МОЗ Украины представило новый «генплан» реконструкции первичного звена — проектный пакет документов, которые определяют порядок предоставления ПМП, задания семейного доктора, требования к его оснащению и т.д. По логике, это однонаправленные векторы, и угол расхождения между ними может посадить семейного доктора на шпагат. С одной стороны, его обязуют «закрыть» 80% проблем пациентов, с другой — вооружают минимумом. Тогда как перечень заданий и функций семейного врача расширяется, табель оснащения, наоборот, сокращается. Так мы строим первичку или назначаем стрелочников?
Владислав ОДРИНСКИЙ, консультант по управлению Запорожского регионального субпроекта совместного проекта МОЗ Украины и Мирового банка «Улучшение охраны здоровья на службе у людей», член правления Украинской ассоциации семейной медицины, кандидат медицинских наукЭти факторы изменяются во времени, что требует периодического пересмотра табеля для нахождения баланса между разными влияниями. В предыдущем Приказе МОЗ Украины табель оснащения для ПМП был более-менее сбалансированный. Однако уже тогда возникали дискуссии вокруг определения приоритетов в оснащении, а также того, что является базовым и самым необходимым и что следует закупать в первую очередь.
Например, если в Украине доминирующей проблемой являются болезни системы кровообращения (БСК), то семейных врачей и медицинских сестер необходимо прежде всего «вооружить» определенным оборудованием: тонометрами, фонендоскопами, измерительными лентами, ростомерами, весами, глюкометрами, ЭКГ-аппаратами, офтальмоскопами.
Это, в большей мере очень простое, оборудование дает возможность контролировать основные факторы риска развития БСК. Однако наблюдается значительная диспропорция, когда в некоторых учреждениях ПМП стремятся приобрести дорогостоящее оборудование, например, УЗИ-аппараты, лабораторные анализаторы, физиотерапевтические принадлежности, независимо от того, обеспечены медицинские работники простейшими средствами обследования пациентов или нет.
Да, закупать дорогое оборудование можно, однако лишь после того как в каждой амбулатории будет «приоритетный» набор. Согласно исследованиям Мирового банка, наша первичка нынче укомплектована самым необходимым оборудованием для ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в среднем на 25-35%!
Новый табель оснащения, который предлагает МОЗ Украины, предусматривает то, что необходимо доктору в первую очередь, без чего он вообще не сможет работать. Этот перечень полностью соответствует, например, австралийскому стандарту оснащения врачей и учреждений общей практики. Вообще «стандарт» в понимании западных систем здравоохранения — это уровень, ниже которого нельзя опускаться, а в Украине под «стандартом» часто понимают то, к чему следует стремиться.
Кроме того, предыдущий табель оснащения был привязан к центру ПМСП как единой форме организации первичной помощи. В настоящий момент рассматривают разные формы организации ПМП, и потому табель в новом Приказе, предложенном МОЗ Украины, «привязан» к рабочему месту врача первички. Такой подход также знаменует начало применения в Украине распространенного на Западе термина «практика» как минимальной единицы организационной структуры ПМП (географическая зона или население, которое обслуживает один или несколько медицинских работников). Раньше в нашей системе здравоохранения использовали термин «участок», соответственно, были участковые терапевты и педиатры.
Табель оснащения указывает, какое именно оборудование должно быть на рабочем месте семейного врача, как говорится, под рукой. Желание врачей иметь более широкий спектр аппаратуры уравновешивается другими важными вышеуказанными факторами. Хотим мы много, а в действительности не имеем самого необходимейшего — если проверить амбулатории даже по новому, упрощенному, табелю, многие ему не будут соответствовать. Поэтому первый этап — обеспечить минимум, потом уже можно будет закупать остальное.
Кстати, мнение о том, что чем «щедрее» оснащена первичка, тем она эффективнее, спорное. Например, на сегодня в мире не так много в ПМП скрининговых технологий с доказанной эффективностью. Отсутствие в Украине скринингового комитета или аналогичного органа по оценке медицинских технологий делает невозможным принятие взвешенных решений, например, касательно онкологических осмотров на первичке и обеспечения ее соответствующим оборудованием.
А вот научить врачей эффективно выявлять и управлять факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний мы можем, и это надо сделать, обеспечив их всем необходимым. Стремление же «обставить» семейного врача оборудованием, чем-то вроде аппарата УЗИ, является признаком низкого уровня менеджмента. Сколько надо иметь пациентов, чтобы «загрузить» такой аппарат? Специалисты по УЗИ подтвердят, что для наработки соответствующих навыков доктору необходим поток пациентов, которого в семейной амбулатории быть не может. Поэтому в процессе принятия решений о закупке оборудования следует рассматривать альтернативные виды расходов. Например, не лучше ли вместо аппарата для УЗИ приобрести 300 глюкометров с расходными материалами на год, или 800 тонометров, или тесты на определение холестерина, или вообще внедрить местную программу реимбурсации и обеспечить пациентов необходимыми лекарствами?
Мы обязаны отойти от практики закупок оборудования на основе традиций, лоббирования и популизма и должны ориентироваться при этом на приоритеты, стандарты и экономическую целесообразность в условиях ограниченного финансирования отрасли.
Константин НАДУТЫЙ, член правления ВОО «Украинская ассоциация семейной медицины»Необдуманным и даже вредным шагом является отмена нормативов обеспеченности учреждений ПМП и методических рекомендаций в отношении планирования их сети (соответствующие положения внесены в проект упомянутого Приказа). Ведь эта сеть не сформирована окончательно, некоторые регионы «ушли вперед», некоторые отстали. Значит, население Украины в целом имеет неравный доступ к первичной помощи. Также нецелесообразно отменять примерные положения и устав центра ПМСП, ведь эти учреждения сегодня обеспечивают первичной помощью большинство населения, и процесс их формирования не завершен.
Порядок оказания ПМП не могут заменить указанные документы. И похоже, что руководство МОЗ не осознает, насколько важны в наших реалиях ФАПы (их в Украине приблизительно 14 тыс.). Или не хочет их замечать в надежде, что они исчезнут стараниями реформаторов и местной власти, которая по идее должна стремиться сэкономить, то есть ликвидировать и сами ФАПы, и штаты фельдшеров (учитывая Проект, именно это и планируется). Последствия такой слепоты легко предусмотреть: на сегодня укомплектованность врачами сельских амбулаторий составляет 50%, и большинство из них пенсионеры. Ликвидируем ФАПы — получим стремительное улучшение в виде уменьшения доступности ПМП (особенно в местностях с плохим транспортным сообщением и сезонным бездорожьем) и высвобождения медработников, возможности альтернативного трудоустройства которых крайне ограничены.
Для чего это делается? Например, с целью экономии. На это указывает и Проект табеля оснащения, который должен покрывать соответствующим «инструментарием» компетенции врача и медсестры, а также является основанием для планирования и проведения бюджетных закупок для первички. Не это ли обстоятельство стимулировало МОЗ ограничить табель очень сокращенным перечнем основных инструментов и оборудования? Но ведь этот «набор джентльмена» не покроет потребностей врача для выполнения своих функций в полном объеме, а, следовательно, и потребностей пациента. О каком улучшении качества и доступности первичной помощи тогда идет речь?
Вместо этого Украинская ассоциация семейной медицины предлагала МОЗ утвердить табель на основе принципа приоритизации, который содержит полный комплект, необходимый для выполнения компетенций доктора общей практики, ранжированный по приоритету двух уровней. Такой подход дает возможность спланировать и первоочередные закупки оснащения (что в значительной мере соответствует новому табелю от МОЗ), и те, которые можно отнести ко «второй очереди».
У нас всегда нарекали на то, что семейные врачи и медсестры маломобильны, и это ограничивает оперативность их работы, особенно в сельской местности. И вот имеем: МОЗ вычеркнул автомобиль из табеля оснащения! Действительно, в Италии или Франции такой норматив ни к чему, там врач и даже медсестра без собственного авто — нонсенс. Им еще и на топливо для исполнения служебных обязанностей доплачивают. Авторы Приказа забыли, где живут? Компьютер, автомобиль, мобильный телефон, интернет, некоторые иные «предметы роскоши» — такие же необходимые инструменты для первички, как и фонендоскоп или термометр.
«Оптимизированный» табель оснащения, который сведен до нескольких позиций, не даст возможности семейному врачу выполнить вмененные ему функции и задания. К тому же и сами задания выписаны вкривь и вкось. В частности, в проекте уже упомянутого Приказа отмечено, что основным заданием врача первички является «непосредственное оказание ПМП пациентам» — такое себе всеобъемлемое определение, которое каждый трактует по-своему (что делать, а что — нет). Или, скажем, «ведение больных с психическими расстройствами, учитывая рекомендации специалиста». Интересно, почему лишь этого специалиста, а пациентов, которым дали рекомендации эндокринологи, хирурги, невропатологи и другие, это не касается? К тому же, чтобы привлечь персонал ПМП к оказанию помощи больным с психическими расстройствами, сначала надо внести изменения в Закон «О психиатрической помощи». Или это также «мелочи»?
Отсутствуют и правовые основания и экономическое обоснование для проведения лабораторных исследований в учреждениях ПМП (специализация персонала, квалификация, аттестация лаборатории и пр.), а имеющиеся «туманные» формулировки не согласуются с законодательством в отрасли организации лабораторной диагностики, с компетенциями семейного доктора и интересами пациентов — «лаборант», не работающий «на потоке», не может гарантировать качественных исследований, от которых часто зависит жизнь больного.
«Белых пятен» в проекте Приказа больше, чем допустимо даже для чернового варианта документа подобного уровня. Например, его авторы «потеряли» медсестер (по крайней мере, в Приказе задания ПМП расписаны только для врача), организация их работы осталась вне внимания, хотя на плечи медсестер возложен большой пласт заданий, который в новых условиях должен еще увеличиться. Не понятно и «назначение» дополнения к Приказу «Перечень диагностических процедур и лабораторных исследований в пределах ПМП».
Если они должны проводиться в учреждениях первичного уровня, тогда пациентам необходимо гарантировать доступ к таким исследованиям во всех точках оказания ПМП, которые должны быть обеспечены соответствующим оборудованием (например, рентгенаппаратами). А вообще возможно ли и целесообразно ли это? Если же это функция учреждений вторичного уровня (по направлению семейного врача), тогда их следует обязать удовлетворять потребности первички (вопрос — как это сделать?). Или же ввести механизмы взаиморасчетов между субъектами ПМП и теми, кто предоставляет соответствующие услуги, что технически сверхсложно, а в большинстве случаев и невозможно, по крайней мере, в ближайшее время.
Однако из проекта Приказа можно сделать вывод, что обследование по направлению семейного врача на вторичном уровне уже будут оплачиваться из средств подушного финансирования субъекта ПМП. Принимая во внимание то, что это «аж» 210 грн, можно предусмотреть два «выхода»: или врачи первичного звена не будут направлять пациентов на такие исследования, или же они останутся с дыркой от бублика вместо обещанных «неслыханных доходов». Подобные сложные механизмы требуют обязательного финансово-организационного обоснования и апробации, по крайней мере, это было бы профессионально и ответственно. Хорошо было бы прибавить отработанную в пилотах обобщенную таблицу медицинских маршрутов пациентов, которая, по оценкам пользователей, оказалась очень полезной и популярной даже за пределами пилотов.
Поскольку отмеченные замечания к проекту Приказа касаются лишь основных позиций (детальный анализ документа значительно увеличит перечень претензий), его желательно апробировать в пилотах, чтобы выявить и нивелировать все возможные риски и не экспериментировать со всей отраслью. Да и стоит учитывать мнение профессионального сообщества.
Проект требует кардинальной доработки, поскольку содержит много необоснованных положений и пробелов, что может обусловить дезорганизацию работы первичного звена, снизить его доступность и качество. А это угрожает недовольством медиков и пациентов. В 2012-2013 годах под окна горсоветов выходили толпы людей, возмущенных менее контроверсийными изменениями в организации работы заведений здравоохранения. Об этом не стоит забывать.
Александр НОВАКИВСКИЙ, главный врач КУ «Уманский районный центр ПМСП» Черкасской областиНикто не обсуждал изменений к табелю оснастки со специалистами первичного уровня, хотя именно они, а не менеджеры Министерства здравоохранения, должны сказать весомое слово в этом вопросе. Зато министерские чиновники, воплощая ту или иную реформу «для улучшения», часто забывают внести нужные изменения в законодательство. Например, благодаря субвенции сельских советов наш центр ПМСП получил современную лабораторию, анализаторы, однако сложно оформить ее официально, а следовательно — изменить штат работников, потому что ни в одном приказе МОЗ не указано, что первичное звено может проводить лабораторные исследования. Поэтому не к чему «привязать» ни существование лаборатории, ни контроль ее качества. Мы сами создаем соответствующую документацию на уровне центра. Едва добились 0,25 оклада лаборанта (это при том, что он равен минимальной зарплате!). Кто же за такую оплату захочет работать?
Точно так же не вижу никакой конкретики ни в министерских распоряжениях, ни в объяснениях чиновников в СМИ относительно оформления семейных врачей ФЛП. Национальное агентство по здравоохранению до сих пор не создано, законодательство относительно получения лицензий для врачей — физических лиц не действует, то есть нет никакого продвижения в направлении реализации озвученной идеи. Все планы по созданию ФЛП среди медиков зависли в министерских коридорах, как предмет агитации.
К тому же, чтобы заключить соглашение между врачом и пациентом, последний должен до этого «дозреть». Потому что наши пациенты привыкли, что во всех проблемах с их здоровьем виноват участковый (а сегодня семейный) врач. Поэтому сначала нужно убедить пациента, что ему выгодно общаться со своим врачом, показать ему настоящее качество медицинского обслуживания, которого можно достичь в том числе и благодаря хорошему табелю оснастки. В конечном итоге, врач должен хотя бы доехать к тому же пациенту. Зато автомобильный парк первички нынче состоит фактически из «металлолома».
К формированию табеля оснастки нужно подходить взвешенно, рационально. Не следует его «раздувать», скажем, рентгенаппаратами или флюорографами (нас полностью устраивают и передвижные, которые есть в районных и городских больницах). Семейному врачу крайне необходима портативная техника, которую сегодня представляют европейские партнеры, пусть за умеренную цену, не супердорогие комплекты, но обеспечивающие выполнение важных функций. Врачи нашего центра ПМСП имеют в своем распоряжении кардиографы, самые необходимые лабораторные анализаторы, глюкометры, а кое-кто и аппараты для определения уровня холестерина, хотя нет спирометров, и это препятствует выявлению легочной патологии. Однако так обеспечены далеко не все центры. Как же врачи будут направлять пациентов на вторичный уровень без проведения элементарного обследования? Или они должны лечить вслепую? Обследование на вторичном уровне — это уже дополнительные средства. А на сколько хватит тех 210 грн, которые предлагают выделить на пациента в год? Пусть министерские менеджеры хорошо посчитают, что «вмещается» в эту сумму, которую частный врач берет только лишь за прием больного. Говорят, там другое качество обслуживания. А на какое качество рассчитывают реформаторы, предложив нашим семейным врачам «приписать» по 2,5 тыс. пациентов, если оптимальным вариантом являются 1-1,5 тыс.?
Сначала семейному врачу обещали 35, 45, 50 тыс. грн дохода в месяц, в настоящее время эта планка уже снижена до 15 тыс. грн. И это лишь в теории. А что за эти средства приобретет семейный врач, какая часть останется на заработок, если нужно еще и содержать медсестру, обеспечивать предоставление неотложной помощи и прочее? Поэтому ему придется еще где-то подрабатывать. Вот вам и качество. Учтем и отсутствие в первичном звене компьютеров, скоростного интернета, серверов, связи со вторичным и третичным звеньями. То есть если завтра семейный врач перейдет в статус ФЛП, послезавтра он станет нищим.
