Реформирование отечественной системы здравоохранения все больше напоминает землетрясение, которое вызывает тектонические сдвиги на всех ее уровнях. Кто и как позаботится о новорожденных и пациентах педиатрической службы?
По моему мнению, закрытие роддомов, которые проводят ограниченное количество родов, — оправданный шаг. И не только потому, что это поможет сэкономить средства. Роды целесообразнее принимать в тех учреждениях, где есть квалифицированные специалисты и соответствующее оборудование. А какая квалификация медперсонала там, где проходят 100 родов на год? Поэтому надеюсь, что упомянутая инициатива поспособствует уменьшению показателей материнской и младенческой смертности в Украине.
Юрий АНТИПКИН, директор ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессорНаше заведение, уже десятки лет выполняющее функции перинатального центра самого высшего уровня, имеет такое оборудование, правда, приобретено оно за средства благотворителей. Кстати, в этом учреждении создается государственный специализированный реабилитационный центр катамнестического наблюдения глубоко недоношенных детей (со дня рождения до 3 лет), ведь у 80% таких пациентов после рождения возникают осложнения со стороны центральной нервной системы, прежде всего церебральные параличи, а также нарушения функций зрения, слуха и тому подобное. Кроме реабилитационных мероприятий (массаж, плавание, работа с психологом, логопедом и прочее), в центре будут проводить ранние хирургические вмешательства. Это новое для Украины дело, потому в течение последних двух лет специалисты нашего института тесно сотрудничают с немецкими коллегами, у которых имеется огромный опыт в упомянутом направлении.
Организация такого вида наблюдения решит много и медицинских, и социальных проблем. Однако для создания государственной системы катамнестического наблюдения и услуг раннего вмешательства нужно разработать соответствующую нормативно-правовую базу, также необходимо сформировать единый компьютеризированный Национальный реестр новорожденных с перинатальной патологией, недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела.
Развитие перинатальных центров в Украине дало первые весомые результаты. Прошла регионализация перинатальной помощи с определением маршрута беременных, рожениц и новорожденных, введены стратегии перинатального риска, появилась возможность широкого внедрения технологии безопасного материнства, обеспечения условий партнерских родов, привлечения беременных к принятию всех медицинских решений относительно здоровья их и их детей. Существенно увеличилась доля физиологических родов, постепенно снижаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости.
Бесспорно, эффективность работы перинатальных центров зависит от многих факторов, прежде всего достаточного объема финансирования (средства нужно вкладывать в интенсивную терапию новорожденных, техническое обслуживание высокостоимостного оборудования, новые технологии современного медикаментозного обеспечения), а также от их укомплектованности высококвалифицированными кадрами. На протяжении последних 10 лет наблюдается недоукомплектованность учреждений детскими анестезиологами. Кроме того, многие такие специалисты не имеют сертификата по неонатологии. Да и можно ли решить проблему при нынешних условиях оплаты труда упомянутых специалистов в Украине?
К сожалению, в нашем государстве перинатология не признана отдельной специальностью, хотя в мире существует профессия врача-перинатолога. Такой специалист решает акушерские и неонатальные проблемы (здоровье беременной, роженицы, родильницы и новорожденного ребенка до 26 дня жизни). Без перинатальной медицины невозможно уменьшить показатели материнской и младенческой смертности. В тех странах, где эта отрасль развита, они значительно ниже. В Украине 40% младенческих потерь предопределены именно перинатальными факторами.
Важной составляющей организации современной перинатальной службы является развитая система медицины плода, которая предусматривает мониторинг состояния его развития, профилактику врожденных аномалий, их своевременную диагностику и определение путей медицинской помощи в каждом конкретном случае. Чтобы улучшить деятельность этой службы, необходимо усовершенствовать пренатальные скрининговые программы, стандартизировать диагностические индексы врожденной патологии плода по международным критериям и тому подобное.
В Украине разработана система комплексного этапного наблюдения беременных с экстрагенитальной патологией по принципам европейской перинатальной медицины. В настоящее время мы имеем возможность обеспечить нормальное протекание беременности и роды без осложнений у женщин с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, сахарным диабетом, тяжелыми болезнями печени, почек), являющимися самыми частыми причинами материнской смертности. Например, если у беременной, которая находится на учете в нашем учреждении, тяжелая сердечно-сосудистая патология, мы договариваемся с Национальным институтом сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины, чтобы роды у нее принимали одновременно две бригады врачей: акушеров-гинекологов и кардиохирургов (за последние 2 года наши мультидисциплинарные команды провели около 100 таких родов).
Но для достижения хороших результатов нужно, чтобы эти пациентки находились под наблюдением специалистов, как говорится, с первого дня беременности и на протяжении всех 9 месяцев. Более того, им нужно проводить прегравидарную подготовку. Внедрение разработок по профилактике невынашивания беременности в Украине повысило эффективность такой подготовки. Благодаря этому удалось снизить перинатальную смертность с 30% до 3,4%, а у женщин с сахарным диабетом — в восемь раз. На протяжении последних пяти лет достигнуты нулевые материнские и перинатальные потери при высокой легочной гипертензии.
В то же время некоторые важные вопросы перинатальной медицины остаются нерешенными. К сожалению, в Украине мало перинатальных центров вторичного уровня — их наполовину меньше, чем подобных заведений третичного уровня (хотя должно быть наоборот). Такие учреждения созданы на базе бывших роддомов в тех областных центрах, где не было финансовой возможности сформировать центры ІІІ уровня. Сейчас они выполняют роль своеобразных «фильтров»: наблюдают беременных и в случае необходимости направляют их на третичный уровень. К сожалению, сегодня государство не в состоянии полноценно финансировать создание перинатальных центров вторичного уровня, потому процесс вообще затормозился. Пока что остается надеяться лишь на спонсорскую помощь, а также на участие в международных проектах. Когда экономическая ситуация в Украине улучшится, можно будет говорить о дальнейшем развитии перинатальной службы.
Во-первых, надо создать центры третичного уровня во всех без исключения областях. Во-вторых, наполнить их новым, современным оборудованием (медицинские технологии непрерывно развиваются, и мы не должны отставать ни на шаг). Также нужен высокий уровень медикаментозного обеспечения таких заведений. Скажем, для выхаживания глубоко недоношенных новорожденных необходимы легочные сурфактанты, с закупками которых в настоящее время возникают проблемы. Должно быть и дофинансирование мероприятий по перинатальной помощи на местном уровне. Следует расширять и полномочия первичного звена в сфере безопасного материнства.
Еще одна проблема на местах — кадры. Ранее акушеров-гинекологов было достаточно. Сегодня ситуация несколько изменилась: в некоторых областях возник дефицит таких специалистов, ведь многие из них выезжают на заработки за границу. И это продолжится и в дальнейшем, если государство не будет поощрять врачей надлежащей оплатой труда и условиями работы, благодаря которым они смогут эффективно выполнять свои функции. В то же время нужно заботиться о качестве кадров, в частности совершенствовать знания медработников по вопросам неотложных состояний в акушерстве и гинекологии, создавать сеть тренинговых центров в системе непрерывного последипломного образования (в том числе и для среднего медицинского персонала).
Андрей ПЕНЬКОВ, кандидат медицинских наук, президент Украинско-немецкой медицинской ассоциации, член Ассоциации педиатров Украины и Ассоциации неонатологов УкраиныК сожалению, в Украине на протяжении длительного времени уничтожался престиж профессии педиатра. Если что-то случалось, система, как правило, прежде всего обвиняла участкового врача. Хотя на самом деле участковые педиатры могут решать 90% всех вопросов, связанных со здоровьем ребенка (именно в амбулаторных условиях), то есть заниматься хроническими больными, непосредственно оказывая помощь и не обращаясь ко вторичному звену. Однако сегодня врачи, которым платят мало, а спрашивают с них за все, перестраховываются, поэтому частота госпитализаций при первичных обращениях к участковому педиатру достаточно высокая. Потому основное задание реформ в педиатрии — вернуть доверие к первичному звену, мотивировать врачей работать с большей отдачей и брать на себя ответственность за четко определенные критерии. Пациентов также нужно стимулировать обращаться к своему участковому врачу, который лучше всего знает их ребенка.
Относительно детских поликлиник, их судьбу должны определять местные общины в лице отделов здравоохранения. За рубежом не считают целесообразным содержать многоэтажные здания, отапливать огромные пустые коридоры и кабинеты. И нам следовало бы избавиться от таких «дворцов» и организовать небольшие амбулатории. В состоятельной Германии делают именно так, создавая небольшие мультидисциплинарные заведения первичного уровня — дважды в неделю сюда приезжают разные специалисты из лечебных учреждений вторичного и третичного уровней, чтобы проконсультировать особенных детей (при этом участковый педиатр решает 80-90% проблем своих пациентов).
К сожалению, наша система диспансеризации обусловила дефицит высококвалифицированных врачей первичного уровня и излишек малоквалифицированных медиков вторичного-третичного уровней. Поэтому, чтобы установить правильный диагноз (особенно когда у больного несколько сопутствующих патологий), приходится направлять ребенка на обследование в областную больницу. Отсюда следующее задание реформ — повысить квалификацию семейных врачей и педиатров.
Бесспорно, нужно позаботиться и об адекватной нагрузке специалистов. В странах Европы существуют минимальные (чтобы специалист не терял квалификации) и максимальные (чтобы он не был перегружен) нагрузки для врачей, но все они условны, поскольку там много работы ложится на плечи медсестер, особенно на вторичном и третичном уровнях, где применяют интенсивную терапию. Врач же оперирует, лечит, думает, — это «небожитель». Например, в штатном расписании реанимационного отделения перинатального центра детской больницы в Миннеаполисе на 44 койки — 12 врачей и 235 медсестер! Это никоим образом нельзя сравнить с отечественными реалиями.
Значительным шагом вперед станет изменение финансирования учреждений здравоохранения, в частности ввод системы оплаты за оказанную услугу. В странах Европы за услуги педиатров платит государство и страховые агентства, а не родители. Средства в заведение приходят не за койко-места, а в соответствии с разработанными тарифами на установленный срок лечения конкретной нозологии. Например, неосложненную пневмонию там лечат амбулаторно, осложненную — стационарно, но за 7 дней. Если больница укладывается в этот срок, она получает всю сумму средств (сюда входит зарплата персонала, амортизация оборудования, стоимость лекарств и тому подобное), если нет, то дальнейшее лечение пациента происходит за счет заведения. Поэтому там оборот койко-места почти втрое выше, чем у нас, вдвое выше оперативная активность, не говоря уже об эффективности лечения. Да и первичное звено работает не на заполнение стационара, а на экономию ресурсов вторичного и третичного уровней, поскольку извлекает от этого собственную экономическую выгоду. Например, 95% случаев пиелонефрита на Западе лечат амбулаторно.
По-видимому, это прозвучит жестоко, но в медицине также все должен решать рынок. Скажем, между роддомами должна быть жесткая конкуренция: чтобы к ним шли пациенты, нужно повышать сервис, качество услуг, ориентироваться на самостоятельные естественные роды, снижение частоты кесаревых сечений, а не выбирать то, что банально больше стоит. Как контрпример: один из лидеров среди роддомов Харькова ежегодно выполняет 24% кесаревых сечений. Заметьте, это не перинатальный центр третичного уровня, где принимают патологические роды (во всем мире в такие центры попадают пациентки с осложнениями, тяжелыми и преждевременными родами), а обычный роддом вторичного уровня, где мировой показатель кесаревых сечений не превышает 10-15%. А если проанализировать статистику применения в роддомах приема Кристеллера, эпизиотомий, сразу станет понятно, что у нас вопрос выгоды вытеснил критерий качества акушерских услуг. И государство способствует этому, установив мизерные зарплаты специалистам, имеющим квалификацию не ниже, чем у европейских коллег, и выделяя мизерные субвенции медицинским учреждениям.
В конечном итоге наша система женских консультаций с жестким контролем и кучей анализов (такое их количество никто в мире не назначает) никак не влияет на качество службы родовспоможения. Семейный врач будет отвечать за наблюдение здоровых беременных так же, как и гинеколог женской консультации, функции которого сегодня сводятся к тому, чтобы выслушать жалобы пациентки, измерить пульс, давление, размер живота и сопоставить его с развитием плода, а также направить на анализы крови и мочи. Неужели с этим не справится семейный врач?
За рубежом я посещал заведения разных уровней с разными вариантами организации. Некоторые детские госпитали существуют отдельно и стали своеобразными мировыми брендами, где-то детские отделения входят в структуру общих госпиталей. Или же при роддоме может быть отделение выхаживания младенцев, не требующих искусственной вентиляции легких. В некоторых больницах неотложной помощи также существуют детские отделения. Однако все они отличаются от наших учреждений тем, что сразу после поступления больного ребенка в приемное отделение и предоставления ему койко-места немедленно начинается процесс обследования (за несколько часов успевают сделать полный спектр анализов, установить диагноз и стабилизировать состояние), и в течение суток 70% детей уже выписывают домой с рекомендациями и назначениями, которые будут выполнять медики первичного уровня.
Такое возможно благодаря наличию в каждой больнице вторичного или третичного уровней двух томографов, не говоря уже о другом диагностическом и лабораторном оборудовании. А что у нас? Еще до начала обследования ребенка начинают лечить, часто — агрессивно. Даже в областных больницах, если ребенок попал в стационар в пятницу вечером, анализы сделают лишь в понедельник. В некоторых случаях анализы из райцентра посылают в область, поэтому диагноз может быть установлен по меньшей мере через несколько дней, а то и недель. О какой эффективности заведений вторичного уровня, да еще и в отдаленном райцентре, можно говорить при таких условиях? Поэтому, если мы обеспечим детские больницы необходимым спектром современного оборудования, позаимствуем позитивный опыт западных государств, постоянно будем учить медиков и достойно оплачивать их труд, тогда и реформу можно будет считать состоявшейся.
Нила БРОВА, заместитель главного врача по медицинской части КУ «Барская ЦРБ» Винницкой областиПоэтому мы рискуем вообще остаться без семейных врачей, по крайней мере, 50% их точно «самосократятся», особенно на селе, где участки останутся и без педиатров, и без семейных врачей. Пора наконец признать: произошла ошибка, и ее нужно исправить, потому что без педиатров на первичке не обойтись. По меньшей мере, на 2-3 семейные амбулатории должен быть хотя бы один педиатр-консультант, а откуда его взять — пусть теперь думают наверху, где родилась идея разрушения педиатрической службы. Признаем, в настоящее время это очень сложный вопрос, и его трудно решить (предупреждали ведь: ломать легче, чем строить).
Сегодня мы все наблюдаем за новой волной реформирования уже вторичного уровня предоставления медицинской помощи. Создаются госпитальные округа, следовательно, будут перепрофилированы районные больницы. Встает вопрос: подходит ли такая система оказания медицинской помощи детям, особенно младшего возраста? Если для взрослого больного транспортировка в учреждение интенсивного лечения в течение часа может и не быть критической, то для маленького ребенка (например, с судорогами) это может обернуться непредсказуемыми последствиями. Мы будем просто терять детей. Поэтому я убеждена: педиатрические отделения должны остаться в структуре «оптимизированных» больниц вторичного уровня.
Но это должно произойти не формально, для отчета. Потому что уже нынче они выглядят, как после урагана. Вследствие предыдущих реформ детские отделения сократили. Например, в нашей больнице было 30 детских коек, которые обслуживали 2 врача-педиатра. В настоящий момент осталось 20 коек и один-единственный врач, который и детей лечит, и выполняет функции заведующего отделением (хотя в штате такой должности уже нет). И это несмотря на то, что, согласно нормативам, на 10 тыс. детского населения (столько детей и в нашем районе) предусмотрено 26 коек. В инфекционном отделении на 6 детских коек также работает один детский врач-инфекционист (на 0,5 ставки). Еще есть педиатр-консультант на вторичном уровне и в первичном звене.
Вот и все спасатели наших деток (до реформы в районе работали 12 педиатров). Когда больных малышей привозят в больницу ночью, дежурный врач не всегда может точно разобраться в детской патологии, поэтому иногда нам приходится по несколько раз на ночь вызывать педиатров, а наутро им опять на работу, потому что некем заменить. Несмотря на то, что нагрузка на наших врачей существенно увеличилась, они получают мизерные доплаты (в том числе и за дежурство на дому).
Хорошо, что у нас еще работают опытные относительно молодые педиатры. Поэтому как-то выдерживают такую нагрузку, работая практически на энтузиазме. Молодежь на такие условия точно не согласится — с кем останутся больные дети? Если в соответствии с новыми реформами сократят еще и тех врачей-педиатров, которые остались в районе, произойдет катастрофа. Да и отмена 33-го Приказа теперь полностью развязывает руки реформаторам для принятия таких решений. Они определили нормы нагрузки для семейного врача (по количеству пациентов, которых он должен обслуживать), а для педиатров, которых все время сокращают, выходит другая арифметика: сколько детей родилось, столько и наши? Я уже не говорю о том, что ни в одной из развитых стран нет такого, чтобы на одного педиатра в стационаре приходилось 20 больных (в среднем 5-6 пациентов). Если же в нашей больнице таки останется детское отделение (а мы на это надеемся), к нам будут госпитализировать и детей из других районов.
Вообще медикам трудно понять, в чем же польза реформ, которые, кроме постоянных сокращений сети учреждений и штатов, еще ничего не дали. Но, похоже, разрушительный процесс не останавливается. Лучше бы подумали о том, как обеспечить больницы оборудованием, медикаментами, чтобы мы имели возможность полноценно обследовать больных, оказать им своевременную и качественную помощь. Сегодня на лекарства на койко-день «приходится» 7,5 грн. Что с ними делать? А если госпитализируют тяжелобольного в бесчувственном состоянии, то за сутки его пребывания в реанимации больница тратит все свои запасы для оказания неотложной помощи. А как спасать следующего такого же пациента? Если бы подобные вопросы решали на самом высшем уровне, тогда это можно было бы назвать настоящими реформами. И общество их будет приветствовать, и медики воспримут, и не будет никакого «сопротивления», с которым так пытаются бороться.
Например, в свое время в Виннице создали чудесный перинатальный центр. Там работают высококвалифицированные специалисты, их обеспечили современным оборудованием, поэтому и результаты соответствующие. В случае необходимости неонатологи центра выезжают в районы. Для этого есть все, что требуется, в частности должным образом оборудован реанимобиль, в котором тяжелобольных деток перевозят в учреждение. Если же это противопоказано — расписывают лечение, которое мы проводим на месте, а специалисты центра время от времени приезжают, чтобы осмотреть такого ребенка (иногда 2-3 раза в день!) и откорректировать свои назначения. Мы очень довольны такой мобильной помощью и вообще работой центра, где спасают многих детей, которые раньше просто погибли бы. Именно такие начинания можно назвать детским здравоохранением: когда дают, а не забирают, когда улучшают, а не пытаются сэкономить на самом дорогом.
