Практично в усіх країнах світу існують системи компенсації вартості лікарських препаратів населенню, основним завданням яких є мінімізація витрат громадян і державного бюджету на придбання ліків. Чи йде Україна «в ногу» з лідерами?
Яку хочеш, обирай?
Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наукНині системи реімбурсації світу умовно поділяють на державні та недержавні. Перші передбачають, що відпуск ліків є частиною надання первинної медичної допомоги, стаціонарного лікування, і компенсація фінансується з державного бюджету, фондів соціального й обов’язкового медичного страхування. Основна мета державної системи реімбурсації — досягти стабільних джерел фінансування і зменшення витрат на ліки. Зазвичай це здійснюється за рахунок відбору ефективних лікарських засобів, їх раціонального використання, встановлення обсягів бюджетних асигнувань та соціально обґрунтованої участі пацієнтів в оплаті вартості ліків. Недержавна система, як правило, функціонує в умовах зростання цінової конкуренції, передбачає заміну лікарських засобів аналогічними, контроль оптових і роздрібних цін та допускає використання різних джерел фінансування (суспільних внесків, внесків доброчинних фондів тощо).
Залежно від особливостей системи охорони здоров’я в кожній країні можуть використовувати різні механізми компенсації. Наприклад, це може бути компенсація вартості ліків для застрахованих осіб, коли пацієнт подає рахунок на лікування до страхової компанії, або ж компенсація для аптечних закладів, коли розрахунки ведуться між страховим фондом, медичною і аптечною установою на підставі договорів.
В Україні ж декілька років існує безоплатний та пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами в разі амбулаторного лікування окремих груп населення й за певними категоріями захворювань.
До того ж у квітні 2017 року стартував проект реімбурсації, що мав на меті, по-перше, стимулювати громадян відмовитися від самолікування і проходити регулярні огляди лікарів, по-друге, підвищити доступність препаратів для пацієнтів, котрим вони конче потрібні для постійного лікування, адже останнім часом ціни на ліки в Україні зросли в 1,6-2 рази, а за оцінкою ПРООН 60% нашого населення живе за межею бідності. Урядова програма «Доступні ліки» презентована як програма забезпечення кожного громадянина України необхідними лікарськими засобами, які мають покращити якість життя і зможуть запобігти виникненню ускладнень та передчасній смерті. Як заявляє МОЗ, нині понад 13,2 млн осіб (12 млн з них страждають на серцево-судинні недуги, 1 млн — на ЦД 2-го типу та 210 тис. — на бронхіальну астму) мають право претендувати на часткову або повну компенсацію вартості лікарських препаратів. При цьому МОЗ України у випадку серцево-судинних захворювань (ССЗ) чомусь називає лише кількість хворих, що перебувають на диспансерному обліку з цього приводу, а не реальну поширеність ССЗ, яка майже вдвічі більша (понад 22,56 млн осіб за даними Центру медичної статистики МОЗ України). Натомість у програмі заявлено, що отримати необхідні ліки можуть будь-які громадяни, котрі потребують амбулаторного лікування ССЗ, а не лише хворі диспансерної групи. До того ж перелік міжнародних непатентованих назв (МНН) щодо ССЗ дуже обмежений і переважно призначений для пацієнтів із гіпертонічною хворобою.
Утім, для початку можна подякувати державі, що бодай за когось вона турбується. Але наскільки щиро й щедро вона це робить? І тут уже виникають питання. Наприклад, чому перелік ліків для реімбурсації досить обмежений? За даними МОЗ України, до нього ввійшли лише ті лікарські засоби, МНН яких є у Національному переліку основних лікарських засобів (усього 21 МНН). По суті, це лише базові препарати, зокрема для лікування гіпертонічної хвороби, і аж ніяк не засоби для повноцінної терапії ССЗ (те саме стосується і бронхіальної астми та ЦД 2-го типу). Із таким «запасом» неможливо повною мірою допомогти хворим, як це анонсовано програмою, тобто забезпечити повноцінну терапію згаданих недуг чи дотримання протоколів (стандартів) їх лікування.
Уряд виділив на реімбурсацію 500 млн грн на 2017 рік. Без сумніву, це значна сума, але недостатня, враховуючи поширеність трьох напрямів хвороб (за умови регулярного прийому препаратів, що підлягають реімбурсації). Навіть якщо розділити цю суму на 13 млн пацієнтів (нагадаю про некоректність статистики хворих на ССЗ), то виходить, що у середньому на реімбурсацію ліків для одного хворого припадає 38 грн на рік. Тож про яке запобігання смертності можна говорити, коли фахівці стверджують, що на лікування гіпертонічної хвороби (без особливих ускладнень) найдешевшими вітчизняними препаратами пацієнт має витрачати щонайменше 250-300 грн на рік. Виходить, що виділених бюджетом коштів вистачить на забезпечення базовими ліками приблизно 13-14% таких хворих, та й то лише з диспансерної групи.
Наступне питання: чому при формуванні цін МОЗ України обрало саме метод розрахунку, заснований на формуванні медіанної ціни, та систему порівняння з країнами, які відрізняються від нашої держави за рівнем соціально-економічного розвитку, станом медичної та фармацевтичної галузі (Польщу, Словаччину, Угорщину, Чехію та Латвію)? Формування цінової політики залежить від багатьох факторів, однак значною мірою — від доходів громадян (погодьтеся, що рівень прибутків населення згаданих країн набагато вищий, ніж в Україні). Натомість у світі при визначенні граничної ціни на ліки часто беруть до уваги ціни подібних препаратів у межах самої країни. Деякі держави (Австрія, Бельгія, Франція та Італія) враховують середню ціну в ЄС, інші (Фінляндія, Ірландія, Нідерланди та Португалія) — кошик цін в окремих країнах.Ірландія зокрема вважає точкою відліку для порівняння оптову ціну у Великій Британії. У деяких країнах такі порівняння взагалі використовують тільки як один із факторів, тоді як у Греції він є основним. Чому Україна пішла саме таким шляхом?
Можна припустити, що МОЗ у такий спосіб хотіло стимулювати іноземних імпортерів до зниження цін на дорогі ліки та доведення їх до встановленої медіанної в Україні. Однак цього можна досягнути лише в окремих випадках, коли ціна на імпортні ліки відрізняється від медіанної на 10-30%, якщо ж вона в 1,5-2 рази вища, таке зниження економічно не вигідне виробникам. Зате ми ризикуємо, що використання медіанної ціни та визначення її рівня для України за референтними цінами європейських країн може призвести до підвищення витрат державного бюджету (коли компенсуватимуться ціни на препарати з однаковою діючою речовиною, але з різною вартістю). До того ж в Україні ціни на більшість препаратів з переліку МНН, що підлягають реімбурсації, нижчі, ніж у державі, яку було взято для визначення референтних цін!
Складна бухгалтерія
Зрештою, пацієнту складно розібратися в державній бухгалтерії, йому важливо, скільки він особисто заощадить на ліках, стане для нього реімбурсація рятівним колом чи просто приманкою. Що маємо насправді?
У реєстрі ліків, визначених для реімбурсації, вказано розмір відшкодування за упаковку, й держава компенсує вартість лікарського засобу за найнижчою ціною. Тобто такі ліки пацієнт отримає безкоштовно. За ті, ціна яких вища, але не перевищує граничну оптово-відпускну, доведеться доплатити різницю між розміром відшкодування (у середньому від 10 до 30% їх вартості). Препарати, ціна яких перевищує граничну оптово-відпускну, узагалі не беруть участі в реімбурсації, тож пацієнту доведеться купувати їх за свій кошт. Як приклад: в аптеці є ліки з певною діючою речовиною, що підлягає реімбурсації, за 15, 27 і 45 грн (при цьому медіана мінімальних цін становить 30 грн). Тож пацієнт зможе отримати безкоштовно препарат за 15 грн чи доплатити 12 грн за той, що коштує 27 грн (часткова компенсація), однак ліки за 45 грн він буде вимушений придбати тільки за власний рахунок.
Декілька років тому, під час перших спроб запровадити реімбурсацію в Україні, МОЗ пропонувало інший механізм: якщо пацієнт не бажав безоплатно отримати найдешевший препарат, то він міг доплатити різницю між найдешевшими і будь-яким іншими, навіть найдорожчими ліками. Зараз він позбавлений такої можливості, а отже, часто й нагоди лікуватися тими ліками, які йому підходять найбільше чи до яких він звик (коли вони не вписуються в калькуляцію запропонованої компенсації).
З 1 липня 2017 року МОЗ оновило реєстр препаратів, які беруть участь у програмі «Доступні ліки» (раніше їх було 157), однак лише за рахунок торгових марок, кількість МНН залишилася незмінною. Тож на сьогодні в програмі — 199 торгових найменувань препаратів (на основі 21 МНН, включеної до реімбурсації), хоча всього на українському ринку таких зареєстровано приблизно 360.
Шукай аптеку
Ще одним недоліком програми є те, що аптек з «доступними ліками» не так уже й багато. І коли МОЗ рекомендує пацієнту зачекати, доки в аптеку привезуть безкоштовні ліки, звернутися в іншу або придбати аналог, доплативши різницю, виникає питання: це і є реальна державна турбота? А чи всі можуть чекати і дочекаються, чи спроможний хворий бігати в пошуках «затовареної» аптеки або заплатити за дорожчий препарат (бо дешевшого ж немає!). Тож виходить: така «реімбурсація» замість того, щоб утверджувати принцип економічної та фізичної доступності ліків, навпаки, порушує його!
Добре, що Уряд анонсував виділення на програму реімбурсації ліків у 2018, 2019 та 2020 роках по 1 млрд грн (це зазначено в бюджетній резолюції, яку Кабінет Міністрів України ухвалив 14 червня 2017 року). Крім того, Уряд висловив готовність виділити додаткові 250 млн грн на реалізацію програми «Доступні ліки» у 2017 році. Хотілося б сподіватися, що обіцяне стане реальністю.
Своєю чергою МОЗ України звернулося до ВООЗ з проханням надати пропозиції щодо розширення нозологій, які входять до програми, відповідно до переліку пріоритетних станів. Незрозуміло тільки, чому Міністерство не цікавиться думкою вітчизняних експертів, які краще знають регіональні особливості поширеності хвороб, первинної захворюваності тощо.
МОЗ України звітує як про певні успіхи програми, так і про труднощі, з котрими доводиться стикатися. Інакше й не могло бути, адже реімбурсацію запроваджували поспіхом — нормативна база з’явилася буквально за кілька днів до початку дії програми, стартовий реєстр узагалі ввели із запізненням (3 квітня), договори з аптеками почали укладати «навздогін», а не заздалегідь (через відсутність зразків угод), асортимент в аптеках й досі залишається обмеженим. Та й кількість аптек, хоча й збільшується, але є недостатньою (особливо у сільській місцевості), до того ж це здебільшого комунальні заклади, де вибір ліків не задовольняє потреби пацієнтів. А обіцянки Уряду посилити контроль за асортиментом і цінами на медикаменти в аптеках ще більше відбивають у них бажання долучитися до участі в програмі — додаткові перевірки у поєднанні із зайвою паперовою тяганиною нікому не потрібні.
Доведено, що ефективна реалізація механізму реімбурсації можлива за наявності бодай трьох складових: необхідної кількості лікарів первинної ланки, які мають впоратися із зростаючим потоком пацієнтів; якісних договірних відносин між аптеками та розпорядниками бюджетних коштів, результатом взаємодії яких є повне покриття витрат; створення і використання електронного реєстру пацієнтів, який дає змогу здійснювати контроль за відшкодуванням вартості медичних препаратів та моніторинг за ефективністю лікування хворих.
За наявності професійного підходу частину проблемних питань реімбурсації можна вирішити (нормативний супровід, оновлення реєстрів, розрахунки референтних цін тощо), однак деякі з них швидко або й взагалі розв’язати не вдасться, якщо цим активно не займатися. Дефіцит лікарів первинки належить саме до таких проблем. Перевантажені лікарі фізично не зможуть якісно оглянути хворих й призначити лікування всім, хто його потребує. Частина пацієнтів, висидівши в довгих чергах, більше не піде за рецептом, тож головне завдання реімбурсації (профілактика і впровадження системи регулярного медичного спостереження за хронічними хворими) узагалі може стати фікцією.
Відсутність електронного реєстру пацієнтів також негативно позначається на ефективності реімбурсації — без нього неможливі контроль за використанням бюджетних коштів, моніторинг, розрахування потреб тощо. Поки що МОЗ презентувало лише демо-версію системи e-Health, і коли буде електронний реєстр, невідомо. Тож потужний «паперовий» документообіг виллється у значні додаткові адміністративні витрати для всіх учасників проекту — лікарів, аптек, органів місцевої влади. Уявіть, що до програми приєднається половина з 20 тис. аптек України, почнеться звітування ЦПМД, тоді навантаження на одного працівника фінансового органу становитиме… понад 100 звітів за годину! Чи можливо це зробити без електронного реєстру фізично, не кажучи вже про якість «ручної» перевірки достовірності даних, технічних помилок чи й підтасування фактів? Усе це може призвести до перевитрат бюджетних коштів і фінансових порушень, при цьому відповідальність розпорядника зростає, а користуватися йому доводиться застарілими методами. Міжнародний досвід свідчить, що використання електронного реєстру пацієнтів економить 15-20% бюджетних коштів, які виділяються на закупівлю та реімбурсацію ліків.
Чимало проблем існує і в самих стосунках між розпорядниками бюджетних коштів та аптеками — довіра після провалу попереднього проекту реімбурсації ще не відновилася, деякі аптеки й досі не отримали компенсації (тривають судові тяжби) і бояться приєднуватися до нового проекту. Тому запровадження пені за прострочення реімбурсаційних платежів — дуже позитивний крок. Але працюватиме він, чи виявиться черговою «липою» — невідомо. Принаймні, у бюджеті 2017 року не передбачено оплати пені за програмою «Доступні ліки».
Якщо держава дійсно мала намір впровадити ефективну систему реімбурсації, потрібно було робити це без поспіху — глибоко вивчити досвід інших країн, порівняти плюси й мінуси різних моделей, обрати найоптимальнішу з них, неодмінно адаптувати її до вітчизняних реалій, а також закріпити основні умови її функціонування у законодавчих нормативно-правових актах щодо нової медичної реформи, оскільки відокремлене впровадження реімбурсації не дасть очікуваного результату. Адже реімбурсація — не чергова акція благодійництва для населення, а потужна функціонуюча система, де узгоджені всі «гвинтики», враховані інтереси всіх учасників, дотримані всі процедури і домовленості. Даремно чекати успіху без запровадження стимулів, покладаючись винятково на адміністративний тиск, а також без забезпечення прозорості процесу, потужного контролю за просуванням лікарських засобів і водночас без довіри між партнерами проекту.
Завданням реімбурсації є не лише підвищення доступності ліків для пацієнтів, а й гармонізація фармацевтичного ринку в цілому (як у плані призначення лікарями якісних та ефективних засобів, так і розуміння процесів прозорого ціноутворення на них). Нині у виборі препарату з метою відшкодування вартості важливу роль відіграє його ринкова ціна, тому неможливо впровадити систему компенсації без ефективного державного контролю ціноутворення на ті з них, що підлягають реімбурсації. У переважній більшості країн ЄС показник вартість/ефективність є визначальним критерієм вибору препарату для реімбурсації. Вартість відшкодування або дорівнює визначеній державою ціні, або ж обчислюється з огляду на референтні ціни для групи засобів, котрі вже внесено до переліку реімбурсаційних, — відповідно, ціну на них визначено на рівні, узгодженому з виробником або встановленому державою.
Цілком очевидно, що у сучасних нестабільних ринкових умовах держава здатна відшкодувати лише частину вартості препарату, а різницю пацієнт буде змушений покривати з власної кишені. Утім, це не означає, що державі байдуже, яку частку та від якої суми вона має відшкодовувати і якою має бути доплата з боку пацієнта. Саме тому держава повинна долучатися до процесу регулювання цін на лікарські засоби і європейських підходів до відшкодування їх вартості.
До того ж не можна обмежувати процес реімбурсації лише амбулаторним рівнем, адже більшість пацієнтів, що перебувають у стаціонарах, вимушені купувати препарати, які належать до госпітальних.
Стимул для фармвиробника
Міжнародний досвід засвідчує, що реімбурсація є фундаментом, на якому ґрунтуються державний вплив на фармацевтичний ринок, передбачуваність цін в аптеках і ефективна страхова медицина. Також реімбурсація потенціює зниження вартості на лікарські засоби, в тому числі й на високовартісні. Наприклад, у багатьох розвинених країнах ціна на інноваційний препарат варіює залежно від обсягу його закупівель. Виробник зобов’язується знизити її, якщо збільшиться кількість пацієнтів, котрі вживатимуть такі ліки, або ж надає додаткову терапію супроводу. Це вигідно державі, пацієнтам і виробнику. На перспективу цей метод можна запровадити і в Україні.
У світі давно зрозуміли: реімбурсація потребує чималих додаткових видатків із бюджету, водночас вона стимулює вітчизняне виробництво ліків, адже фармацевтичні компанії можуть планувати стратегії свого розвитку з урахуванням реімбурсаційних перспектив. Утім, доступність фармацевтичної допомоги передусім залежить від джерел фінансування закупівель лікарських засобів. В економічно розвинених країнах основне фінансове навантаження несе держава та страхові фонди, які компенсують населенню у середньому 70% вартості ліків. У західноєвропейських країнах на закупівлю медикаментів виділяється до 15% бюджету охорони здоров’я, у країнах Східної Європи — до 30% (в Україні цей показник ніколи не перевищував 8%). У державах, які не мають розвиненої системи соціального захисту, основним джерелом фінансування закупівель ліків є кошти населення.
До речі, рівень фармацевтичної допомоги у країні оцінюють за показником споживання лікарських засобів на душу населення. І визначальним для нього є передусім ефективність системи компенсації вартості ліків. Так, лідерами в цьому плані є Італія, Франція, Німеччина, Велика Британія, за ними — Швейцарія, Нідерланди, Данія, Швеція, Чехія, Словаччина. Угорщина, Польща, Естонія й Україна посіли останні позиції в рейтингу. Український показник споживання (70 дол. США на душу населення) майже в 10 разів нижчий, ніж у розвинених країнах Європи (Німеччині і Франції — 600-650 дол., Італії — 500, навіть у Польщі — приблизно 300 дол. на душу населення). Це пояснюється передусім недостатнім фінансуванням, відсутністю системи обов’язкового медичного страхування, недосконалістю системи компенсації вартості та механізмів регулювання цін на ліки.
Як уникнути фіаско
Варто вчитися не лише на успіхах інших, а й на власних помилках. Україна вже має «провальний» досвід реімбурсації 2013-2014 років — через відсутність адекватної методології та критеріїв для вибору препаратів, «дружбу» МОЗ з окремими компаніями-лобістами, відсутність однозначної і прозорої системи призначення ліків та поширеність лікування «мертвих душ» (приписки й окозамилювання). Не існує і системи гарантування фізичної наявності різних ліків в аптеках, її легко заміняли домовленостями між окремими аптеками і виробниками чи великими дистриб’юторами. Не було створено й системи відстеження руху рецепта та звітності про реалізацію проекту реімбурсації. Та головне, що згаданий проект не мав стратегічної чи реформаторської мети і тримався тільки на адміністративному тиску. На жаль, нормативна, методологічна, організаційна, логістична, медична та технічна база для впровадження адекватної системи реімбурсації в Україні відсутня, а спроби створити хоча б окремі її елементи провалилися. Тож замість ефективної системи ми щоразу ризикуємо отримати корупційну схему під назвою «Відшкодування по-українськи». Однак змінити ситуацію ніколи не пізно. Краще вже зробити сальто-мортале, аніж знову наступити на ті самі граблі.
