В течение прошлого года медицинская отрасль жила в традиционном ожидании глобальной реформы. Однако, несмотря на громкие заявления и презентации, она не состоялась. Какие изменения добавляют оптимизма, а какие — тревоги?
Надежда не умирает?
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий отделом правовой помощи Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления здравоохранением ЛНМУ им. Данила ГалицкогоПока что Бюджетный кодекс Украины также не претерпел изменений в части финансирования учреждений здравоохранения за счет медицинской субвенции посредством местных бюджетов. Хотя в 2017 году ее можно направлять только на оплату текущих расходов (кроме коммунальных услуг и энергоносителей). Также в отличие от прошлого года сейчас в медицинской субвенции для ОТО четко установлена доля на первичную медицинскую помощь — 40% (30% — для ОТО на базе городов областного значения). Остальные средства при отсутствии учреждений вторичного уровня общины должны передавать в бюджет района.
Впрочем, следует отметить, что в последнее время наметились тенденции, указывающие на готовность власти принимать необходимые для реформирования документы, поэтому можно прогнозировать, что 2017 год в этом плане может стать определяющим. Министерство по данному поводу уже презентовало ряд проектов нормативных актов как в первичном звене, так и в части изменения подхода к финансированию системы здравоохранения в целом, а именно начала государственного солидарного медицинского страхования в пределах гарантированного пакета. О большой вероятности их принятия может свидетельствовать то, что реализация реформ в медицине стала частью взятых Украиной обязательств перед Международным валютным фондом.
Примечательно, что 6 апреля 2017 года после решения МВФ о выделении Украине очередного транша наш Парламент успешно принял проект Закона №2309а-д о так называемой автономизации учреждений здравоохранения, который предусматривает их превращение в коммунальные некоммерческие предприятия. Такая реорганизация бюджетных учреждений является необходимым условием перехода от принципа сметного содержания больниц к новой модели финансирования — оплаты за предоставленные ими медицинские услуги. Единственным национальным заказчиком, который будет заключать договоры о медицинском обслуживании с лечебными учреждениями, должна стать Национальная служба здоровья со статусом центрального органа исполнительной власти. Публичное обсуждение проекта Постановления Кабинета Министров о ее создании прошло в 2016 году.
Формирование госпитальных округов: кто против?
Постановлением КМУ от 30.11.2016 г. №932 утвержден Порядок создания госпитальных округов, которым заложены основы реформирования вторичного звена медицинской помощи, а Приказом Минздрава от 20.02.2017 г. №165 — Примерное положение о госпитальном округе, где предусмотрено функционирование и определена компетенция госпитального совета как совещательного органа с управленческими функциями.
Распоряжениями КМУ от 22.03.2017 г. были утверждены состав и границы госпитальных округов 11 областей и г. Киева. Таким образом Правительство решило не ждать завершения процесса согласования этих вопросов со всеми регионами, а действовать по каждой области отдельно, по мере готовности. Однако оказалось, что на местах предусматривали значительно большее количество госпитальных округов, чем разрешает МОЗ. Например, соответствующие обращения в Кабинет Министров Украины приняли Львовский и Винницкий областные советы, где отметили необходимость приостановления процесса создания госпитальных округов до завершения административно-территориальной реформы и наработки необходимой нормативно-правовой базы.
Впрочем, уже сейчас понятно, что формирование округов по выписанным критериям приведет к существенному укрупнению (объединению) районов, а, следовательно, и к реальному сокращению сети медицинских учреждений, что запрещено Конституцией Украины. Нынче в каждом районе, кроме ЦРБ, которая по сути является полноценной больницей интенсивного лечения, существует несколько других (районных, номерных, участковых), что не «вписывается» в новую модель. Кстати, МОЗ выражает готовность определять и регулировать в госпитальном округе только больницы интенсивного лечения, зато функционирование других заведений отдает на усмотрение общин. Очевидно, что и за их счет.
Следует напомнить: Профсоюз работников здравоохранения Украины еще на стадии разработки проекта правительственного Постановления о госпитальных округах в июне-июле 2016 года указывал на соответствующие риски и угрозы.
Сенсация года или злая шутка?
Одним из ключевых событий 2016 года, безусловно, можно назвать отличие примерных штатных нормативов и штатов учреждений здравоохранения согласно Приказу Минздрава от 02.09.2016 г. №928 (речь идет о прекращении действия Приказа от 23.02.2000 г. №33, которому в мае 2016 года был присвоен статус рекомендательного).
Поэтому сегодня никакие нормативные документы не регулируют штаты учреждений здравоохранения, а поэтому их руководители и владельцы (главные распорядители средств) получили большую автономию в формировании и утверждении штатных расписаний, исходя из функций и объема медицинской помощи. Бесспорно, не стоит ожидать внезапного и кардинального отступления от предыдущих норм: по инерции 33-й Приказ еще долго будет служить ориентиром и основой для определения штатных расписаний. Хотя главные врачи уже смело проводят определенные точечные изменения в этом направлении. Однако не все однозначно. В условиях постоянного и ощутимого недофинансирования учреждений здравоохранения (2016 год это подтверждает) отсутствие каких-либо кадровых нормативов может иметь и обратную сторону. Теперь с формальной точки зрения основным критерием для формирования штата является объем фонда оплаты труда в соответствии с бюджетными назначениями. Поэтому эффективности от самостоятельности и автономии можно достичь только там, где финансирование будет достаточным. В других случаях отмена 33-го приказа может сыграть злую шутку, поскольку исчезло нормативное препятствие для дальнейшего массового сокращения штатов. Ведь власть (в широком смысле) получила право выделять на медицину столько средств, сколько имеет или хочет.
Также стоит напомнить, что Постановлением КМУ от 30.11.2016 г. №875 лечебным учреждениям предоставлено больше самостоятельности в финансовом планировании — с начала 2017 года они переведены на «глобальный бюджет». Отныне сметы будут составлять по упрощенной экономической классификации, которая содержит только два кода — текущие и капитальные расходы, что позволит оперативно перераспределять средства между статьями, принимать гибкие и качественные управленческие решения. Однако отчитываться о расходах нужно будет по всем кодам экономической классификации.
Без преувеличения знаковым событием стало признание противоправным и отмена Постановления КМУ от 25.11.2015 г. №1024 «Об утверждении норматива обеспечения стационарными больничными койками в расчете на 10 тыс. населения». Такое решение было вынесено Киевским апелляционным административным судом 31.01.2017 г. по иску Профсоюза работников здравоохранения Украины. На практике это означает, что упомянутое Постановление не только потеряло силу, а и не порождало никаких правовых последствий с момента принятия.
И хотя с отменой примерных штатов количество коек потеряло правовое значение, формально отмененное Постановление могли и в дальнейшем использовать как повод для последующего высвобождения работников.
Победа с несколькими неизвестными
С 1 января 2017 года вступили в силу долгожданные изменения (Закон Украины от 06.10.2016 г. №1662-VIII) в Закон Украины «О высшем образовании» по трудоустройству выпускников. Нововведения имеют большое значение именно для медицинской отрасли, которая оставалась едва ли не единственной, где сохранилось обязательное распределение и трудоустройство выпускников по государственному заказу. Сейчас медицинские вузы не обязаны этого делать, а их выпускники не должны отрабатывать три года по месту распределения.
МОЗ Украины должен лишь способствовать их трудоустройству (это его непосредственная управленческая функция), то есть предоставлять выпускникам информацию о наличии вакансий в учреждениях здравоохранения независимо от формы собственности и подчинения. В то же время лица, заключившие соглашение об отработке не менее трех лет в сельской местности или поселках городского типа, имеют право на первоочередное зачисление в высшие медицинские учебные заведения по государственному заказу. В соответствии с законодательством государство должно обеспечивать таким молодым специалистам бесплатное пользование жильем с отоплением и освещением в пределах установленных норм.
Очевидно, соответствующие изменения будут внесены в Постановление КМУ от 22.08.1996 г. №992 и Приказ МОЗ от 25.12.97 г. №367, утверждающие Порядок трудоустройства выпускников высших медицинских учебных заведений, или же эти документы вообще потеряют силу.
Впрочем, уже сегодня возникает много вопросов по применению указанных норм закона на практике. В частности, должны ли отработать три года (прежде всего в сельской местности) лица, которые уже работают или заканчивают обучение и которые заключили соответствующее соглашение? Как будет определяться место прохождения интернатуры? МОЗ Украины должен предоставить четкие разъяснения по этому поводу, ведь время идет.
Планы и реалии: кто кого?
Сейчас на авансцену выходит реформирование первичной медицинской помощи, которое должно заработать с 1 июля 2017 года. По этому поводу в МОЗ уже наработан пакет необходимых документов. В частности на обсуждение представлен проект Закона о внесении изменений в Основы законодательства о здравоохранении (в частности в нем говорится о демонополизации центров ПМСП на первичном уровне), проект Порядка предоставления первичной медицинской помощи с определенным гарантированным пакетом услуг в рамках ПМП (перечни скрининговых обследований, диагностических процедур и лабораторных исследований, профилактических мероприятий, табель материально-технического оснащения), форма декларации, которая заключается между субъектом оказания ПМП и пациентом, соглашение между заказчиком (распорядителем бюджетных средств) и субъектом оказания ПМП.
Согласно предложенным изменениям пациент сможет свободно выбирать врача первичного звена путем подписания соответствующей декларации. При этом можно обратиться как к врачу, который осуществляет частную медицинскую практику (ФЛП), так и в коммунальные или частные учреждения здравоохранения, которые обязаны предоставить первичную медицинскую помощь бесплатно, но в пределах определенного гарантированного пакета услуг. Соответственно и бюджетное финансирование пойдет за каждым пациентом с учетом так называемой капитационной ставки (сейчас озвученный размер — 210 грн). Для этого должна заработать электронная система данных е-Health, отражающая реестр пациентов и их «движение» от одних врачей к другим.
Большинство указанных проектов относятся к компетенции МОЗ Украины, поэтому легко спрогнозировать их принятие. Вопрос в другом. Смогут ли указанные изменения реально заработать с 1 июля 2017 года на практике, а главное — будут ли они иметь обещанный эффект как для медицинских работников, так и для пациентов? Потому как создается впечатление, что предложенное реформирование больше подходит для частных семейных врачей. Но много ли врачей рискнет и поверит в завтрашние безоблачные перспективы, зарегистрировавшись частным предпринимателем? А что будет с ФАПами, которые вообще не охвачены такой реформой? Хватит ли при обещанном финансировании средств на оплату труда среднему медицинскому персоналу, техническим работникам и другим профессионалам (бухгалтерам, кадровикам, юристам, экономистам)? А на содержание помещений? Смогут ли местные общины обеспечить каждого врача компьютерной техникой и интернетом? Достаточно ли будет выделенных средств на проведение лабораторных исследований, особенно тем субъектам ПМП, которые не имеют собственной лаборатории?
Как видим, касательно новых инициатив МОЗ возникает много вопросов. Поэтому важно уже сегодня просчитать все риски реформ. А главное, сделать все возможное, чтобы сохранить кадровый потенциал отрасли и доступность медицинской помощи. В конце концов, правовое обеспечение любой реформы должно начинаться с соблюдения требований Конституции Украины, а не противоречить им.
