Врачам и пациентам всегда объясняют, что последствия реформ — это большая и долгожданная бочка меда, возможно, с ложкой дегтя сверху. Но на самом деле все наоборот: капля обещанных сладостей сразу растворяется в сплошной горечи.
Виктор СЛЫШ, Глава Великобурлуцкой РГА, Харьковская областьОднако ни райгосадминистрация, ни медики не знают, как реформировать систему здравоохранения в целом. Поэтому делаем, что можем и что, на наш взгляд, правильно. Например, в целях рационального использования бюджетных средств закрыли инфекционное отделение районной больницы, потому что за последние три года там пролечили только одного стационарного больного (с диагнозом грипп), остальных пациентов направляли в инфекционное отделение областной больницы. Пять лет назад у нас закрыли родильное отделение, однако оборудование, несколько коек и специалистов для принятия экстренных родов мы оставили. И они таки понадобились, в частности в течение 2016 года в нашей больнице родились 7 младенцев. Хотя нам целесообразнее отправлять будущих мам на роды в областной центр, где им предоставят квалифицированные услуги, и система экстренной помощи в области работает хорошо.
На сегодня решаем, нужно ли районной больнице хирургическое отделение, где за год выполняют 50 операций. И, опять же, на случай аварий или экстренных ситуаций в больнице должны остаться хорошо оснащенные хирургические и реанимационные койки. К сожалению, нам не удается решить кадровые вопросы: больнице нужен хирург, эндокринолог, кардиолог, пульмонолог. МОЗ же направляет выпускников медицинских университетов на должности семейных врачей, потому узкопрофильных специалистов не хватает, и пациентам приходится ехать к ним на прием за 120 км.
Для принятия правильных решений районная власть должна четко понимать замыслы и планы идеологов реформ, к примеру, как при формировании госпитальных округов будут разграничены первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи на местах, что будет с поликлиническими отделениями, лабораториями, где будут проводиться обследования, без которых нет смысла направлять пациентов в область, как будут финансироваться больницы разных уровней. Например, если, согласно плану, наш район войдет в Купянский госпитальный округ, то какие отделения, медицинские специалисты и какое оборудование останутся в нашей больнице, а какие перейдут в Купянск?
Следует четко определиться с тем, что остается на первичном уровне, что перейдет на вторичный, а каких больных мы должны направлять в областные медицинские учреждения. Ответов на эти вопросы мы пока не получили, хотя представители МОЗ проводили совместные совещания с работниками облгосадминистрации, где долго и подробно рассказывали о реформе.
Нам также четко не объяснили нынешних тенденций развития семейной медицины. Да, у нас уже работают семейные врачи — эта форма медицинского обслуживания достаточно эффективна. Однако каким образом врачи превратятся в предпринимателей? Они должны нанимать на работу медсестер? Но тогда обязаны платить налоги за себя и за наемного работника, да еще и в полном объеме, даже если медсестра будет работать на полставки. Налоговые инспекции строго проверяют предпринимателей, и если медики станут ими, а заработать не смогут, как они отчитаются перед налоговиками? Именно этого семейные врачи боятся и не понимают, как и зачем им осваивать бухгалтерию, налоговые и другие юридические тонкости ведения бизнеса. А руководство района тоже не понимает, почему о медицинской реформе говорят на каждом шагу, а соответствующие законы до сих пор отсутствуют. Поэтому если реформы уже происходят, как воплощать их задачи, не имея под рукой законодательных инструментов?
Существует еще одна актуальная проблема. На заседании райсовета мы должны принимать решения об аренде помещений семейными врачами (на конкурсной основе). Скажем, врач захочет работать в поликлинике, а там нет свободных кабинетов (как и расценок на аренду). Как быть? Даже если помещение найдем, как он будет пользоваться оборудованием поликлиники (рентген-, УЗИ-аппаратом и т. д.), как оплачивать такие услуги? Подобных нестыковок много. Поэтому указание «решайте все на местах» не может заменить конкретных законов и подзаконных актов, без которых невозможно начать реформы.
Валерий ВАСИЛИНЧУК, главный внештатный специалист управления здравоохранения Черниговской ОГА по хирургии, Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наукВо-первых, такая ситуация обусловлена хроническим недофинансированием лечебных заведений, что «переводит» расходы на лечение на пациентов хирургического профиля, а они немалые.
Во-вторых, в службе — острая кадровая проблема. Например, в нашей области есть центральная районная больница, где на протяжении 15 лет работает только 1 хирург (последний год — как совместитель!), еще в четырех больницах — по 2 хирурга.
Отдельная проблема — детская хирургия. В области (без учета областного центра) только одно лечебное учреждение, где есть подготовленный детский хирург, имеющий право выполнять операции детям.
Еще хуже ситуация с врачами-анестезиологами: 3 ЦРБ не имеют таких специалистов, 6 — по одному. Даже в областном центре есть вакантные должности этого профиля. Почти половина районов Черниговщины вообще не обеспечена врачами-травматологами.
Если учесть, что каждый четвертый хирург области достиг пенсионного возраста, а молодые специалисты почти не пополняют их ряды, то понятно, что кадровая ситуация на «передовой» в ЦРБ вообще критическая. Мы провели собеседование с врачами-интернами хирургического профиля, чтобы знать, стоит ли ожидать пополнения. И выяснили: лишь 50% опрошенных намерены работать в области по выбранной специальности (аргументы «против» — низкая оплата труда, недостаточная социальная защита), причем большинство из них хотят остаться в областном центре, 15% — учиться в клинической ординатуре или устроиться на работу в Киеве, 10% мечтают найти вакансию в фармацевтических компаниях, и каждый четвертый — уехать на работу за границу. Так на кого нам рассчитывать?
Другое направление, которое должно быть учтено в процессе реформирования, — материальное обеспечение хирургической и смежных служб. Ведь почти 50% хирургического инструментария, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового оборудования уже не только исчерпало физические ресурсы, но и морально устарело. Можно только поклониться хирургам, которые работают в таких условиях и спасают больных. Несмотря на то, что наша область не имеет высших медицинских учебных заведений и учреждений, подчиненных НАМН Украины, она предоставляет хирургическую помощь достаточного уровня в течение многих лет, к тому же недавно у нас внедрены эндоваскулярные вмешательства, а также операции с искусственным кровообращением.
В то же время в некоторых хирургических отделениях выполняют менее 100 полостных оперативных вмешательств в год, их хирургическая активность не превышает 30-35%, поэтому врачи имеют минимальную хирургическую практику. Возникает вопрос: что делать, чтобы не содержать лишних коек и одновременно не потерять достигнутого? На мой взгляд, реформирование медицинской отрасли не должно быть сведено к механическому закрытию маломощных лечебных учреждений с сокращением опытных специалистов — таких нужно обязательно трудоустроить. Кроме того, из-за значительной территориальной удаленности населенных пунктов от мест оказания хирургической помощи (такова особенность нашей области) Черниговщина характеризуется одним из самых высоких показателей запущенности острой хирургической патологии — 35%, что указывает на недостаточную доступность специализированной помощи. Если она станет еще более отдаленной — ждите беды.
Принимая во внимание большое количество и распыленность нормативных документов, предложенных для реформы медицинской отрасли, трудно сложить «пазлы» и понять, каким же будет продукт. К тому же из этих документов и рекомендаций вообще «выпал» третичный уровень оказания хирургической помощи, где сконцентрированы значительные кадровые ресурсы и профильные отделения. А утверждение ряда нормативных документов, которые стали первым шагом к таким изменениям (формирование госпитальных округов), без проведения административно-территориальной реформы считаю нецелесообразным. Поэтому и перспективы подобных шагов призрачны. В частности, это касается источников финансирования, потому что в стране с бедным населением медицина требует значительной государственной поддержки. Да и сама реформа, если в нее не вкладывать соответствующих средств, не даст желаемого результата — повышения качества оказания медицинской помощи.
Учитывая утвержденные Постановлением Кабинета Министров госпитальные округа (их в области 4), а также специализацию больниц в пределах этих округов, реформу нужно начинать с оснащения специализированных отделений хирургического профиля третичного уровня современным диагностическим и лечебным оборудованием, усиления их кадрового потенциала. Необходимо обратить особое внимание на доукомплектование отделений экстренной консультативной помощи и медицины катастроф специализированными хирургическими бригадами и транспортными средствами (такие бригады могут осуществлять дежурства в режиме ургенции дома).
Далее, уже сформировав госпитальные округа, нужно позаботиться о создании больниц интенсивного лечения второго уровня, в которых при соответствующем оснащении и круглосуточном дежурстве не менее 2 хирургов, анестезиолога и акушера-гинеколога могут быть основаны хирургическое, травматологическое, урологическое отделения и реанимационно-анестезиологический блок. Хорошо бы предусмотреть в штатном расписании таких больниц и должность детского хирурга.
Больницы интенсивного лечения первого уровня, по моему мнению, желательно располагать вблизи автомобильных трасс (придорожные больницы). В таких лечебных учреждениях при условии круглосуточного дежурства бригады в составе хирурга, акушера-гинеколога и анестезиолога может быть создано одно отделение хирургического профиля с хирургическими, травматологическими, урологическими койками (отделение-микс), а также реанимационно-анестезиологическое отделение.
Под больницы планового лечения могут быть реформированы те заведения, где есть соответствующий кадровый потенциал (не менее 3-4 хирургов, 2-3 анестезиолога, врач-травматолог) и где в течение года проводится не менее 300 полостных операций. Такие заведения целесообразно создавать в районных центрах, наиболее отдаленных от больниц интенсивного лечения, и содержать в них отделения-микс хирургического профиля с палатами интенсивной терапии. Те же больницы, где нет хирургов и анестезиологов, целесообразно перепрофилировать в реабилитационные учреждения и хосписы (последние можно передать сфере социальной защиты населения, что поспособствует уменьшению общего количества коечного фонда).
Ольга БУЧОВСКАЯ, Председатель профкома Городенковской ЦРБ, Ивано-Франковская областьС повышением размера минимальной заработной платы можно только радоваться тому, что многие работники начнут получать больше. Но существует и обратная сторона этой медали. Например, когда медикам нашей ЦРБ выплатили зарплату за январь (с учетом упомянутого повышения), оказалось, что молодой врач получил «на руки» 3250 грн, а палатная санитарка — 3800 грн. Теперь главный врач ломает голову над тем, как законным путем добавить нагрузку врачам, чтобы повысить им зарплату. Многим медикам «вытягивают» ее увеличением количества ночных дежурств. Однако чувствуется: врачи изыскивают возможности выехать на работу за границу или же заняться другим делом, например, бизнесом.
Особенно трудно сегодня молодым врачам. В последнее время из нашего заведения уволились несколько квалифицированных молодых специалистов. А что им предложило государство? После десяти лет обучения, затраченных усилий и средств зарплату, как у санитарок? Еще труднее заманить выпускников медицинских вузов на работу в сельскую местность — зарплата низкая, жилья нет, транспортное сообщение плохое. Поэтому и имеем соответствующий результат: укомплектованность семейными врачами в нашем районе сейчас не превышает 65%, а фактически держится на уровне 45%, поскольку треть врачей достигли пенсионного возраста. А если учесть, что в двух городских амбулаториях заполнены все врачебные вакансии, то реальная укомплектованность сельской медицины не превышает 30%. Например, в Чернятине — один врач вместо четырех, а в селе Чортивка семейной амбулаторией руководит стоматолог.
Никто не сомневается в необходимости повышения минимальных доходов граждан — тот, кто работает, должен получать достойную зарплату, чтобы на нее можно было содержать семью. Впрочем, если бы государство выделяло на нужды здравоохранения хотя бы 5% ВВП (а не менее 3%, как нынче), тогда появилась бы возможность повысить зарплаты, не «привязанные» к минимальной, то есть врачам. Только не надо все списывать на кризис в стране. Когда деньги хотят найти, их находят, например, на «Евровидение»! А на медицине же вообще экономить нельзя. Рационально использовать средства — да, но не скупиться! К сожалению, я не вижу активной позиции народных депутатов в лоббировании интересов своих избирателей по укреплению системы здравоохранения, в том числе сохранения и развития ее кадрового потенциала.
Если врач будет нищим, это «ударит» по пациентам. Большинство молодых медиков стремятся совершенствовать свои знания и навыки, учатся после интернатуры, овладевают иностранными языками, ездят на стажировку за границу и всячески пытаются там остаться, потому что видят, как в других странах ценят их коллег. Если раньше люди ездили на заработки в одиночку и затем возвращались домой, то нынче за границу выезжают семьями — за прошлый год население нашего района уменьшилось на три тысячи человек, и не только из-за природных факторов (смертность). Очень активно переманивают наших медиков соседние Польша, Чехия и Словакия, где понимают, что профессия врача не может быть низко оценена обществом. Врач — главная фигура в медицине. В отличие от санитарки, он принимает ответственные решения, которые не только влияют на качество жизни, но и спасают ее. К тому же врач постоянно рискует здоровьем, контактируя (отчасти не зная об этом) с больными СПИДом или туберкулезом. За такую работу должно быть достойное вознаграждение. Если в этом направлении ничего не изменится на законодательном уровне, дефицит кадров в отрасли будет углубляться катастрофическими темпами.
Савелий ВАРШАВСКИЙ, заведующий Мринской сельской амбулаторией ОПСМ, врач высшей категории, Черниговская областьПо-доброму завидую киевским коллегам, которые получили полное оснащение согласно табелю 2013 года (в отличие от сельских амбулаторий), хотя, возможно, могут обойтись и без него — рядом всегда работают узкие специалисты. Зато сельские амбулатории обделены имуществом. Например, за последние 20 лет для нашего заведения не было приобретено ни одного аппарата для физиотерапии. Отсутствуют договоры на техническое обслуживание того оборудования, которое есть в нашем распоряжении, в частности, электрокардиографы (последний из них закупили в 2009 году во время очередной политической волны обеспечения сельских амбулаторий автомобилями и приборами, за что мы также благодарны). Поэтому его эксплуатация обходится нам очень дорого. Нынче наша амбулатория обслуживает 5200 пациентов, из них почти 800 детей и подростков.
Врачебный участок охватывает 10 населенных пунктов, соединенных между собой разбитыми дорогами. Чтобы обслужить такое количество населения, врачу крайне необходим санитарный транспорт. Имеем в своем распоряжении так называемый Юлин «Опель», хотя за 8 лет его использования не получили ни литра масла, ни запчасти, ни даже шины. Обеспечение топливом — 17% от потребности, остальное получаем от населения, то есть или предлагаем пациентам оплатить потраченный на вызов бензин, или же ходим с протянутой рукой к спонсорам (сами понимаете, как их много на селе). Запасные части закупаем за свой счет, иначе работать невозможно. При таком обеспечении о плановых выездах на фельдшерские пункты можно только мечтать.
Похоже, новым табелем оснащения, из которого вообще исчез санитарный транспорт, нам «развязали руки»: нет автомобиля — нет хлопот с его обслуживанием. Но одновременно накинули петлю на шею врача — как теперь оказывать помощь населению 10 сел участка? Речь идет не только о выездах на вызовы, которые по новым правилам врач может и не осуществлять (хотя попробуй потом, в случае осложнений состояния здоровья пациента и его иска в суд, доказать правомерность таких действий прокурору!). Как делать плановые выезды в села, расположенные за 5-25 км от амбулатории? Летом на велосипеде или пешком, а зимой на лыжах? Или новый табель разрабатывали люди, которые вообще не имеют представления о сельской амбулатории?
Саркастическую улыбку вызывает и заявление МОЗ о том, что в ближайшее время (планировалось с 1 января 2017 года) отменят бумажные носители для отчетности. А что, сельские амбулатории уже обеспечили компьютерами и интернетом? Господа-реформаторы, протрите глаза!
Сложилась парадоксальная ситуация: указания и требования нам выдвигает Министерство, а финансирует местная власть, у которой один ответ: «Средств ни на что, кроме заработной платы и оплаты энергоносителей, нет». Оснащение сельских амбулаторий происходит разве что в период предвыборных кампаний, когда удается «выхватить» что-то из-под «крыла» какой-то политической партии или кандидата в депутаты. И тогда надолго забыть об «обновлениях», ведь плановых поступлений практически нет. Очень «радует», что табель будет зависеть от бюджетного финансирования, потому что уже сейчас видим, как его обеспечивают.
Приказ о табеле оснащения врачебной амбулатории, датированный 2013 годом, звучит, как песня: каждому сельскому врачу — авто, каждой амбулатории — компьютер с интернетом, лабораторные анализаторы, экспресс-тесты и тому подобное. А что из этого получили на самом деле? Недавно нас осчастливили сумкой семейного врача (одной на троих). Красивый дизайн, хорошая цена, а в пользовании такой саквояж для сельского врача неудобен. Вертикальная загрузка не позволяет оперативно найти необходимые медикаменты. А еще следовало бы приделать к сумке ремень на плечо, потому что, когда идешь по селу ночью на вызов, в одной руке держишь фонарь, а в другой — палку, чтобы отгонять собак, тогда сумку — только наперевес.
Кстати, в табель оснащения семейной амбулатории входит и помещение, но средств на его ремонт нам не выделяли в течение последних 30 лет! О таких «мелочах», как халаты, фонендоскопы, тонометры, мыло, мы уже вообще не говорим. Сами «добываем» и дезинфекционные средства, и препараты для неотложной помощи — все держится на энтузиазме медработников.
На протяжении длительного времени нам удавалось содержать лабораторию (за счет ЦРБ), однако и ее нас лишили: лаборанта перевели в ЦРБ, а о приобретении гемолитического анализатора, холестерометра или хотя бы каких тест-систем (кроме глюкометра) и не мечтаем.
Ожидания манны небесной после создания общины также оказались пока напрасными — медицинская субвенция транзитом идет через общину в центр ПМСП, и хватает ее только на заработную плату.
Вот в таких условиях и работаем, оказываем людям медицинскую помощь, привыкли сами «выкручиваться» из затруднительных ситуаций, на что, видимо, и рассчитывают где-то там наверху. Но дальше падать некуда. Медицинская реформа, основанная на принципе минимизации затрат, приводит к примитивизации медицинской помощи.
Но если уж реформаторы так хотят сэкономить на табеле оснащения, пусть пересматривают (в сторону уменьшения) и функциональные обязанности семейного врача, чтобы он не оказался виноватым во всем. То есть нет аппарата для измерения внутриглазного давления — не измеряем, не предусмотрены линзы — не подбираем очков, нет лабораторного оборудования — не делаем клинических анализов, не предусмотрено физоборудование — не проводим процедур. Нет средств на медицину? Так надо называть вещи своими именами, а не превращать медиков в заложников. Попробуйте-ка соблазнить на работу в таких условиях выпускников медицинских вузов, особенно после отмены распределения. Разве что выслать их туда, как декабристов в изгнание!
К сожалению, во всех последних документах, касающихся изменений в первичном звене, упоминается только врач ПМСП, поэтому судьба фельдшерских пунктов остается непонятной. Они исчезнут? Тогда куда же обращаться жителям нашего участка, если сел на обслуживании — 10, а врачей — 3, и проживают они в одном населенном пункте? Ведь у большинства пациентов нет ни автомобилей (а теперь еще и в амбулатории их не будет!), ни денег на такси, да и службы такой нет. А вот сельский фельдшер — всегда рядом, в случае необходимости вызовет скорую, которая в свете последних указаний очень «фильтрует» вызовы больных. Или жителей сельской местности уже списали со счетов?
Еще один вопрос — необходимость заключения договоров между врачами и пациентами уже с 1 июля этого года. Зачем этот ажиотаж? Не проще ли закрепить население участка за врачом, а тем, кто желает, дать право заменить его в любое время?
Отдельного разговора заслуживает идея «обязательного медицинского страхования» за 210 государственных гривен в год, которые «пойдут» к семейному врачу за каждым пациентом (а по новому нормативу таких у него должно быть 2 тыс.). Возможно, в городе, где участки компактные, это и даст определенную материальную независимость (1 врач, 2-3 медсестры, 1 младшая медсестра — всего 5 человек плюс оплата коммунальных услуг). На нашем участке этих средств не хватит даже на заработную плату медикам в нынешних ее объемах, потому что на свыше 5 тыс. населения, «разбросанного» по 10 отдаленным селам, имеем 26 работников амбулатории и фельдшерских пунктов, содержим 9 зданий. Простейшая арифметика свидетельствует: при таких «доходах» сельской медицине «капут» — средств не хватает ни на зарплату, ни на отопление, ни на приобретение самых необходимых лекарств.
