Вінницькій (55% респондентів), Дніпропетровській (29%), Хмельницькій (28%), Сумській (28%), Херсонській (23%) і Житомирській (19%) областях.

Не менш важливе питання: чи на краще зміни, що відбулися? Думки респондентів, які протягом останніх 12 місяців зверталися по медичну допомогу, розділилися. Наприклад, оцінюючи роботу закладів амбулаторної допомоги, 70% опитаних вказали аспекти, у яких вони відзначили покращення, але ж 92% — зазначили і погіршення. Коли узагальнити їх думки, можна дійти висновку, що дещо покращилися стан приміщень закладів, ставлення медперсоналу до хворих. Крім того, до покращень респонденти віднесли можливість вибору лікаря. Натомість пацієнти відчули погіршення через високу вартість лікування (таких 78%, ліпше в цьому плані стало лише 4%) і відсутність необхідних ліків (на погіршення вказали 50% респондентів, на покращення — 13%). Подібна ситуація спостерігається й щодо оцінювання змін в отриманні стаціонарної медичної допомоги: 68% тих, хто мав досвід госпіталізації протягом минулих 12 місяців, вказали на деяке покращення, 92% — на погіршення. Відповідно, коли опитуваним було запропоновано обрати один аспект, який вони хотіли б покращити в поліклініці чи амбулаторії, 53% вказали на необхідність зниження вартості лікування, зокрема аналізів і ліків, 18% — підвищення професіоналізму лікарів, 13% — забезпечення наявності лікарських препаратів. Навіть серед респондентів із відносно високим рівнем доходу знайшлося 45% таких, що зменшили б вартість лікування, якби могли вплинути на цей процес.

У пошуках «агентів змін»

Відповідальність за покращення функціонування закладів охорони здоров’я респонденти здебільшого покладають на Міністра охорони здоров’я (71%), майже половина респондентів (46%) вважають це ще й місією головних лікарів. Утім, кожен третій переконаний, що зміни на краще залежать від вищих посадовців країни — Прем’єр-міністра чи Президента України. Значно менша частка людей вважає «агентами змін» лікарів і представників місцевої влади.

Водночас дослідників зацікавило, чи готове населення України взяти частину відповідальності за власне здоров’я на себе, чи достатньо в нього для цього знань і навичок здорового способу життя. Так от виявилося, що переважна кількість жителів України (82%) змогли назвати один і більше симптомів туберкульозу, 77% виявили такі самі знання щодо інсульту (рівно половина населення країни змогла правильно назвати принаймні дві ознаки цього стану). Результати опитування свідчать про недостатню обізнаність людей із симптомами інсульту, що ускладнює чи навіть унеможливлює своєчасне звернення по належну допомогу. Разом з тим, зіставлення отриманих результатів з подібними дослідженнями в Україні та інших країнах може свідчити про певне покращення ситуації.

Радше позитивно або дуже позитивно ставляться до вакцинації 71% респондентів, водночас 14% — швидше негативно або дуже негативно, реш­та — нейтрально. Більша прихильність до профілактичних щеплень помічена серед осіб молодшого віку (за — 72% респондентів віком від 18 до 44 років і 67% — серед опитуваних віком понад 45 років). Однак за результатами опитування близько чверті тих, хто має дітей віком до 16 років, відмовлялися від обов’язкових щеплень своєї дитини, серед них 53% просто відтермінували вакцинацію, 35% узагалі не мали наміру робити дитині щеплень.

Також помітні й соціально-демографічні особливості стосовно оцінювання респондентами стану здоров’я. Частіше хворіли особи, які мали нижчий рівень доходів (48% серед осіб із доходом понад 2 тис. грн, 51% — 1 тис. грн).

Також опитування засвідчило, що найпопулярнішою формою профілактичного медичного огляду серед українців залишається флюорографічне дослідження (протягом останніх 12 місяців його робили 60% опитаних). Професійний медогляд упродовж минулого року проходили 34%, електрокардіограму з профілактичною метою — 42% респондентів (45% серед опитаних віком понад 40 років).

Досить тривожним сигналом виявилися дані щодо поведінки пацієнтів у випадку виникнення хвороби: 52% з них вказали, що займалися самолікуванням (32% використовували ліки, 20% намагалися зцілитися за допомогою засобів народної медицини). Лише 1% опитуваних вказали, що у випадку хвороби чи травми скористалися послугами гомеопатів і сплатили за такі послуги від 200 грн до 30 тис. грн (поодинокі випадки), тож середній розмір подібних платежів становив 859 грн.

Лише третина опитаних у випадку хвороби зверталися до медичних працівників (переважно до лікарів первинної ланки), 6% консультувалися з провізорами/фармацевтами аптечної мережі. Особи з низьким або дуже низьким рівнем здоров’я (особливо особи з інвалідністю) частіше зверталися до лікарів, ніж вдавалися до самолікування. Однак навіть респонденти з хронічними захворюваннями надавали перевагу самолікуванню, що може свідчити про недостатній рівень доступності медичних послуг. Зокрема сільські мешканці рідше зверталися до лікарів і частіше займалися самолікуванням. Це саме стосується й малозабезпечених верств населення. Значних вікових і статевих особливостей такої поведінки не простежується.

Головне — довіра?

Основною причиною «незвернення» до лікаря, за даними опитування, став набутий респондентами досвід лікування під час попередніх звернень, про що повідомили 57% опитаних. Кожний четвертий очікував, що хвороба мине без лікування, кожен п’ятий відмовив собі в лікуванні через його високу вартість, 13% поскаржилися на великі черги, а 7% не зверталися до лікарів тому, що не довіряють рівню кваліфікації медичного персоналу.

Більшість тих, хто скористався пос­лугами амбулаторної медичної допомоги протягом останнього року, відвідували дільничного терапевта (37%) або сімейного лікаря (24%), 2% консультувалися в особистого сімейного лікаря (за домовленістю), однак 37% зверталися безпосередньо до вузького спеціаліста (при цьому лише третина з них мала відповідне нап­равлення від дільничного терапевта або сімейного лікаря). Серед причин звернень до закладів або лікарів, до яких вони не були прикріплені, пацієнти назвали компетентність фахівців, у котрих вони вирішили проконсультуватися (33%), особисте знайомство або чиюсь рекомендацію (27%), а також доброзичливість лікаря (21%). На користь такого вибору вплинули і наявність необхідного обладнання (16%), зручне розташування (9%), надання переваги приватному закладу як кращому, ніж найближчий державний чи комунальний (9%), можливість лікування широкого спектра захворювань (7%), фінансова доступність (7%), можливість отримати допомогу без оплати (6%), відсутність черг (4%).

Хто платить?

Кожен п’ятий з тих, хто звертався по амбулаторну допомогу протягом останнього року, вказав, що оплачував ці послуги на рахунок благодійного фонду (53% — на вимогу закладу, решта — добровільно), 12% — через касу згідно з офіційними тарифами, 10% — безпосередньо лікарю або іншому медичному персоналу (25% — на їх вимогу і 75% — добровільно). При цьому 64% респондентів повідомили, що їм було складно знай­ти потрібні кошти. Такі труднощі найчастіше відчували люди старшого віку, а також представники домогосподарств із низьким рівнем доходів. При цьому майже 40% опитаних віком від 18 років, які протягом минулих 12 місяців хворіли, через брак коштів узагалі не відвідували лікаря.

Тим, хто відважився на такий крок, довелося вишукувати кошти. Так, лікарські засоби були призначені 89% опитаних, які звернулися по амбулаторну допомогу. У більшості випадків (77%) пацієнти придбали всі необхідні ліки, у 16% — майже всі, 6% респондентів не змогли купити жодного препарату (або лише деякі з них), передусім через брак коштів. Хоча третина опитаних, які не прид­бали всіх призначених ліків, не вважали це за потрібне.

Середня вартість покупки становила 776 грн, половина опитаних вит­ратила близько 400 грн (за цінами досліджуваного періоду).

Щодо лікування в стаціонарі, то 37% госпіталізованих пацієнтів мали витрати «з кишені», котрі були сплачені як благодійні внески (56% — за наполяганням закладів), 27% пацієнтів офіційно платили в каси лікарень, 25% — неофіційно, безпосередньо лікарю або іншому медичному персоналу (30% — на їх вимогу). Загалом у середньому один пацієнт стаціонару сплачував 1750 грн. 56% респондентів витрачали кошти з власної кишені передусім на послуги лікаря чи операцію, 97% — на ліки, 79% — на лабораторні тести чи діагностику. Більшості госпіталізованих також було складно або й неможливо знайти необхідні кошти: 48% опитуваних — на операцію, 82% — на ліки, 46% — на діагностику.

У цілому ж переважна кількість респондентів позитивно оцінила якість надання стаціонарної медичної допомоги (лише 9% — як погану або дуже погану). Найважливішими аспектами надання стаціонарної допомоги, на думку опитаних, є ефективність лікування (так вважають 47%), забезпеченість ліками (40%) і кваліфікація лікарів (38%). З-поміж цих аспектів респонденти позитивно оцінювали переважно ефективність лікування та кваліфікацію лікарів. Натомість забезпеченість ліками під час стаціонарного лікування пацієнти зазначили як погану.

Швидка та безвідмовна?

Оцінка і досвід споживачів щодо отримання послуг, наданих бригадами екстреної медичної допомоги, є важливими з огляду виявлення ключових проблем, які існують в цій системі. Досвід виклику екстреної медичної допомоги (для себе або когось іншого) упродовж 12 місяців, що передували опитуванню, мали 23% респондентів. Натомість для жителів сіл така послуга менш доступна — нею за останні 12 місяців скористалися лише 19% респондентів, що мешкають у сільській місцевості (проти майже 25% містян).

Найбільша частка користувачів екстреної медичної допомоги (14% серед усіх опитаних або 61% серед тих, хто мав такий досвід) викликала бригаду один раз упродовж року, ще 5% (або 20% з тих, хто мав такий досвід) — двічі, про більш ніж два звернення повідомили 9% опитаних (або 19% з-поміж усіх, хто звертався за цим видом допомоги впродовж року). Здебільшого респонденти (майже 99%) викликали «державну» службу. За свідченнями опитуваних, середній час очікування бригади ЕМД становив 20 хвилин: 19 — у містах і 22 — у сільській місцевості. Третина опитаних чекали приїзду бригади не більше 10 хвилин, чверть — 10-15 хвилин, 18% — від 15 до 20 хвилин. Хоча майже до 1% респондентів швидка так і не доїхала. Основні скарги, з якими населення звертається до служби ЕМД, — це високий артеріальний тиск (майже 30% опитаних викликали її саме з цієї причини), загалом 44% викликів пов’язані із симптомами захворювань системи кровообігу. Друга за частотою (15%) причина викликів — висока температура тіла, при цьому інші ознаки захворювань не зазначені (у цій групі часто вказують як причину звернення високу температура тіла в дітей). Натомість брак знань у населення про випадки, які потребують виклику ЕМД, і про стани, за яких слід звертатися до інших надавачів медичної допомоги, часто призводить до нераціонального використання і без того обмежених ресурсів служби ЕМД.

Індекс здоров’я в Україні — тривожна кнопка

Досліджуваний показник Індексу здоров’я включав п’ять складових:

• задоволеність населення медичною допомогою. Безперечно, це суб’єктивна оцінка, але вона вкрай важлива, оскільки негативне сприйняття медицини — це своєрідний психологічний бар’єр у зверненні до лікаря чи закладу охорони здоров’я. Також міжнародні дослідження встановили зв’язок між задоволеністю медичними послугами і результатом лікування (одужанням), що можна пояснити в тому числі й вищим рівнем довіри до медичних працівників, а отже, й ретельнішим дотриманням схем лікування з боку пацієнтів;
• звернення до лікаря у випадку хвороби та профілактика. Мабуть, нікого не потрібно переконувати в тому, наскільки важливий ранній «вхід» пацієнта в медичну систему: по-перше, збільшуються шанси на відновлення здоров’я, по-друге, вартість раннього втручання є нижчою, ніж лікування задавнених випадків. На жаль, населення України мало звертається до системи охорони здоров’я з метою профілактики недуг, а певна частина відкладає такий візит навіть у разі виникнення хвороби чи взагалі не звертається по медичну допомогу;
• витрати на медичну допомогу та ліки. Якщо вони високі, це також стає суттєвим (уже фінансовим) бар’єром до звернення по медичну допомогу. Доведено, що це має негативні наслідки для населення: відтермінування або й відмова від візиту до лікаря, неможливість оплатити медичну допомогу, навіть продаж майна, борги і як наслідок — зубожіння пацієнтів та їхніх родин. Дослідження засвідчило, що витрати на ліки стали справжнім тягарем для українських домогосподарств;
• знання про здоров’я і здорова поведінка. Їх формує не лише система охорони здоров’я, а й усвідомлення людиною відповідальності за своє здоров’я через рішення, які вона прий­має, та знання, які здобуває;
• самооцінка стану здоров’я.

Загальним висновком вказаного дослідження є те, що в усіх областях України отримані подібні результати: середнє значення Індексу здоров’я по країні становить 55 балів (зі 100 можливих). Це своєрідний індикатор того, наскільки нам вдалося досягнути намічених цілей реформування медичної галузі та підвищення ефективності її роботи. Чи почує хтось сигнал тривоги?