Если раньше пациентами семейного врача считались все, кто открывал дверь его кабинета, то вскоре для этого нужно будет предъявить «паспорт» в виде декларации. Ее уже успели окрестить и пропуском в систему, и новым прикрепительным талоном, и базовым договором на получение услуг первички. В чем сила этого многоликого документа? Насколько прочно скрепляются подписями врача и пациента их взаимные обязательства? Дает ли декларация хоть какие-то гарантии? И стоит ли бумаги, на которой написана?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения с медицинской статистикой Тернопольского государственного медицинского университета им. И. Ф. Горбачевского, магистр государственного управленияДоговор — это соглашение двух и более физических или юридических лиц, которое обычно заключается в письменной форме с обязательным соблюдением требований гражданско-правового законодательства. В случае их игнорирования договор признается недействительным (полностью или частично).
Таким образом, предложенный к подписанию семейным врачом и пациентом документ не является ни соглашением, ни договором. Это — декларация, то есть официальный документ, закрепляющий основополагающие принципы в определенной сфере правоотношений и обычно не имеющий прямого юридического действия.
В проектной документации МОЗ, в частности в инструкции к заполнению декларации, также отмечается, что она только подтверждает намерение пациента воспользоваться своими правами согласно договору о закупке услуг первичной медицинской помощи, который заключают главный распорядитель бюджетных средств и соответствующий субъект оказания первичной медицинской помощи. Также декларация подтверждает выбор пациентом врача первички.
Поэтому на данном этапе проводится работа, которая ориентировочно очертит перераспределение пациентов между семейными врачами. Если бы бланки деклараций были пронумерованы, тогда удалось бы, во-первых, получить данные о количестве учтенных пациентов, а во-вторых, избежать возможного их прикрепления к нескольким семейным врачам, ведь механизма отслеживания этого процесса пока нет. Когда заработает единый всеукраинский электронный реестр, тогда, возможно, и выявятся подобные дублирования, однако в локальном режиме такой контроль почти невозможен.
Потому заполнение декларации — это не что иное, как обычная сверка реального количества имеющихся пациентов, обновление паспортных данных и выявление их дисциплинированности. И не более. Ни о каких обязательствах сторон, объемах предоставления помощи и т. п. в предложенной декларации речь не идет. В нынешнем виде она не может быть и финансовым документом, ведь существующая система финансирования отечественной системы здравоохранения на душу населения пока не предусматривает выделения средств на конкретного пациента.
При таких условиях у пациентов нет мотивации для заполнения деклараций, а у семейных врачей она может «появиться» только под давлением админресурса. Поэтому можно спрогнозировать, что у процесса подписания деклараций будет «длительный несовершенный вид» до появления более существенных аргументов в пользу этого действа. Пока единственным мотивационным фактором для семейных врачей является страх, поскольку в случае отсутствия у них 2 тыс. пациентов-подписантов они окажутся незагруженными соответственно нормативу. Хотя новый норматив (2 тыс. пациентов на одного семейного врача) также достаточно условен и необоснован.
Так же, пока не будет определен конечный мотивационный маркер, нельзя говорить и о качественном подборе пациентов врачом. Если же таким маркером станет идея оплаты за посещение — семейные врачи будут отдавать предпочтение больным пациентам и тем, кто любит лечиться. Если оплата будет осуществляться по количеству подписанных деклараций — приоритет отдадут потенциально здоровым пациентам, а больных будут «отсеивать» всеми возможными способами. В конце концов, при любых «раскладах» семейные врачи не захотят иметь дело с больными социально опасными недугами, нарко- и алкозависимыми пациентами. Если основным мотивационным фактором будет финансовая выгода, врач станет работать не на больного, а за вознаграждение. В отличие от всех других отраслей народного хозяйства, которые работают по принципу «чем больше — тем лучше», в здравоохранении такой подход граничит с деморализацией и преступностью.
Вопросы предоставления помощи, ответственности, обязанностей и прав сторон, определения стоимости и оплаты, координации на уровнях оказания помощи должны быть заложены в основы соглашения между пациентом и системой здравоохранения и договора между ним и врачом. Однако в стратегии реформы здравоохранения пока не идет речь о таких документах, к тому же они требуют фундамента в виде мощной правовой базы.
Виктор КУНИЦА, главный врач КУ «Черниговский районный центр ПМСП»На сегодня декларация — это своеобразный статистический талон, подтверждающий лечение пациента у того или иного врача и являющийся больше документом финансовой отчетности, чем договором на обслуживание. Так, на сайте МОЗ Украины размещен перечень стандартных услуг, которые должен предоставлять врач первичного звена (семейный врач, терапевт, педиатр). Но не у всех пациентов, особенно сельских жителей, есть интернет, чтобы зайти на сайт МОЗ и ознакомиться с тем, на что они теоретически имеют право. Поэтому перечень услуг желательно предоставить каждому пациенту, который ставит под декларацией подпись, для понимания того, на что он может рассчитывать в случае обращения к врачу первичного звена. Таким образом можно сразу снять часть претензий больного к врачу и избежать многих недоразумений.
Сейчас МОЗ Украины предлагает семейным врачам «набрать» по 2 тыс. пациентов. Я считаю, что для сельской местности это не будет проблемой — наши участки разделены так, что на одного врача в настоящее время приходится примерно 2-2,5 тыс. человек, а поскольку медиков на селе не хватает, порой врачам приходится работать за двоих, обслуживая по 3,5 тыс. пациентов. По моему мнению, большинство больных останется на своих участках, у своих врачей. Но, разумеется, найдутся и такие, которые захотят обслуживаться у семейных врачей из областного центра или иного населенного пункта.
Поэтому нас больше беспокоит не дефицит подписантов декларации, а отсутствие надежного программного обеспечения. Семейный врач, создающий реестр своих пациентов, должен быть уверен в том, что их персональные данные надежно защищены и не попадут в чужие руки. С этим пока сложно. Другой вопрос — как отследить декларации пациента, который может одновременно «прописаться» у нескольких врачей? Для этого должен быть единый реестр больных с доступом к нему каждого врача первички. К тому же программный ресурс не должен «зависать», а с этим, опять же, могут возникнуть проблемы, в том числе и из-за низкого качества интернета в сельской местности. Должен быть решен и вопрос обеспеченности врачей компьютерами. Только одна объединенная община нашего района справилась с этой задачей, остальные врачи эксплуатируют собственные компьютеры.
Еще один вопрос, который нельзя обойти вниманием: по каким критериям администрация должна финансово стимулировать врача, работающего в центре ПМСП? Если действовать согласно новому проекту, можно использовать единый показатель: сколько подписано деклараций, столько и заработал средств. А как быть с такими показателями, как объем выполненной работы, состояние здоровья населения, смертность младенцев, своевременная диагностика социально опасных болезней, раннее выявление злокачественных патологий? Их вообще не учитывать? По моему мнению, работу врача первички нужно оценивать не только по количеству пациентов, но и по результатам его непосредственной работы.
Для многих медицинских работников не понятно, откуда взяли «расчет» в 210 грн на одного пациента первички в год. На сегодня в штате нашего центра работает 30 врачей, обслуживающих более 52 тыс. жителей Черниговского района. Согласно действующей схеме расчетов на содержание первичного звена в 2017 году нам нужно минимум 17 млн грн, если же считать «по-новому», получится примерно 11 млн грн. И это при том, что мы по-прежнему не шиковали — более 80% из указанной суммы шли на выплату зарплаты, остальное — на коммунальные услуги, горюче-смазочные материалы, и очень небольшой процент — на дезинфекционные средства и препараты для оказания неотложной помощи. Как сокращать расходы? Не отапливать помещения, не включать свет, не закупать расходные материалы или отказаться от санитарного транспорта?
Очень настораживает предложение Министерства отказаться от выезда врачей первички на вызовы больных домой. По мнению медицинских работников, это невозможно, особенно если речь идет об обслуживании сельского населения — жители отдаленных населенных пунктов не должны остаться без медицинской помощи.
Юридически не прописан и другой аспект: кто должен обслуживать больных, если врач, с которым они подписали декларации, отсутствовал на работе (в отпуске, заболел или у него другая непредвиденная ситуация). В каких случаях его может подменить фельдшер? А может, он должен заключать сделки на обслуживание больных с другими семейными врачами? А как обслуживать пациентов, которые по тем или иным соображениям (например, по определенным религиозным убеждениям) не захотят подписывать декларацию? Они вообще останутся без медицинской помощи? И как за это отвечать врачу, к которому они обратились без декларации? Как пациенту переподписать декларацию в случае изменения места жительства, кто это должен отслеживать — опять семейный врач?
По моему мнению, новые идеи реформирования первички выдвинут новые вопросы и перед вновь объединенными общинами — как им организовывать «свою медицину». Например, в нашем районе уже созданы три такие общины, но пока и они, и врачи, которые там работают, склоняются к мнению, что лучше иметь единый центр ПМСП, хотя в других районах появились случаи создания отдельных для каждой общины центров. Убежден, что даже при отмене финансирования учреждений первичного звена через центры ПМСП их нужно оставить в виде организационно-методических центров, которые будут объединять и координировать работу всех врачей первички. К сожалению, в инициативах МОЗ очень много «белых пятен», проекты изменений на первичке «сырые», и у медицинского сообщества имеется к ним много вопросов, поэтому надеемся на их доработку.
Виталий ПАВЛЕНКО, главный врач КУ «Центр ПМСП №1 г. Полтавы»Однако я был бы неискренним, если бы сказал, что нам все понятно с будущим реформированием. Нет главного — алгоритма его применения. Время идет, а мы до сих пор не знаем, как нас будут финансировать и как нам действовать в новых условиях. Нынче мы подчинены городскому управлению здравоохранения и власти города, имеем лицензию медицинской неприбыльной организации. В дальнейшем финансирование будет осуществлять Национальная служба здоровья Украины. Не понятно, придется ли нам переоформлять лицензию. В каком формате будет заключаться соглашение между пациентом и семейным врачом: как форма финансовой отчетности, в виде какой-то централизованной карточки или это будет что-то другое? К этому времени никаких объяснений и ответов нам не предоставлено, команда готовить «зеленые» списки пациентов тоже не поступала. А между тем наши посетители все чаще обращаются к семейным врачам с вопросом: «Когда заполнять декларацию на обслуживание?» Заинтересованы в этом и сами врачи, ведь они понимают, что теперь их зарплата будет зависеть от трудового вклада, квалификации, объема работы. Каждый хочет заработать больше, потому что то, что они получают сегодня, ничем иным, как уравниловкой, не назовешь.
Надеюсь, что ставка у семейного врача останется, как и прежде. Но, приобретя статус распорядителя средств, мы сможем доплачивать лучшим врачам надбавки к основному заработку.
Увеличение количества пациентов нас не пугает, ведь уже сейчас на каждого семейного врача приходится от 1,8 тыс. до 2 тыс. человек. Отработаем и финансовый механизм передачи «договорного» пациента другому врачу на время отпуска или болезни. Также не вижу сложности в заключении «семейных» соглашений с врачом. По моему мнению, все члены одной семьи захотят обслуживаться у одного и того же специалиста, который «вхож» к ним (почти 70% наших семейных врачей работают на участке по 10-15 лет и хорошо знают своих пациентов).
Такая модель реформирования первичного звена медицины уже давно апробирована в Европе. Я неоднократно изучал опыт работы амбулаторий общей практики-семейной медицины в городе Штутгарт (Германия) и убедился, что альтернативы этому пути нет. Многие немецкие врачи ведут частную практику. Не вижу препятствий в этом и для своих коллег: один наш семейный врач уже оформляет соответствующую лицензию, и наше заведение имеет возможность предоставить ему в аренду помещение. Надеюсь и на то, что в случае полной автономности наших заведений, когда мы сами будем распоряжаться средствами и помещениями, решить перечисленные проблемы станет гораздо проще.
Николай Климов, заместитель Председателя Черкасской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, Заслуженный врач УкраиныНам говорят о необходимости заключения договоров с пациентами, но образца такого документа еще никто не видел. Предложили только проект декларации, которая фактически является визитной карточкой пациента (содержит лишь данные о нем). И никаких обязательств сторон, их прав, перечня медицинских услуг, которые врач должен предоставить, а также требований к пациенту, которые следует соблюдать во время лечения, выполнения назначений врача или профилактических мероприятий. Имеет ли право врач отказать «непослушному» пациенту в заключении договора или расторгнуть его уже после подписания? Какими могут быть поощрения для «образцовых» пациентов или санкции для нарушителей режима? Ответов на эти вопросы нет.
Также настораживает то, что после отмены Приказа МОЗ №33, регламентирующего нагрузку на врача и медицинское учреждение, семейного врача «догружают» пациентами — отныне он должен обслуживать уже 2 тыс. человек (вместо прежнего норматива — 1,2 тыс. человек в селе и 1,5 тыс. в городе). Понятно, что это негативно повлияет на качество оказания медицинской помощи.
К тому же многие пациенты по определенным причинам (отличное здоровье, место регистрации и место проживания разные, посещают частное заведение) не обращаются в свою семейную амбулаторию. То есть часть населения вообще не знает, кто у них семейный врач. Поэтому, когда дело дойдет до «выборов», они не смогут сориентироваться в том, кто из специалистов лучше. Также есть много одиноких пожилых людей, даже не знающих, что им нужно сделать такой выбор, поэтому им скорее всего достанутся те врачи, которые по разным причинам остались незанятыми, или же таких пациентов распределят автоматически. Так о какой свободе выбора мы говорим? Определенная часть населения может вообще остаться без «своего» врача. Ведь сколько ни нагружай врачей, всех пациентов они «охватить» не смогут. Уже сейчас с этим возникают проблемы, например, на Черкасчине укомплектованность врачами не превышает 70%.
Предложенный подход нарушает не только структуру оказания медицинской помощи, но и принцип «семейственности» врача: каждый из членов семьи может заключить договор с другим врачом, и такие случаи будут не единичны, особенно в городах. Тогда какого специалиста считать семейным: того, кто лечит мужа, или того, кого выбрала жена? Даже участковый врач был более семейным.
К сожалению, на сегодня не выписаны и четкие критерии оценки работы врача первичного звена, поэтому заявления о том, что врач, который подпишет больше деклараций, лучший, — профанация. В городах больше пациентов наберет тот врач, который, как кандидат в депутаты, проведет удачную «предвыборную» кампанию: обойдет жителей микрорайона и уговорит записаться к нему. При этом выбор пациента не гарантирует ему получение качественной помощи.
Я считаю целесообразным оценивать количество и качество предоставленной врачом медицинской помощи по коэффициенту его трудового участия, а также ввести пропорциональную доплату за количественные и качественные показатели (по итогам работы за месяц, квартал, год). В случае недобросовестной работы врача необходимо ввести штрафные санкции. А я уверен, что не все врачи будут качественно обслуживать население — не исключены случаи запущенных онкозаболеваний, туберкулеза и др. Да, это жесткий контроль, но, если разработать четкий и понятный механизм, он будет справедливым. Потому ажиотаж вокруг количественных показателей работы врача отодвигает ее качество на второй план.
Реформаторы «забыли» разработать и механизмы расчета за услуги специалистов второго уровня медицинской помощи (например, узкопрофильных специалистов, лабораторной и диагностической службы), к которым семейный врач будет направлять своих пациентов. Ведь рук и глаз врача общей практики, фонендоскопа и тонометра, которые выдадут ему согласно новому табелю оснащения, недостаточно для оказания медицинской помощи.
Медиков очень беспокоит нынешний курс на разрыв налаженных связей между первичным и вторичным звеньями, который фактически уже реализован. Это — шаг назад. В городах он вообще выглядит искусственно, потому что там упомянутые звенья всегда работали синхронно (в рамках поликлиник). Сейчас же вторичный уровень помощи фактически превращают в первичный. Это недопустимо! В сельской местности ситуация несколько отличается: там нет других специалистов, кроме фельдшера и семейного врача, поэтому создание центров ПМСП — единственно правильный выход. Хотя их также следовало бы сделать не самостоятельными заведениями, а подразделениями районных поликлиник.
Медики негативно воспринимают политику Министерства здравоохранения, называющего реформированием любые инициативы. Реформа — это глобальные изменения, которые системно влияют на ситуацию и в результате приводят к ее улучшению. Вместо этого вводятся какие-то невзвешенные, непродуманные новации. А потом их приходится обсуждать и исправлять (если еще удастся). И решения принимаются кулуарно — без реального участия широкой общественности, без привлечения медицинского сообщества. Почему тогда МОЗ удивляется, что его не понимает и не поддерживает основная масса врачей и пациентов?
Елена МОЙСИЕНКО, заместитель главного врача по поликлинической работе КЛПУ «Черниговская городская больница №3»А все ли врачи смогут оказывать одинаковый перечень услуг? Например, сейчас обсуждается вопрос, нужно ли проводить на первичном уровне гематологические исследования, или ограничиться только забором крови для них и тестовыми исследованиями.
Пока все рекомендации в стадии проекта и не утверждены на законодательном уровне. Это касается и перечня диагностических процедур и лабораторных исследований в рамках ПМП (их 20, в том числе и рентген грудной клетки, и биохимические анализы крови). Так вот, если врач первичной помощи будет работать в составе поликлиники, у него не возникнет проблем с проведением пациентам упомянутых исследований. Однако врач-ФЛП все эти направления работы не охватит, и оборудования у него не хватит. Министерство разработало табель материально-технического оснащения рабочего места врача первички, предусмотрев в нем 27 позиций, но не у всех врачей есть и половина из этого перечня. Врачу-частнику нужно купить или арендовать необходимое оборудование, впрочем, за те 35 тыс. грн, которые в среднем рассчитало МОЗ на каждого врача, этого сделать практически невозможно.
Хотя в таблице расчетов на приобретение оборудования и запланировано 10 тыс. грн, из оставшихся 25 тыс. грн врачу-ФЛП необходимо будет оплатить налоги, коммунальные услуги, аренду помещения, купить горюче-смазочные материалы, провести хотя бы профилактический ремонт машины, выплатить зарплату медсестре, водителю, младшему медицинскому персоналу. Даже если семейный врач работает в команде (поликлиника, центр ПМСП), ему будет очень сложно «продержаться» на такие деньги. Средства будут поступать в медицинское учреждение, а дальше — все зависит от политики руководства (решит оно платить врачу фиксированную ставку или ее размер привяжут к количеству обслуживаемых пациентов). Часть же средств будет оставаться на содержание администрации, расходы и тому подобное. Остается надеяться, что со временем рынок сам отрегулирует все вопросы — хорошие специалисты получат больше пациентов, и, соответственно, повысятся их доходы.
На сегодня же больше вопросов и проблем, чем уверенности. Самой большой проблемой является единый электронный реестр всех пациентов и работа с ним в системе обмена медицинской информацией (это должно предупредить то, что пациент зарегистрируется у нескольких врачей). Для этого нужно компьютеризировать все врачебные кабинеты, но пока не ясно, будет ли разработана соответствующая государственная программа и выделено финансирование. Министерство анонсировало разработку и представление на рассмотрение КМУ пилотного проекта по внедрению электронной системы обмена медицинской информацией, специальных программ для надежной защиты персональных данных пациентов, введение электронной системы международной классификации обращений, поэтому надеемся, что все это дойдет до каждого врача.
Серьезные вопросы возникают и по поводу оказания неотложной помощи. МОЗ считает, что врач первичного звена должен предоставлять ее круглосуточно, а также в выходные, праздничные и нерабочие дни. Кроме того, указывает, что семейный врач должен быть на постоянной телефонной связи с пациентами в течение суток. Как реализовать такое требование на практике, не нарушая трудовых прав медработников — не совсем понятно. А пациент, подписавший «контракт» с врачом, будет надеяться на такой удобный для него, да еще и обещанный МОЗ режим работы. Так же, как и на визиты «персонального спасателя» домой — по вызову, которые МОЗ уже не считает обязательными (при этом четко не прописывает, в каких случаях врач должен выезжать к больному, а когда вправе отказаться).
Вызывает сомнение и установка о предоставлении медицинской помощи по телефону. Это еще можно как-то понять, если речь идет об особенностях приема лекарств, но как назначать лечение без первичного осмотра больного, для меня непонятно.
Немало вопросов возникает и по поводу ведения врачом первички пациентов с неосложненной беременностью, психическими расстройствами, онкопатологией (в части оказания паллиативной помощи — обезболивания), больных туберкулезом, СПИДом и т. п. Ведь их предполагают «передать» из профильных учреждений здравоохранения на первичку.
Все свои замечания и пожелания мы отправили в МОЗ Украины. Надеемся, что их хотя бы частично учтут.
После прочтения формы предполагаемой декларации, а также отзывов врачей на этой страничке, у меня создался чёткий образ аналогии с тем, как людей загоняли в топки крематория огромными партиями, вешая лапшу на уши. Так и тут. Пациенты ассоциируются с теми кого во время ВОВ сжигали в крематории, а врачи нормальные, квалифицированные(тоже не по своей воле) – будут так же бесправны и выступят волей-неволец в роли “надсмотрщиков” что ли. Вся эта безумная и разрушительная реформа обесценивает человеческую жизнь по сути и самого человека тоже. К тому же, эти несчастные 210 грн. на каждого человека – это по сути, стоимость паспортных данных каждого человека да ещё и всех сведений о здоровье каждого. И эти сведения будут практически в свободном компьютерном доступе для любых мастеров, легко взламывающих и не такие ресурсы, а гороздо более защищённые. Нет, не вижу я в этой ужасающей, для народа и нормальных высоконравственных врачей, реформе ничего человеколюбивого и действительно нужного людям. Говорю, как чувствую. Простите, если ошибаюсь. Никому не хочу зла. Но до сей поры весь негатив, который я чувствовала ещё до его проявления в разных сферах нашего бытия, сбывался и, к величайшему сожалению, продолжает сбываться… Ведь, по сути, он очевиден для всех. Сегодня слышала, по телеку, что Львов пока не принимает это декларирование именно из-за несовершенной защиты данных и того, о чём здесь уже сказали врачи. Ведь, я так поняла, что абсолютно всё остальное лечение будет заоблачно высоко оплачиваемым, в т.ч. и лекарства, и операции, и анализы… Так зачем же засвечивать свои документы и данные о здоровье тогда, заранее давая согласие на любую их обработку? Зачем???!!! На мой взгляд – это медицинский геноцид и для пациентов, и для честных медиков.