В усьому світі дбають про те, аби постійно тримати «високу планку» медицини і невпинно її підвищувати. Тому контроль якості поступово трансформувався в управління нею та систему безперервного її підвищення за допомогою дієвих важелів. В Україні таких не створено, радянські методи «гасіння пожеж» і «побиття винних» ще животіють, але вже не працюють, «погану якість» перетворили на тавро вітчизняної медицини й маскування справжніх причин стану справ у ній. Кому вигідно блокувати дієву систему контролю якості? І чи побачимо світло в кінці тунелю?
Алла СТЕПАНЕНКО, український директор проекту ТACIS «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., експерт проекту ТACIS «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» 2007-2009 рр., доктор медичних наук, професор Практично всі ці механізми є в кожній державі, але з варіаціями мінімальних вимог та процедури проведення. Ліцензування — процес, яким уряд надає дозвіл на здійснення професійної діяльності практикуючому лікарю або медичній організації (зазвичай після перевірки дотримання мінімальних обов’язкових стандартів). В Україні ліцензування поширюється на всіх юридичних осіб незалежно від їх організаційно-правової форми та фізичних осіб-підприємців, які провадять господарську діяльність з медичної практики. Якщо ліцензування гарантує мінімальні стандарти для безпеки пацієнта та мінімізує ризики для здоров’я, то акредитація медичних закладів покликана забезпечити безперервне підвищення якості й націлена на досягнення оптимальних стандартів. Національний орган з акредитування через незалежне зовнішнє оцінювання публічно підтверджує досягнення акредитаційних стандартів тим чи іншим закладом. У Великій Британії цим займається United Kigdom Accreditation Forum (UKAF) — волонтерська мережа організацій NHS, підзвітна уряду; у Франції — HAS, орган влади у сфері охорони здоров’я (незалежна некомерційна публічна наукова організація); у США — Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO; національна некомерційна організація).
Оскільки в Україні акредитація здійснюється не незалежною структурою, як це відбувається в більшості країн ЄС, а МОЗ України, котре перевіряє підпорядковані йому ж заклади, це створює об’єктивні перешкоди для забезпечення належної якості медичної допомоги в охороні здоров’я.
У 2009 році Проектом ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» було задокументовано вичерпні рекомендації щодо удосконалення процесу акредитації в Україні через створення незалежного Агентства з якості та акредитації медичних закладів. Експерти вказали МОЗ на те, що на сьогодні акредитація в Україні виконує роль «контрольної перевірки» закладів охорони здоров’я на предмет їх відповідності нормативно-правовим вимогам, при цьому відсутні ефективні критерії якості й механізми мотивації медичного персоналу, котрі спонукали б його до досягнення вищої планки в цьому напрямку. Також експерти підсумували, що наявна в Україні система акредитації не приділяє уваги критеріям задоволеності пацієнтів отриманою допомогою та безпекою, клінічному управлінню, вимірюванню й оцінці індикаторів якості, які відображали б відповідність медичним стандартам, клінічним протоколам на основі доказової медицини. Тож у цілому згаданий проект поставив під сумнів відповідність системи акредитації в Україні сучасним цілям в охороні здоров’я.
Наступний механізм, що забезпечує якість надання медичної допомоги, — сертифікація, яка підтверджує відповідність закладів охорони здоров’я міжнародним стандартам ISO 9000. Наявність такої системи в галузі охорони здоров’я сприяє забезпеченню чіткості та прозорості її діяльності, істотному підвищенню ефективності лікування хворих, зниженню його вартості і підвищенню задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням. Наказом МОЗ України від 20.12.2013 р. №1116, який набув чинності 17 січня 2014 року, внесено зміни до процедури акредитації закладів охорони здоров’я, які зокрема передбачають, що для отримання вищої акредитаційної категорії закладом вторинного рівня необхідно пройти перевірку на відповідність вимогам стандартів ISO й отримати сертифікат відповідності національному стандарту ДСТУ ISO 9001:2009 «Системи управління якістю. Вимоги».
Щодо запровадження механізму стандартизації слід зазначити: Україна гармонізована зі світовою практикою розробки медико-технологічних документів, яка передбачає наявність клінічних рекомендацій (настанов), медичних стандартів (МС) і протоколів надання медичної допомоги. А, як відомо, за європейською методологією зазначені документи розробляються на засадах доказової медицини, а не за допомогою експертного методу (коли домінує «думка авторитетів»), і за певною клінічною темою (діагноз, синдром), а не за спеціальністю. До того ж над ними працюють мультидисциплінарні робочі групи за участю фахівців усіх суміжних спеціальностей.
Кожна окрема країна, що розробила або адаптувала клінічні настанови (як основу доказової медицини), надалі має можливість здійснити наступний крок, наприклад, розробити клінічні протоколи або (і) медичні стандарти (МС). Останні є передусім інструментом для організаторів охорони здоров’я, МОЗ, Уряду. Їх визначають за тим, що саме може забезпечити національна система охорони здоров’я. Розробку МС ініціюють не лікарі й професійні асоціації, а Уряд, Міністерство, проте в Україні цього не відбувається. До того ж у європейських державах МС не розробляють на кожну нозологію (у цьому немає потреби), а лише на основні хвороби, що посідають перші місця за захворюваністю та смертністю населення.
Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, в Уніфікованому клінічному протоколі медичної допомоги є «обов’язковим» критерієм (це можливості країни «на сьогодні»), і протокол слугує його досягненню. Якщо ж ці критерії не збігаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним у клінічних настановах, останні визнаються в уніфікованих протоколах «бажаними», і завдання МОЗ — зробити все, аби якнайшвидше їх досягнути. Тобто уніфіковані клінічні протоколи аж ніяк не позбавляють українських лікарів можливості найкращої практики. «Бажані» критерії вимагають від МОЗ та Уряду забезпечити галузь сучасними методами лікування. Локальні протоколи, які розробляють самі заклади (із часовою шкалою й переліком медичних втручань, визначенням виконавців), включають й індикатори якості.
Ще один дієвий механізм контролю якості — клінічний аудит (внутрішній і зовнішній). Уперше його запровадили у Великій Британії, а за останні 30 років він запрацював і в більшості країн світу. Зовнішній аудит здійснюють відповідні національні організації, внутрішній — безпосередньо команда лікарів медичного закладу (самоконтроль), оскільки вони зацікавлені в належній якості медичної допомоги (у тому числі фінансово). Наприклад, у Великій Британії участь всіх практикуючих лікарів у клінічному аудиті є обов’язковою.
Завдання клінічного аудиту — порівняти наявну клінічну практику з передовою заради вдосконалення медичних послуг. Аудит може включати оцінку процесу надання медичної допомоги та/або її результату (відповідно до теми й завдань). Таку оцінку здійснюють за відповідними критеріями, які вказують, чого потрібно досягти, аби відповідати найкращій практиці.
Наприклад, класичний критерій якості лікування артеріальної гіпертензії — досягнення цільового рівня артеріального тиску. Йому відповідає індикатор якості — «відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску». Результати клінічного аудиту завжди корелюють з певними умовами медичної практики (і не можуть бути використані в інших умовах), медичним закладом, певною групою пацієнтів. Моніторинг може бути періодичним або безперервним. Він також може бути застосований відносно конкретних проблемних питань або для перевірки ключових напрямків роботи.
Наказом МОЗ від 01.08.2011 р. №454 «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року» у державі проголошено принцип безперервного підвищення якості, невід’ємною складовою якого є клінічний аудит.
У Концепції зазначено: нині аналіз результатів роботи закладів охорони здоров’я ґрунтується на затверджених державними органами облікових і звітних документах (статистичних даних і річних звітах про діяльність), а також на результатах окремих досліджень, чого недостатньо для оцінки якості медичної допомоги та визначення напрямків її покращання.
Наказом МОЗ України від 28.09.2012 р. №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги» задекларовано більшість відомих у світі методів такого контролю: зовнішній і внутрішній, самооцінка медичних працівників, експертна оцінка, клінічний аудит, моніторинг системи індикаторів якості, атестація/сертифікація відповідно до вимог чинного законодавства України та ЄС. Реально ж клінічний аудит проводять тільки в окремих закладах охорони здоров’я України — передусім через незнання механізму його проведення, нерозуміння ролі індикаторів у локальних протоколах (а нещодавно МОЗ їх узагалі скасував), а також через відсутність мотивації колективів медичних закладів. Адже рівень якості, зазначений у критеріях та індикаторах надання медичної допомоги, жодним чином не пов’язаний із зарплатою лікарів та фінансуванням медичного закладу.
Однак ще із радянських часів залишився і широко використовується на практиці експертний метод визначення якості (оцінка результатів; відхилення від стандартів; аналіз окремих випадків надання медичної допомоги), який МОЗ активно впроваджує й донині. Зокрема Наказ МОЗ України від 05.02.2016 р. №69 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування» «осучаснює» експертну оцінку другої та третьої груп експертизи, яка здійснюється у випадках смерті пацієнтів, розбіжності встановлених діагнозів, недотримання стандартів медичної допомоги та медичного обслуговування, клінічних локальних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення, а також у випадках, котрі супроводжувалися скаргами заявника, тощо.
Таким чином, хоча в нормативних документах МОЗ і зазначені сучасні методи контролю якості — клінічний аудит та моніторинг, на практиці здійснюється експертна оцінка результату й окремих небажаних випадків із вжиттям «організаційних заходів» для покарання винних. Тоді як клінічний аудит у медичному закладі проводиться зазвичай один раз на квартал і має на меті не покарання окремих працівників за те, що не було досягнуто прийнятної якості, а пошук можливостей для її досягнення.
Спробу «прорвати» щільне кільце радянської «експертизи якості» в Україні було здійснено у 2013-2014 роках. Для цього з’явилися й об’єктивні передумови: в Уніфікованих клінічних протоколах уперше почали зазначати критерії й індикатори якості, розроблені на науковій (доказовій) основі, котрі й було введено в ці документи для здійснення моніторингу.
Наказом МОЗ України від 11.09.2013 р. №795 «Про моніторинг клінічних індикаторів якості медичної допомоги» було визначено Порядок моніторингу, його процедуру та форми подання індикаторів. Інший Наказ МОЗ (від 19.06.2014 р. №414) затверджував відповідний перелік клінічних індикаторів щодо лікування осіб із гіпертонічною хворобою і цукровим діабетом 2-го типу. Однак реально він не запрацював, оскільки на те не було ані політичної волі, ані бажання мати об’єктивну інформацію про рівень досягнення або недосягнення згаданих індикаторів. Без моніторингу цей результат не відомий ні лікарю, що безпосередньо надає допомогу пацієнтам, ні медичному закладу, ні Міністерству.
А після нещодавнього скасування локальних протоколів (де зазначалися індикатори якості з Уніфікованих клінічних протоколів, за якими мав здійснюватись моніторинг у кожному конкретному медичному закладі) узагалі виникли підозри, що нинішня «команда» МОЗ не знає і не розуміє, що забезпечення якості є запланованим та систематичним процесом, який здійснюється за допомогою моніторингу за наявності його головного інструменту — індикаторів якості. Адже саме на підставі їх досягнення чи недосягнення можна говорити про оплату медичної послуги страховою компанією, лікарняною касою, державним органом тощо.
Тож рекомендую тим, хто дорікає низькою якістю медичної допомоги в Україні і як вихід із ситуації пропонує лікувати хворих за зарубіжними клінічними настановами без їх адаптації й урахування нинішніх можливостей вітчизняної системи охорони здоров’я (начебто це єдине, що може забезпечити українцям можливість «лікуватися по-європейськи»!), звернутися до п’яти механізмів забезпечення якості медичної допомоги. Чи МОЗ організувало й забезпечило належним чином їх функціонування? Чи відповідають вони європейській і світовій практиці? Чи ініціює Міністерство розробку медичних стандартів, які гарантують певний рівень, обсяг і якість медичної допомоги для населення? Чи впровадило клінічний аудит і моніторинг індикаторів якості в систему охорони здоров’я?
Коли звинувачення в низькій якості медичної допомоги лунають на адресу лікарів, мовляв, у них недостатньо знань та практичних навичок або вони не хочуть інтенсивно працювати, а керівники закладів начебто «закривають очі» на непрофесійність колег, раджу ознайомитися з роботами всесвітньовідомого американського вченого, засновника теорії управління якістю Едварда Демінга. Завдяки розробленим ним принципам Японія в минулому столітті перетворилася з відсталої, бідної країни на топ-державу з найсучаснішою й найефективнішою економікою. Крім відомого «Циклу забезпечення якості» учений розробив «формулу Демінга 98/2», яка означає, що 98% проблем низької якості залежать не від конкретних виконавців, а від системи, яка організована недосконало, і тому неефективно витрачати зусилля на подолання 2% причин (найпоширеніший спосіб — покарання винних) порівняно із впливом на решту 98% чинників, що є системними.
Жодні кліше звинувачень чи закликів не спрацюють, якщо не опиратися на науковий підхід до вирішення будь-якого питання.
Зокрема потрібно враховувати, що висока якість медичної допомоги має економічну межу. У 70-ті роки минулого століття в США уперше з’явилися публікації із застереженнями щодо негативних наслідків застосування надмірно високих критеріїв якості, унаслідок чого витрати на охорону здоров’я можуть досягнути 50% ВВП. Водночас з’явилася концепція оптимальної якості відомого експерта Хану Вуорі, який досліджував зв’язки факторів, котрі її визначають. Він стверджував, що спочатку підвищення якості обходиться відносно дешево, однак поступово витрати настільки зростають, що подальше нарощування ресурсів може призвести до її зниження. Оптимальна ж якість визначається тим, що користь від послуг перевищує їх вартість і відповідає раціональному використанню ресурсів.
Ще одна концепція — логічної якості — була запозичена з теорії інформації. Її сутність полягає у визначенні релевантності інформації та її використанні. Це стосується випадків, коли найпотрібніша інформація залишається не поміченою, або ж її кількість є надмірною. Наприклад, збільшення частоти діагностичних процедур з 95 до 97% може і не призвести до зміни лікувальної тактики, але спричинить підвищення вартості медичної допомоги. У такому разі ця допомога матиме низьку логічну якість. Подібні ситуації (з надмірною кількістю діагностичних досліджень, які вже не вливають і не змінюють тактики лікування) часто виникають у приватних медичних закладах через зацікавленість в отриманні коштів від пацієнта.
Розвиток концепції оптимальної якості отримав наукове продовження в багатьох економічно розвинених країнах, які здійснюють оцінку медичних технологій (ОМТ), перш ніж певна технологія, метод лікування чи ліки будуть дозволені до використання в національній системі охорони здоров’я.
У процесі такої ОМТ збирають, систематизують, аналізують й інтерпретують результати наукових досліджень. За результатами цієї роботи формулюються принципи орієнтованого на пацієнта, безпечного й ефективного надання медичної допомоги, які й сприяють створенню якісної системи охорони здоров’я.
Цими питаннями займається міжнародна мережа агенцій ОМТ (International Network of Agencies for Health Technology Assessment — INAHTA), державні органи (AHRQ NIH), незалежні організації (PCORI) тощо. В усьому світі відома організація з розробки клінічних настанов — Національний інститут клінічної досконалості (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Велика Британія). Це незалежний експертний орган, котрий фінансується із держбюджету (70 млн фунтів стерлінгів щорічно), у штаті якого — 450 співробітників, а також залучають близько 3000 позаштатних експертів. Замовник робіт — міністерство охорони здоров’я (NHS). Крім клінічних настанов NICE готує експертні висновки з ОМТ, керівництва для організації охорони здоров’я за окремими медичними процедурами і цільовими програмами.
Висновки NICE з ОМТ відповідають на головне політичне питання: яку медичну технологію обрати для лікування певного захворювання. Крім клінічної ефективності оцінюють і витрати. Використовують так званий індикатор користі медичних втручань для здоров’я пацієнтів — показник інкрементальних витрат на один збережений рік якісного життя (QALY). Якщо втручання з пороговим значенням витрат на один QALY обходиться менше ніж у 20 тис. фунтів стерлінгів, воно має високі шанси бути схваленим, впровадженим в охорону здоров’я і профінансованим державою. Якщо ж витрати перевищують 30 тис. фунтів стерлінгів, така імовірність дуже мала. Це ще раз підтверджує тезу про те, що якість має свою вартість і що вона повинна бути оптимальною й логічною.
Такий непростий для України шлях до якісної медицини неможливий без проведення клінічного аудиту у медичних закладах, який допоможе зрозуміти, наскільки реальна практика відрізняється від належної. А для управління якістю у медичних стандартах та клінічних протоколах потрібно закласти відповідні інструменти — критерії та індикатори якості на доказових засадах і здійснювати їх моніторинг з подальшою оцінкою та здійсненням заходів для покращення.
Точкa зору
Андрій ГУК, заступник директора ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А. П. Ромоданова НАМН України», відповідальний секретар Української Асоціації нейрохірургів, кандидат медичних наук Тому й контроль якості передбачає оцінку структури процесу і результатів медичної допомоги, її організації, реалізації управлінських рішень, відповідності медичних працівників (у тому числі керівників закладів охорони здоров’я) кваліфікаційним вимогам, забезпечення прав і безпеки пацієнтів під час надання їм медичної допомоги, а також вивчає їх задоволеність отриманими послугами.
Можна довго розповідати про те, як має працювати механізм контролю якості та як його вдосконалювати, однак в Україні, на жаль, він поки що не діє. Маємо у своєму розпорядженні єдиний Наказ МОЗ від 28.09.2012 р. №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», який регламентує це питання, однак він містить лише загальні підходи, акцентує увагу на діяльності клініко-експертних комісій і не передбачає превентивних заходів. Тобто контроль, який має бути постійним і спрямованим на підвищення якості медичної допомоги, у нас витіснено «пожежними» перевірками, коли в медичному закладі трапиться надзвичайна подія (смерть хворого чи скарга пацієнта) — системи управління якістю медичної допомоги в тому вигляді, як вона існує у розвинених країнах, ми не маємо. Тож її належить створити. Тоді можна буде визначити, наскільки якісно надана допомога пацієнту в кожному випадку звернення до медичного закладу, побачити «вузькі місця», які не дають змоги досягти належного рівня, та підказати, у якому напрямку рухатися для покращення ситуації. Усе це — завдання фахівців, що проводять клінічний аудит. На жаль, у МОЗ до цього, як то кажуть, руки не доходять, воно опікується лише питанням ліцензування та акредитації, розглядом скарг, а моніторинг якості медичної допомоги не проводиться. Ми вже стільки років говоримо про необхідність створення Національної агенції контролю якості (за прикладом інших країн), яка була б незалежною, не підпорядкованою МОЗ, укомплектованою фаховими експертами із досвідом роботи в цьому напрямку, але віз і нині там. Такі агенції вже з’явилися навіть на пострадянському просторі, наприклад, у країнах Балтії, Білорусі, РФ. А якщо хтось знову киватиме на бідність у державі, можу сказати, що таку систему спромоглися створити країни з меншим економічним «заділом», ніж Україна, тож головне — політична воля. Однак схоже, що нашим можновладцям не вигідна наявність такої агенції, адже незаангажовані експерти виявлять не лише прорахунки керівника медичного закладу, який не подбав належним чином про організацію процесу надання медичної допомоги, а й справжні причини того, чому неможливо досягти високої якості медичних послуг. Бо якщо фінансування галузі охорони здоров’я за рахунок бюджетних коштів менше 6% від ВВП (а в Україні — менше 3%), скільки не перекладай з однієї кишені в іншу, сума не зміниться, а отже, й умов, за яких можна досягти високої якості роботи медичних закладів, не буде. Коли хтось на це й спромігся, то лише завдяки нелегальній співоплаті пацієнтів чи доброчинців, котрі щось відремонтували чи подарували якесь обладнання. Але такі «подарунки» не можуть забезпечити стабільної якості медичної допомоги!
У так званих реформаторських законопроектах МОЗ, які нещодавно потрапили на розгляд Парламенту, контроль якості покладено на Міністерство. Це неправильно, бо виходить: «сам фінансую, сам і перевіряю». Є надія, що у поправках, запропонованих до згаданих законопроектів, таки з’явиться положення про створення незалежної агенції. Держава апріорі має бути зацікавлена в цьому, як і в тому, щоб забезпечити умови для надання медичної допомоги високої якості (принаймні, згідно з Конституцією України та Основами законодавства України про охорону здоров’я це є її обов’язком). Так само зацікавлені у створенні агентства й лікарі, адже втрата якості — це репутаційні ризики, які професіоналам не потрібні. Про те, наскільки важливий дієвий контроль якості для пацієнтів, говорити зайве. Здавалося б, інтереси всіх сторін збігаються, однак поки що такої синергії на практиці не спостерігається. Пацієнти нарікають, лікарі виживають, як можуть, держава вичікує невідомо чого. В Україні досі не прийняті критерії належної лікарської практики: про них говорять на кожному кроці, але чомусь і досі це «не озвучено» у законодавстві.
Нині фахівці активно переглядають клінічні протоколи надання медичної допомоги, куди мають бути інтегровані індикатори, лише досягнувши яких, можна говорити про якісну медичну допомогу (адже вони відповідають міжнародним стандартам). Тільки як виконати ці «ідеальні» протоколи при нинішньому ресурсному забезпеченні галузі ? Чи не залишаться вони на папері? І хто ще, окрім лікаря, відповідатиме за те, що пацієнту відмовлять у наданні медичної допомоги за затвердженим протоколом через відсутність відповідного обладнання?
Тому так важливо, щоб клінічний аудит проводився на рівні держави. Нині його може ініціювати лише керівник окремого закладу. Наприклад, у нашому інституті вже впроваджується інтегрована система управління якості. Зокрема, коли летальність за якоюсь патологією перевищує міжнародні показники, ми аналізуємо, пов’язано це з пізньою діагностикою чи з неправильним лікуванням тощо. Проводимо клінічний аудит за низкою нозологій, певними напрямками, аби виявити, що і на якому етапі не спрацьовує, які проблеми мають місце в нашому закладі, щоб потім їх виправити й уникнути негативних наслідків.
Нині рішення про проведення клінічного аудиту на рівні закладу приймається лише добровільно, і здійснити його можна хіба що за методикою, розробленою в інших країнах. Я ж переконаний, що ця вимога має стати обов’язковою для проходження акредитації. Клінічний аудит спроможні провести не тільки потужні клініки, це доступно і районним лікарням, і навіть центрам ПМСД (наприклад, предметом такого аудиту може бути виявлення причини звернення пацієнтів із занедбаними стадіями деяких видів раку тощо).
Задля створення повноцінної системи управління якості медичної допомоги в Україні необхідно насамперед узагальнити досвід країн ЄС і адаптувати найкращу практику. Потрібно проявити й певну гнучкість (не по суті, а по формі), враховуючи різні особливості (наприклад, стосується це амбулаторії чи групової практики лікарів-ФОП). Можливо, потрібні й пілотні проекти, адже у зв’язку із децентралізацією з’являється дуже багато регіональних ініціатив. Місцеві громади нині наділені широкими повноваженнями і можуть ухвалювати вагомі рішення, у тому числі й щодо контролю якості медичної допомоги. Однак без цілісної державної системи управління якістю це будуть тільки вкраплення.
На жаль, ми поки що не рухаємося до вирішення такого важливого питання — на рівні закону нічого не визначено, відтак і регуляторні документи не розробляються. Відсутність політичної волі до реальних змін, реформування галузі «по десятому колу» (хто б не прийшов до влади, бачить систему охорони здоров’я «по-своєму»), відсутність єдиної стратегії і концепції реформування (замість комплексних змін, вихоплюють то громадське здоров’я, то фінансування, то окремий фрагмент системи підготовки кадрів або ж фармацевтичного забезпечення) не додають оптимізму і щодо майбутнього контролю якості медичної допомоги. А враховуючи те, що за роки незалежності за кордон виїхало майже 15% українських лікарів, які могли б розвивати систему охорони здоров’я (понад 50% тих, хто ще залишився, досягли пенсійного віку), постає питання, хто саме забезпечуватиме належну якість вітчизняної медицини. Завтра може бути запізно.
