Врача вызывали? Забудьте! Теперь он не обязан приезжать на вызов. По крайней мере, если оценивает состояние больного как таковое, что поддается лечению по телефону или же и вообще «может подождать». Впрочем, четких критериев для выбора «ехать — отказать» реформаторы не предлагают, зато строгой ответственности за жизнь пациента с врача никто не снимает. Тогда как воспринимать очередной «подарок» семейным врачам — как дареную свободу или скрытую ловушку?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения с медицинской статистикой Тернопольского государственного медицинского университета им. И. Я. Горбачевского, магистр государственного управленияСуть деятельности семейного врача — оберегать и предостерегать, а лечить — это уже вторичное. Что же мы имеем в реальности? Еще со времен советской медицины, когда участкового врача превратили в диспетчера, а во времена независимой Украины сделали из него де-юре семейного, а по-сути — козла отпущения, продолжалось методическое уничтожение этой прослойки специалистов как врачей. К сожалению, нынешние реформы стремительно ускоряют начатые процессы.
Из несистемных действий чиновников МОЗ трудно понять последовательность реформаторских шагов. Основным заданием должен быть ввод протоколов лечения в первичном звене (да и не понятно, каких именно — европейских, а может, американских, да еще и без учета украинских реалий), изменение финансирования системы (опять же, не понятно, по какому принципу — обязательного медицинского страхования, частной медицины, гонорарной оплаты труда, главное, чтобы не по существующему) или внезапное «повышение интеллекта» семейных врачей и их контроль в виде лицензирования, тестовых экзаменов, переход на англоязычное мышление и тому подобное? Хуже всего, что политика МОЗ (путем умышленного или неумышленного пропагандирования) убеждает пациентов в тотальном ничтожестве нынешних семейных врачей, что в подавляющем большинстве случаев не соответствует действительности.
Очень жаль, но чиновники от медицины не приводят сравнительных данных результатов работы врачей в Украине и за рубежом, например, относительно уровня осложнений при лечении той или иной болезни, показателей предотвратимой смертности, доли полного вылечивания и прочего. Делать вывод о том, что наши врачи плохие, потому что не работают в США, так же нелогично, как утверждать: врачи в США плохие из-за того, что не работают в Украине. Точно так же некорректно заявлять, что лишь незначительный процент выпускников наших медицинских вузов могут пройти американские тесты, потому что такое же количество американских врачей сумеют сдать украинские экзамены.
Но вернемся к роли семейного врача в перспективе украинской системы здравоохранения. В должностной инструкции семейного врача (п. 1.3) указано, что он знает и применяет в своей деятельности основы социальной гигиены, организации здравоохранения, медицинской психологии и экономики в соответствии с заданиями управления здравоохранением населения своего региона. Ну не может в настоящее время семейный врач принимать такие меры по управлению, потому что само управление максимально ограничено. Например, что может сделать семейный врач в случае, если в многоквартирном доме проживает лицо с алкогольной зависимостью, содержащее свою квартиру в антисанитарном состоянии, чем наносит вред соседям? Никакие комиссии и даже полиция с ним не справятся (таково у нас законодательство), поэтому можно ли возлагать ответственность на семейного врача?
Несмотря на то, что приоритетом в деятельности семейного врача признано профилактическое направление, каждая новая реформа в Украине расширяет его функциональные обязанности новыми «лечебными» заданиями. Не стали исключением и последние инициативы. В частности семейного врача обязали оказывать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе. В соответствии с Законом Украины «Об экстренной медицинской помощи» диспетчер Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, получив неэкстренный вызов, перенаправляет его в соответствующее учреждение ПМСП и только в случае отсутствия такой возможности направляет к пациенту бригаду скорой (неотложной) медицинской помощи.
То есть такое обращение передадут семейному врачу. Напомню, что к категории неэкстренных относятся обращения пациентов, состояние которых не является неотложным и сопровождается внезапным повышением температуры тела, кашлем, насморком, болью в горле; головной болью, головокружением, слабостью; болью в пояснице, суставах (радикулит, остеохондроз, артрит, артроз и т. п.); повышением артериального давления; болевым синдромом у онкологических больных; алкогольным, наркотическим, токсичным абстинентным синдромом. Также это касается вызовов, связанных с обострением хронических заболеваний у пациентов, которые находятся под наблюдением семейного или участкового врача по поводу гипертонической болезни, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического воспаления печени, желчного пузыря, кишечника, болезни почек, суставов и тому подобное. Я специально привожу этот перечень, чтобы все поняли — семейный врач не сможет не обслуживать больных дома, как это предлагается нынче. К сожалению, эта позиция не учтена в табеле оснастки, графике работы семейного врача, не оговариваются и его возможности оказывать такую помощь или основания для отказа (вообще либо в отдельных случаях).
Обязанности семейного врача согласно редакции 2013 года содержат 18 пунктов, по предложениям 2017 года — уже 20, некоторые позиции совпадают, иные — нет. Например, в редакции 2017 года отсутствует требование осведомленности семейного врача касательно отраслевого и государственного законодательства, что может повлечь ряд проблем при выполнении обязанностей.
Если в предыдущем варианте перечня обязанностей шла речь о том, что семейный врач осуществляет наблюдение за больными, а также за побочными реакциями / действиями лекарственных средств, то в нынешней редакции он уже «непосредственно оказывает первичную медицинскую помощь пациентам».
Статья 351 Основ законодательства Украины о здравоохранении отмечает: первичная медицинская помощь предоставляется в амбулаторных условиях или по месту жительства (пребывания) пациента и предусматривает проведение консультаций, диагностики и лечения самых распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний, осуществление профилактических мер; направление в соответствии с медицинскими показаниями пациента, который не нуждается в экстренной медицинской помощи, для предоставления ему вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи; оказание неотложной медицинской помощи в случае острого расстройства физического или психического здоровья пациента, который не нуждается в экстренной, вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи.
Социально опасные инфекционные заболевания, психические расстройства и паллиативные состояния не относятся к самым распространенным болезням, поэтому требуют не только специализированной помощи, но и соответствующих условий ее предоставления (в том числе безопасности для окружения), которые врач семейной практики никоим образом не сможет обеспечить, тем более в нынешних реалиях.
Среди новых заданий семейного врача (в редакции 2017 года) — принятие мер массовой и индивидуальной профилактики инфекционных заболеваний. Чтобы врач смог выполнить эти функции, ему нужно дать право не только зайти в частное жилое помещение к пациенту, но и реализовать там указанные мероприятия (действующим законодательством это запрещено). Кроме того, даже если больной согласится на определенные действия, семейный врач не владеет соответствующими методиками, а также не обеспечен средствами и финансами для осуществления такой профилактики. Поэтому нельзя переводить решение этих вопросов на семейную медицину — их должна держать под контролем система общественного здоровья.
Еще одна дополнительная нагрузка на семейного врача — динамическое наблюдение неосложненной беременности. Чтобы окончательно решить, целесообразно ли это делать, нужно тщательным образом изучить частоту, динамику и тенденции осложненной беременности. Потому что если функции учета беременных окончательно передадут семейным врачам, сократится сеть женских консультаций. И здесь следует учесть, что в случае осложненной беременности будет возникать потребность в их услугах.
В проекте реформы семейной медицины 2017 года ничего не говорится о средствах индивидуальной защиты семейного врача и медсестры, которые будут контактировать с социально опасными инфекциями, психически больными людьми, работать в условиях роста уровня преступности и числа нарко- и алкозависимых лиц. Семейные медики окажутся в группе риска и потому что будут доставлять назначенные наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры для паллиативной помощи. Средства индивидуальной защиты от заражения (разовые перчатки — 15-20 пар на день, пластиковые маски, разовые халаты и т. п.) следует внести в табель оснастки, а возможность иметь газовые баллончики или электрошокеры следует узаконить иными путями.
Все добрые намерения будут сведены на нет, если не определить соответствие необходимого объема медицинской помощи (согласно действующим стандартам или описанным в протоколах), численности прикрепленных пациентов рамкам рабочего времени врача и его физическим возможностям. Сложность таких расчетов заключается в том, что нужно установить объем именно первичной помощи по множественной базе заболеваний и неопределенной многочисленности проявлений их хода. Однако без этих расчетов не стоит и говорить о контроле работы семейного врача (именно они являются его критериями). А вынуждать врачей работать по принципу: «Все не так, сами не знаем как» — по меньшей мере некорректно. Пока мы четко не определимся с объемами работы врача, до тех пор не сможем разделить первичную и специализированную помощь, соответственно, будет огромное количество конфликтов между специалистами.
Руслан ДОБРОВОЛЬСКИЙ, заведующий амбулаторией семейной медицины Шевченковского района г. КиеваХочу выразить свое мнение относительно таких новаций как человек, так сказать, «от плуга» первичного звена, а не с точки зрения чиновника, который оценивает его деятельность теоретически.
Оценить состояние больного — понять, нужна ему помощь врача немедленно, в течение нескольких часов или же и послезавтра не будет поздно, — очень трудно, а во многих случаях практически невозможно. У людей разное восприятие болезненного состояния (и не только эмоциональное, но и физическое), к тому же врачи (опять же — не чиновники) хорошо знают, что и инфаркт миокарда может протекать без болевого синдрома. Поэтому, даже зная хронический диагноз своего пациента, врач не сможет точно утверждать, ухудшение состояния вызвано обострением уже существующей болезни или какой-то другой патологией, внезапно «наложившейся» на старые проблемы. То есть реформаторы щедро «подарили» врачам возможность отказаться от обслуживания вызовов, в то же время никто не отменил ответственности за здоровье и жизнь пациента. Вдруг что-то плохое случится с больным, вызов к которому ты проигнорировал, — это прямая дорога в суд, где к своей защите невозможно приобщить Порядок предоставления первичной медицинской помощи, который кому-то захотелось выписать именно так, а не иначе. Потому что существует прямая норма закона, где непредоставление медицинской помощи пациенту, который в ней нуждался, расценивается как преступление. К тому же МОЗ не принимает на себя обязательство прописать четкие критерии того, когда именно врач должен прибыть на вызов, а когда — нет, потому что такие критерии априори определить нельзя (как и заочно установить диагноз по телефону). Поэтому упомянутый «подарок», предлагаемый семейным врачам, уже завтра полностью реально может вылезти им боком. Инициаторы «отмены вызовов» ссылаются на международный опыт, мол, там семейные врачи не ездят домой к пациентам. Да, но там совсем другой уровень жизни — обычно пациенты имеют собственные авто или же без проблем могут оплатить такси. Что делать нашим больным, если у них и на лекарства денег не хватает, и на оплату вызовов не у всех имеются средства?
Да, наша медицина во многом выполняет социальные функции при оказании медицинской помощи пациентам. С другой стороны, разве здоровье индивида не включает в себя понятие социального благополучия? Врач первичного звена, у которого поставлена цель — сохранение здоровья своих пациентов, обязан учитывать социальные проблемы! В свое время такой была государственная политика, нынче Министерство отказывается от «старого», не предлагая альтернативы, фактически перекрывая воздух нуждающимся, заставляя больных «приползать» к врачу. Даже в городе некоторым пациентам тяжело добраться до семейной амбулатории, а что говорить о сельской местности! Однако из табеля оснастки первички также удален автомобиль, чтобы и врач не имел возможности поехать к пациенту. А зачем? Он же теперь не обязан этого делать! Да и дорого это для государства, потому что, кроме автомобиля, нужно еще тратиться и на его сервисное обслуживание, горюче-смазочные материалы и прочее.
Понятно, что инициатива по «отмене вызовов» станет шоком для пациентов, которые будут заключать контракт с врачом. Хотя в действительности это никакой не контракт, а непонятная многим медикам «декларация». По существу, она не предусматривает хоть каких-то договорных обязательств, ведь пациент там должен указать только личные данные и согласие на получение медицинской помощи у конкретного врача, а врач — лишь свою фамилию, поэтому эта бумажка никого ни к чему не обязывает. Вообще в декларации не указан ни объем помощи, который врач будет предоставлять пациенту (о чем тот должен и хотел бы знать), ни перечень обязательств пациента (что важно для врача). Поэтому не удивлюсь, если люди не поймут, зачем им подписывать документы, которые не имеют никаких правовых последствий. Да и врачи осознают: после заключения контракта на них задним числом «навесят» столько обязанностей, что и представить тяжело.
То есть медицинскую общественность и пациентов вводят в заблуждение, предлагая принять или утвердить какие-то общие положения, а потом уже конкретизировать их. Это нужно делать пакетом. Если вводим изменения в финансирование первички — изложите, как, кто, за кого и сколько будет платить, куда будут распределяться средства и тому подобное. И так по всем позициям. Потому что сегодня, когда спрашиваешь у представителей Министерства о подробностях воплощения того или иного их плана, слышишь один ответ: «Этого мы еще не решили, детали — потом». А именно в деталях, как говорится, скрывается дьявол. Такое «пошаговое реформирование» можно считать сознательным мошенничеством.
Скажем, согласно Конституции Украины медицинская помощь в государственных и коммунальных заведениях предоставляется бесплатно. Реформаторы хитро обещают, что отныне будут платить не за стены и койки, а за работу врача, то есть упомянутые учреждения уже не фигурируют. Завтра начнут проявляться «детали» — медицинские заведения выводят из государственного и коммунального подчинения, поэтому государство их уже не будет финансировать, а послезавтра за гарантированной Конституцией бесплатной помощью гражданам просто некуда будет обратиться. Вот так реформаторы на виду у всего государства игнорируют Основной Закон Украины!
Возвращаясь к тому, где и как должен выполнять свои функции семейный врач, замечу, что защита здоровья отдельного человека обязательно расширяется до заботы врача о сохранении здоровья на уровне территориальной общины. Это понимали еще во времена земской медицины, ментально нам эта позиция и до сих пор более близка. И вряд ли семейный врач сможет влиять на упомянутый фактор, сидя у себя в кабинете и выписывая рецепты. Семейные врачи должны быть организаторами здравоохранения на уровне общин. Однако нынешние реформаторы, «раздувая» лечебные функции первички, отягощают ее заданиями, направленными преимущественно на лечение, хотя на словах заявляют о приоритетности профилактики и превентивной медицины.
Поэтому при такой загрузке врачам действительно некогда будет ездить на вызовы. Хотя, если семейный врач обязан заниматься профилактикой, он должен как можно чаще общаться со своими пациентами, их семьями, социальными службами и помогающими организациями, духовными наставниками и руководителями на уровне территориальных общин. А в случае посещения пациентом амбулатории у врача нет возможности пообщаться с ним, как положено, чтобы установить доверительные отношения, поинтересоваться и состоянием здоровья, и психологической ситуацией в семье, и условиями работы (а все это чрезвычайно важно для дальнейшего понимания мероприятий комплексного лечения и профилактики).
Небольшой математический расчет. Без учета выходных, отпусков, возможной болезни, посещения курсов или конференций у семейного врача имеется 200 рабочих дней и 2 тыс. пациентов, то есть он должен ежедневно принять 10 человек, чтобы увидеть каждого из них хотя бы раз в году. Но визитов намного больше! Что можно обсудить за 12 минут приема одного пациента? Почему никто не интересуется, когда семейный врач будет выполнять перечень заданий, которые ему добавили? Или предлагается это делать за счет времени, высвобожденного от предоставления медицинской помощи на дому?
Похоже, реформаторы настолько оторваны от жизни, что абсолютно не видят реалий на местах. Люди — не машины, ремонт которых можно отложить или вызывать мастера немедленно, но за деньги. Если взаимоотношения семейного врача с пациентом будут выстраиваться в системе координат «ты мне — деньги, я тебе — золотые горы», между ними не будет понимания, быстрее будет нарастать противостояние. Чтобы этого не произошло, нужно выстраивать отношения, как в известном высказывании: «Нас трое: ты, я и болезнь. Если ты будешь со мной — мы вдвоем против болезни, если ты не со мной — тогда я один против вас двоих».
Я неоднократно обращался в МОЗ с замечаниями о том, что нынешние реформы неадекватны, они наносят больше вреда, чем пользы, но все мои четыре обращения с предложениями остались без ответа. Очевидно, масштабный разрушительный эксперимент над украинской медициной уже запущен.
Украине крайне необходимо реформировать систему здравоохранения и ее фундамент — первичное звено. Хорошо, что МОЗ объявило реформирование первички ключевым направлением. Но конкретные шаги Министерства, вроде бы направленные на достижение упомянутой цели, в действительности являются апогеем разрушения системы. Они дискредитируют и саму идею, и реформу в целом. По всему видать, что она нацелена не на потребности населения и общин, а на интересы старых и новых функционеров системы. В этом направлении и двигаемся: заказчик — государственные функционеры, посредники — страховщики, исполнитель — врач, а пациент — лишь объект, на котором будут зарабатывать первые двое, ни за что не отвечая.
