По иронии судьбы нынешнее празднование Дня Конституции совпало с подготовкой ко второму чтению в Парламенте проекта «главного реформаторского закона», который вызывает много вопросов относительно его соответствия Основному закону Украины.
Камень преткновения или скрижаль закона?
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий юридическим отделом Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления здравоохранением ЛНМУ им. Даниила ГалицкогоНарекания реформаторов на то, что достичь невиданного успеха им мешает ст. 49 Конституции Украины, заставили чуть ли не каждого гражданина страны изучить ее и выяснить, что она не выполняется. Ведь, как утверждает упомянутая статья, каждый из нас имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское обслуживание, а само здравоохранение обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ. Основной закон обязывает государство создавать условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания и гарантирует, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь будет предоставляется бесплатно, а их сеть не может быть сокращена.
Более того, конституционные гарантии на медицинскую помощь обеспечены достаточно конкретными механизмами их реализации, детализированными в других законах Украины, и главное — установлением ответственности, в том числе и уголовной (ст. 184 УКУ), за нарушение этих предписаний. Другое дело — насколько они выполняются?
Чтобы не возникало разночтений в трактовке 49-й ст., Конституционный суд Украины в своем решении от 29.05.2002 г. №10-рп/2002 сделал несколько четких правовых заключений относительно того, как правильно понимать конституционное положение о праве на бесплатную медицинскую помощь. Кстати, это официальное толкование обязательно к применению, в том числе и Парламентом при принятии новых законов. Поэтому в процессе рассмотрения законопроекта №6327 правовые заключения Конституционного суда Украины должны быть обязательно учтены. То есть, во-первых, положения законопроекта не должны противоречить выводу о том, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается всем гражданам, независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего расчета за ее предоставление. Во-вторых, нужно, чтобы само понятие медицинской помощи, условия введения медицинского страхования (в том числе государственного), формирование и использование добровольных медицинских фондов, а также порядок предоставления медицинских услуг, выходящих за пределы медицинской помощи, на платной основе в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и перечень таких услуг были определены законом.
Введение государственного медицинского страхования не будет противоречить конституционному предписанию только в том случае, если плательщиками обязательных страховых платежей (взносов) будут организации, учреждения, предприятия, другие субъекты хозяйствования, которые занимаются предпринимательской деятельностью, государственные фонды и др. Взыскание платежей (взносов) с граждан в системе государственного медицинского страхования не будет соответствовать требованиям Конституции Украины, поскольку это одна из форм оплаты за оказание им помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.
Тем, кто считает положения Основного закона «тормозом» к предоставлению гражданам медицинских услуг, которые выходят за пределы медицинской помощи, за отдельную плату, следует напомнить, что Конституция Украины не исключает такой возможности. Однако перечень платных услуг (по терминологии ВОЗ «медицинских услуг второстепенного значения», «парамедицинских услуг») не может касаться бесплатной медицинской помощи, и в соответствии с требованием п. 6 ч. 1 ст. 92 Конституции Украины также должен устанавливаться законом.
Гарантийный или ограничительный?
Основная новация законопроекта №6327 — введение государственного гарантированного пакета, в рамках которого государство гарантирует полную или частичную оплату (за счет средств госбюджета) определенного объема медицинских услуг, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в связи с болезнями, травмами, отравлениями и патологическими состояниями, беременностью и родами, а также лекарственных средств. Таким образом, государство по сути берет на себя обязанность финансировать медицинские услуги только в объеме, определенном законом.
При этом полностью бесплатными для пациента будут медицинские услуги и лекарственные средства, связанные с оказанием экстренной, первичной и паллиативной помощи. Медицинские услуги на вторичном и третичном уровнях будут финансироваться по принципу сооплаты: частично за счет средств госбюджета, а частично — за счет собственных средств больного или из других источников. Перечень конкретных видов медицинских услуг и лекарственных средств, оплата за предоставление которых гарантируется полностью или частично за счет государства, а также объем такой оплаты должны определяться в детальном описании, который является неотъемлемой частью государственного гарантированного пакета. Предлагается, что такое описание ежегодно с учетом клинических руководств будет разрабатывать Национальная служба здоровья, одобрять Кабинет Министров Украины и утверждать Верховная Рада Украины в составе законопроекта о Государственном бюджете на соответствующий год. Первичная редакция законопроекта предусматривала определение такого перечня только на уровне Правительства. Согласно детализированным описаниям будут определяться услуги, которые полностью (на 100%) будут оплачиваться за счет пациентов (так называемый красный список).
А теперь самое главное: государству и обществу нужно найти четкий и однозначный ответ на вопрос, не противоречат ли такие положения Основному закону? Так, с позиций предписания ст. 49 Конституции Украины, установление любых границ бесплатной медицинской помощи в виде ее гарантированного уровня, предоставление такой помощи только несостоятельным слоям населения или «в рамках, определенных законом» и др. неприемлемо. Также это противоречит положениям ст. 3, ч. 3 ст. 22 и ряда других статей Конституции Украины. Бесплатная медицинская помощь должна оказываться всем гражданам в полном объеме, то есть удовлетворять потребности человека в сохранении или восстановлении здоровья.
В решении Конституционного суда Украины прямо указывается невозможность ограничения права на бесплатную медицинскую помощь гарантированным уровнем.
По мнению же МОЗ Украины, законопроект №6327 не противоречит Конституции Украины. Дескать, наоборот, государство наконец начнет выполнять ст. 49 Основного закона, и этот вопрос регулируется благодаря разграничению понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», поскольку компонент медицинской помощи в тарифе услуги всегда оплатит государство, как того и требует Конституция. А на вторичном и третичном уровнях государство гарантирует 100-процентную оплату медицинской помощи и частичную — других медицинских услуг и лекарственных средств, необходимых для лечения.
Найди пять отличий
Оказывается, весь «сыр-бор» — в терминологии. И у некоторых возникает соблазн решить проблему путем «правильного» определения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». То есть то, за что будет платить пациент, назовут медицинской услугой, а не медицинской помощью (именно такой термин заложен в Конституции). Но не манипуляция ли это?
Справедливости ради следует заметить, что Конституционный суд Украины в своих решениях указывал на существование разных трактовок понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»: и в качестве синонимов, и в качестве антонимов, и как компонентов единого целого. Впрочем, к тому времени соответствующие дефиниции не были определены законом, и суд исходил как из лингвистического, так и из правового анализа этих терминов, в частности, применял определение ВОЗ.
Например, в своем решении от 25.11.1998 г. Конституционный суд, решая вопрос о конституционности перечня услуг, которые могут предоставляться за деньги в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения, отметил, что часть перечисленных в Постановлении КМУ от 17.09.1996 г. №1138 медицинских услуг подпадала под понятие «медицинская помощь», поскольку неоказание таковой могло нанести существенный вред здоровью больных. Из этих соображений соответствующий перечень был признан неконституционным.
Сегодня Основы законодательства Украины о здравоохранении (с учетом Закона от 06.04.2017 г. №2002) содержат определения понятий как «медицинской помощи» (деятельность профессионально подготовленных медицинских работников, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в связи с болезнями, травмами, отравлениями и патологическими состояниями, а также в связи с беременностью и родами), так и «медицинской услуги» (услуга, предоставляемая пациенту учреждением здравоохранения или физическим лицом-предпринимателем, зарегистрированным и получившим в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, и оплачиваемая ее заказчиком. Заказчиком услуги по медицинскому обслуживанию населения могут быть государство, органы местного самоуправления, юридические и физические лица, в том числе пациент).
Но, как видим, ситуация со временем не изменилась. Указанные определения не пролили свет на положение вещей, не раскрывают различий между медицинской помощью и услугой, прежде всего в аспекте важности для жизни и здоровья человека с точки зрения применения ст. 49 Конституции. Хотя похоже, что большинство людей, особенно это касается пациентов, на уровне восприятия не видят разницы между этими понятиями в части медицинской составляющей. Например, услуга может быть определенной логически завершенной частью медицинской помощи с технологической и экономической точки зрения.
МОЗ Украины заявляет, что на вторичном и третичном уровнях медицинские услуги, которые выходят за рамки медицинской помощи, будут оплачиваться государством и самим пациентом (так называемая сооплата). Однако действительно ли идет речь о второстепенных услугах, как предусмотрено Конституцией? По крайней мере, законопроект не дает ответа на этот вопрос.
С другой стороны, если разница между медицинской помощью и медицинской услугой настолько существенна, что позволяет правильно применять ст. 49 Конституции, то почему перечень последних следует утверждать ежегодно? И если основные различия между ними заключаются именно в медицинском «наполнении», а не в вопросах финансирования расходов, тогда такое разграничение должно быть устоявшимся.
В любом случае перечень платных услуг (опять же — второстепенных, парамедицинских) должен быть определен на уровне Закона. В частности, упомянутый перечень должен был стать основным предметом регулирования законопроекта №6327, особенно учитывая его цель и название «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств». Однако он не содержит даже минимальных гарантий на вторичном и третичном уровнях помощи. Наоборот, перечень услуг, которые частично или полностью оплачивает пациент за собственные средства, ежегодно будет меняться и зависеть от финансовых возможностей государства.
Обратите внимание на то, что Главное научно-экспертное управление ВРУ в своем заключении по законопроекту №6327 также отметило: некоторые его положения не согласуются с Основным законом Украины, прежде всего в части бесплатности медицинской помощи. Конституция Украины не предусматривает возможности установления каких-либо исключений из указанных положений, кроме ограничений в условиях военного времени или чрезвычайных ситуаций.
Предложенный законопроектом механизм финансирования оказания медицинских услуг и лекарственных средств не будет способствовать обеспечению сохранения и восстановления здоровья населения Украины. Ведь, если у застрахованного лица (особенно это касается малообеспеченных категорий) после оказания ему бесплатной экстренной медицинской помощи не будет средств для частичной оплаты специализированной и/или высокоспециализированной медицинской помощи, оно ее не получит, то есть не сможет реализовать свое конституционное право. Поэтому принятие упомянутого законопроекта приведет к сужению содержания и объема существующих прав и свобод граждан, а согласно ч. 3 ст. 22 Конституции Украины это недопустимо при принятии новых или внесении изменений в действующие законы.
Также к положениям, которые не согласуются с Конституцией Украины, относятся нормы законопроекта, где заложено создание и формирование центрального органа исполнительной власти со специальным статусом. А порядок ежегодного утверждения услуг гарантированного пакета создаст условия непредсказуемости и не будет способствовать стабильности правового регулирования отношений в этой сфере.
Ситуация — патовая?
С одной стороны, все понимают, что изменения в медицинской сфере неотложные и нужные, а гарантированное право на бесплатную медицинскую помощь в основном является декларативным и на практике не обеспечивается в достаточной степени. Однако, с другой — очевидно и то, что изменить соответствующую норму Конституции в нынешних условиях почти нереально. И нужно ли?
В то же время поиск выхода из такой, почти патовой, ситуации осуществляется только в направлении, как формально «обойти гору», а об увеличении расходов на здравоохранение как о возможности «покорить вершину» вообще речи не идет. Удастся ли схитрить — покажет время, однако в любом случае от таких хитростей может пострадать авторитет как Основного закона, так и правовой системы в целом.
И напоследок. К сожалению, ни в одном году наше государство не выполнило требования Основ законодательства Украины о здравоохранении, которое предусматривает финансирование отрасли на уровне не ниже 10% национального дохода (даже наполовину!). Так кому мешает Конституция?
