Оскільки основна увага медичних реформ в Україні була зосереджена на первинній ланці, там впроваджено чи не найбільше новацій. Чи змінили вони суть первинної медичної допомоги?
ВЗ Кілька років поспіль в Україні тільки й говорили про катастрофічний дефіцит сімейних лікарів. Нині розмови вщухли. Щось кардинально змінилося?
Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини»Утім, варто зазначити: армія лікарів загальної практики-сімейної медицини в Україні чисельно зросла, а от щодо якості первинної допомоги… Ми постійно чуємо нарікання, хоча насправді в цієї «антимедалі» також є дві сторони: правдива і спекулятивна. Адже пацієнти нарікають не лише на роботу сімейних лікарів, а й на всю вітчизняну медицину в цілому. Не можна сказати, що населення задоволене роботою хірургічної чи стоматологічної служб тощо. Особливо ж нагнітає ситуацію негативне ставлення до сімейної медицини з боку «вузьких» спеціалістів. Та ще й МОЗ підлило олії у вогонь плутаниною з новими ідеями реформування первинної ланки — ось і маємо гору «шишок» на голови сімейних лікарів. Хоча я цілком згоден: якість первинної допомоги потрібно оцінювати не лише з формальних позицій, а й з точки зору пацієнтів, які щодня переступають поріг амбулаторій. Цей ракурс дуже важливо враховувати під час планування подальших кроків.
ВЗ А чи може сімейний лікар за нинішніх реалій надати той рівень медичної допомоги, який відповідає формальним вимогам?
— От в тому-то й справа. Нещодавно я був свідком виступу одного з регіональних представників влади щодо формування госпітальних округів. Він заявив, що не варто чіпати вторинну допомогу, поки не буде створено нормальних умов для діяльності первинної ланки. А щоб вона стала ефективною, сімейного лікаря потрібно навчити, оснастити, мотивувати оплатою праці, житлом, забезпечити транспортом тощо. Я б ще нагадав про необхідність моральної підтримки й поваги з боку суспільства (хоча цей «рух» — двобічний). Бо дехто стверджує, мовляв, люди не розуміють, навіщо їм сімейний лікар, тож він таки їм не потрібен. Можливо, когось влаштовує і шаман з бубном, то ми також вважатимемо, що він має витіснити лікаря? У нашій ментальності ще не закріпилося усвідомлення надзвичайно важливої, я б сказав, особливої ролі первинної медичної допомоги як такої й місця сімейного лікаря в ній зокрема. Над цим також потрібно працювати. Для того, аби взагалі кудись рухатися, передусім потрібно встановити мету і зрозуміти, як далеко ми перебуваємо від визначеної точки. Потім прокласти відповідний маршрут, і лише після цього починати рух, замість того, щоб хаотично смикатися в різні боки в пошуку «оазису мрій».
Охорона здоров’я — це дуже складна й багатокомпонентна система, яка передбачає управління, фінансування, кадрову політику, організаційні аспекти медичного обслуговування, забезпечення медикаментами тощо. Те саме стосується і первинної ланки: без урахування згаданих складових годі говорити про її якість. Тож передусім необхідно чітко визначити завдання й обсяги роботи сімейного лікаря, потім — як його цього навчити, чим оснастити, щоб він впорався зі своїми обов’язками, як мотивувати його до сумлінного виконання покладених на нього функцій. Тоді можемо сподіватися на повну віддачу й запитати відповідно — як з точки зору держави, так і за оцінкою пацієнта, який уже не оминатиме амбулаторії.
ВЗ І з чого почати розплутувати клубок?
— За останні кілька років в Україні вже розібралися з компетенціями сімейного лікаря, програмою навчання, відпрацювали нормативну базу щодо оснащення, здобули досвід з організації роботи, економічного стимулювання праці. Отож нехай ніхто не говорить, що це сталося тільки зараз і тільки завдяки їх «новим силам». Маємо певний заділ і можемо рухатися далі. Передусім потрібно встановити критерії й індикатори якісної первинної медичної допомоги, тобто критерії належної практики первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини. Асоціація вже розробила відповідний проект документа і запропонувала його для пілотної апробації в Києві та Київській області. Кілька центрів первинної допомоги й амбулаторій відгукнулися на нашу пропозицію й активно залучилися до роботи.
Через призму цих критеріїв одразу стало помітно, чого не вистачає для досягнення бажаного — по багатьох позиціях узагалі, як то кажуть, можна ставити нулі. Тобто іноді не тільки пацієнти не отримують очікуваного, пересічні лікарі не бачать результатів своєї роботи (хоча начебто потопають у щоденних клопотах про щеплення, профогляди, прийом хворих, обслуговування викликів тощо), а й керівники закладів не можуть підбити підсумки діяльності. Начальники ж місцевих управлінь охорони здоров’я не бачать загальної картини: чим вони насправді управляють, що фінансують і яка віддача від витрачених коштів. Ми недаремно запросили до співпраці іноземних фахівців, адже практично в усіх країнах Європи вже є досвід розробки критеріїв оцінки первинної ланки.
У системах охорони здоров’я світу існує чимало способів такого оцінювання. З одного боку, вони надають так би мовити одномоментний зріз, статичний моніторинг, а з іншого — дають змогу визначати тренди на майбутнє, прогнозувати і планувати розвиток. Таке оцінювання має відповісти на головне питання — чи наближаємося ми до поставлених цілей і якими темпами. Зазвичай його здійснюють професійні асоціації та самоврядні лікарські організації, до того ж вони сертифікують заклади, які відповідають критеріям «належної практики». Така система оцінювання концентрує увагу на найактуальніших показниках. У кожної країни — власний перелік «маячків», наприклад, у Великій Британії їх близько трьохсот (і надалі уявлення про належне обслуговування пацієнтів поглиблюються). Ми поки що перебуваємо на іншому етапі розвитку, але всі свого часу з цього починали.
ВЗ Чи не дорікнуть вам намаганням змінити одні показники на інші?
— Це абсолютно різні речі! Наприклад, усі знають про такий показник роботи, як дотримання плану щеплень. Якщо він виконаний на 95%, лікарню акредитують. Насправді ж нам потрібне не виконання планів, а рівень захищеності населення, імунізації. Тож індикатором має бути не схоластичний відсоток виконання, а пул щеплених. Наприклад, держава забезпечила сімейну амбулаторію певною кількістю вакцин, якими прищепили аж тридцять пацієнтів (це становить 100% від «спущеного» плану), але насправді вакцинації потребувало 200 осіб. Тож який отримаємо результат?
До речі, під час «пілотування» в деяких звітах примудрилися написати, що план вакцинації виконано на 140%! Бо пацієнти самі придбали вакцину й зробили щеплення в амбулаторіях, план яких «прив’язаний» до державного постачання вакцин. Отже, не дивно, що з такими «ударними» показниками в нас періодично виникають спалахи керованих інфекцій. Інший приклад. Ми не включаємо в перелік критеріїв оцінки оснащеність амбулаторії УЗ-апаратом. У більшості країн (навіть тих, які можуть це собі дозволити), такого на первинці повсюдно немає. Натомість наявність офтальмоскопа чи електрокардіографа — обов’язкова, без них дійсно не можна обслужити 80% звернень, які має взяти на себе первинна ланка.
Ми взяли на озброєння комплекс критеріїв доступності, якості, ефективності, безпечності, а також чутливості до потреб пацієнта, не пов’язаних з наданням медичної допомоги. Після того, як визначимося з переліком індикаторів, відпрацюємо сам метод — почнемо вивчати заклади, колективи яких добровільно погодяться «подивитися на себе в дзеркало». З часом організуємо допомогу в плануванні розвитку лікарень, навчанні, комунікації з громадами, надаватимемо експертно-консультативні послуги тощо — Асоціація має відповідні ресурси, хоча ми й усвідомлюємо, наскільки це велика робота. Однак в усьому світі зазначені функції беруть на себе професійні асоціації та самоврядні організації, а не МОЗ.
ВЗ Однак звичні для лікарів показники роботи — це державний батіг і пряник, хочеш чи не хочеш, а план виконуй. Чи не сприйматимуться нові індикатори як щось необов’язкове або й зайве?
— Дійсно, професійна асоціація не може діяти тими методами, до яких вдається держава (до речі, батогів у державних руках набагато більше, ніж солодощів). Асоціація не може матеріально стимулювати, це функція громад, наше завдання надати їм орієнтири для цього. Асоціація зможе й безпосередньо підтримати кращих лікарів, наприклад, залучивши кошти і надавши можливість пройти навчання безоплатно. Але передусім вона має подбати про те, щоб первинна ланка стала привабливою і для пацієнта, і для лікаря, який іде туди працювати, тобто сприяти покращенню умов для його роботи з боку керівництва закладу, громади, місцевої адміністрації.
Сьогодні в Україні багато говорять про те, що пацієнт зобов’язаний вибирати свого лікаря. Однак в усьому світі сімейна медицина дедалі активніше переходить на модель групових практик, і люди обирають не окремого лікаря (хоча цього ніхто й не забороняє), а амбулаторії, які забезпечують комплексність та безперервність медичного обслуговування. Так легше лікарю (існує взаємозамінність, можливість консультування, поглиблюються знання й навички тощо) і краще пацієнту. За такою моделлю нині працює сімейна медицина більшості країн Європи, тому й змогла високо підняти планку ефективності — понад 90% усіх звернень пацієнтів починаються і завершуються на первинній ланці! Нам би дотягнути бодай до науково обґрунтованих 80%!
Чи це не стимул для лікарів — імплементувати прогресивну модель, яку обрав світ? Вочевидь, вони будуть зацікавлені, щоб Асоціація сприяла цьому і намагатимуться допомогти. Принаймні ми відчули їх зацікавленість у прогресивних змінах під час обговорення проблеми в рамках Всеукраїнської конференції «Первинна медична допомога: кращі практики сімейної медицини», проведеної нашою Асоціацією та НМАПО ім. П. Л. Шупика. У форумі взяли участь понад 1000 сімейних лікарів, було запрошено керівників закладів первинної допомоги, викладачів сімейної медицини, представників громадськості, іноземних фахівців. І головною темою обговорення була саме належна практика ПМД.
До речі, у грудні минулого року відбувся подібний захід, під час якого ми підписали меморандум про співпрацю із зарубіжними колегами, зокрема в науковому обґрунтуванні запровадження в Україні спеціальної класифікації станів, захворювань і причин звернень на первинній ланці. Перемовини з Європейською асоціацією сімейних лікарів та викладачів сімейної медицини з цього приводу ми розпочали 4 роки тому. Сьогодні можемо похвалитися певними успіхами. Також іноземні колеги допомогли нам сформулювати національні підходи до проведення скринінгів в Україні. Усі свої напрацювання ми передали до МОЗ і півроку очікуємо відповіді, бодай якоїсь реакції чи пропозиції про співпрацю, адже мало говорити про пріоритети первинки та реформи, потрібно давати галузі дієві інструменти для практичної роботи.
ВЗ Зважаючи на реальну ситуацію в галузі, чи існують перешкоди до об’єктивної оцінки за індикаторами, прийнятими у світі?
— Ми свідомо залишили навіть ті індикатори, «відповіді» на які на сьогодні неможливо отримати. І попередили учасників пілотного проекту: якщо той чи інший показник неможливо знайти чи обрахувати, ставте «нуль», це буде сигналом, що в нашому домі щось негаразд. Намагатимемося зрушити справу з мертвої точки, іншого виходу немає. Це краще, ніж заплющувати очі на проблему, тим більше, що в деяких випадках вона може бути локальною. Або ж просто на цей показник ніколи не звертали уваги, бо так зручно для «хорошої» звітності.
Коли в Україні нарешті з’явиться електронна система охорони здоров’я, таких «білих плям» буде менше, але вже сьогодні маємо їх відстежувати і виявляти. От для цього й потрібні такі критерії й індикатори, як стрілки компаса для всієї системи. Інакше вона ніколи не наблизиться до досконалості. Наприклад, ми розуміємо, що на сьогодні практично неможливо порахувати кількість викликів швидкої до пацієнтів, яких обслуговують у тій чи іншій амбулаторії (той чи інший лікар). Окремі позиції (інфекційні хвороби, інфаркти та інсульти) ще якось можна «виловити», але загальну кількість викликів — ні. Так само неможливо порівняти результати роботи лікарів: хто працює краще, хто — гірше, а в питаннях фінансування чи заохочення це головний орієнтир. Якщо управлінці цього не знають, відповідно й реакції ніякої немає.
Гріш ціна заявам про те, що роботу кожного лікаря належним чином оцінюватимуть самі пацієнти і що той, хто працюватиме краще, буде у виграші. Від заяв робота первинки не поліпшиться. Якщо ж вдасться зрушити нинішні «нульові» індикатори бодай на кілька десятих, це означатиме, що увага проблемі приділяється і щось зроблено. Коли ж ні, то з’ясовуватимемо, чому саме, можливо, існують локальні перешкоди, можливо, системні проблеми, і це потребує змін нормативної бази тощо.
ВЗ Від кого залежить наповнення цих «нулів»? Від громад, Міністерства, законодавців?
— Так, від них усіх, і навіть від кожного окремого лікаря, який має постійно професійно вдосконалюватися. На жаль, нині часто трапляється так, що місцеві громади будують амбулаторії, як палаци, а там хоч трава не рости — милуються своїми творіннями, а що відбувається всередині, знають поверхово, чого прагнути далі — узагалі не уявляють. Вони не здатні оцінити ефективність лікувально-профілактичного процесу, зрозуміти, чи не заміняє звичайна доброзичливість і чемність медперсоналу його професійність. Я не хочу нікого звинувачувати в цьому, навпаки, прагну допомогти змінити поверховий, а часто й зверхній патерналізм відносно первинної ланки та сімейної медицини на реальну турботу і повагу до неї. Це має починатися з паритетної взаємодії органів державної влади й Асоціації, із зацікавленого діалогу громади і лікаря.
На жаль, почасти й на вищих рівнях ще не всі усвідомили, що первинна ланка — одна з найважливіших складових як системи громадського здоров’я, так і системи медичного обслуговування населення, своєрідний ланцюг, що їх пов’язує і зміцнює. У 2008 році ВООЗ констатувала пріоритетність розвитку системи охорони здоров’я на засадах первинної допомоги. Якщо до того часу ще вагалися, що важливіше — спеціалізована ланка чи первинка, то після зміни парадигми лобізм спеціалізованої ланки залишився хіба що в окремих країнах, зокрема й в Україні.
Як приклад: цьогоріч, попри декларування пріоритетності реформування ПМД, інвестиційні кошти з державного бюджету виділено тільки на третинну допомогу. І це при тому, що первинна ланка сприяє ефективному використанню ресурсів на усіх рівнях медичного обслуговування, адже її основне завдання — профілактика. Інвестувати у розвиток високоспеціалізованої допомоги необхідно, оскільки саме високі технології визначають вищий рівень медицини, але було б добре, аби держава хоча б дотрималась оптимального балансу в розподілі коштів. Бо без належного фінансування первинна ланка «поліпшуватиметься» хіба що до рівня самовиживання. Нам і пропонують такий шлях, наприклад, через «вільне плавання» ФОПів.
На одному із заходів, які проводила наша Асоціація, ми поцікавилися, скільки лікарів «горять бажанням» отримати ліцензію на приватну практику. На 100 присутніх охочих виявилося 2-3. Ось і відповідь на запитання, чи є попит на таку модель у лікарському середовищі. Та коли мислити по-державницьки, стане зрозуміло, що в разі «виштовхування» сімейних лікарів у приватну практику, вони просто почнуть заробляти кошти «на вільних хлібах», і навіщо їм перейматися рівнем профілактики? Є хворі — є швидкий заробіток.
Отримавши ліцензію на приватну діяльність, лікар зможе прогодувати власну родину, не зв’язуючи себе обов’язками перед державою і відповідальністю за досягнення якихось показників та індикаторів. І хто зобов’яже його набирати певну кількість пацієнтів, серед яких більшість — соціально уразливий контингент? Навіщо лікарю тисяча хворих і неплатоспроможних, якщо він зможе гідно заробляти на сотні заможних і відносно здорових? На жаль, про це наші державні мужі не думають. Сподіваюся: період невігластва в управлінні охороною здоров’я нам таки вдасться пережити, а основна частина шляху до побудови повноцінної системи охорони здоров’я на засадах первинної допомоги ще попереду. Головне — тримати правильні орієнтири.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Іван СКРИЦЬКИЙ, директор КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги №1 Голосіївського району м. Києва»Однак сучасних амбулаторій подібного зразка в нас лише декілька, решта лікарів вимушені працювати в традиційних умовах: тісний кабінет, коридор, черга, дефіцит часу. В ідеалі має бути так, щоб біля сімейного лікаря працювало дві медсестри. А в нас не вистачає ні тих, ні інших — і це біда всієї первинки, не тільки в Києві, де заробітна плата медичного працівника взагалі мізерна порівняно із середньою по місту, і лікарю легше влаштуватися на інше місце роботи. На жаль, від нас, керівників ЦПМСД чи амбулаторій, вирішення кадрового питання в галузі не залежить — людям потрібні стимули. Ми робимо все, що можемо.
Зокрема першими почали переходити на модель сімейної медицини, перенавчили практично всіх лікарів первинної ланки, і тепер кожен з них може приймати пацієнтів, як то кажуть, від нульового віку. Так, у багатьох виникають застереження і вони кличуть на допомогу педіатра, а подекуди й разом ведуть прийом. Ми хотіли б бачити в себе сімейних лікарів, навчених цій спеціальності в медичному виші, запрошуємо їх на роботу, але вони одразу запитують про житло, бо орендувати квартиру в Києві за зарплату лікаря-початківця просто неможливо. Їм потрібне помешкання, нам — кадри і амбулаторії для прийому хворих, бо Голосіївський район стрімко розбудовується — щороку здається 3-5 тис. квартир. Навіть якщо уявити, що в кожній з них мешкає по одній людині, — це величезне навантаження на первинну ланку району. Усі ці пацієнти приходять до наших лікарів, яким не вистачає «робочого простору», які приймають більше хворих, ніж встановлено нормативами, яким доводиться обслуговувати виклики на величезній території (особливо під час епідемій), а для цього потрібен транспорт, і самотужки ми його придбати не можемо.
Свого часу до нас приїздили сімейні лікарі з Великої Британії. Коли вони дізналися, скільки пацієнтів їх українські колеги приймають впродовж дня, то були вражені, як можна якісно виконати свою роботу за такого навантаження? А воно й надалі зростає. Не тільки за кількістю пацієнтів, а й за обсягом перекладених на сімейних лікарів обов’язків і завдань. Адже відтепер сімейний лікар має проводити замісну терапію, надавати психологічну підтримку, паліативну допомогу, здійснювати нагляд за амбулаторними туберкульозними хворими, жінками з нормальним перебігом вагітності тощо. До всього додалося виписування спеціальних рецептів на відшкодування вартості ліків.
Навіть якщо зобов’язати лікаря працювати 7 днів на тиждень, 24 години на добу без вихідних і відпусток (до чого, власне, йдеться, якщо лікаря буде ніким замінити), та ще й збільшити офіційне навантаження до 2000 хворих, враховуючи умови роботи медиків, доведеться «розтягнути» і добу, і тиждень. Тож, перш ніж вимагати від лікаря досягнення показників якості, потрібно надати йому все необхідне для того, щоб це стало можливим. Без підвищення фінансування первинної ланки таких умов не буде — хоч як «закручуй гайки». Існують межа фізичних можливостей людини і планка її матеріального забезпечення, нижче якої — тільки виживання. Обіцяні «гроші за пацієнтом» також мають бути адекватними обсягам і завданням, які покладені на первинну ланку. Наприклад, щоб встановити правильний діагноз хворому (це перша умова якісного лікування), сімейний лікар має спрямувати його на лабораторні обстеження, флюорографію чи рентгенологічне дослідження тощо. Аби ці підрозділи існували в центрі ПМСД, питань не виникало б. Однак ми не можемо впливати на роботу консультативно-діагностичних центрів, лабораторій, які нині переважно приватні, а отже, ті мізерні кошти, які прийдуть за пацієнтом, нічого не вирішуватимуть. І за все знову відповідатиме сімейний лікар, бо не зміг надати якісну первинну допомогу, не вирішив 80% проблем хворого?
На мою думку, найголовніший критерій якості роботи сімейного лікаря — рівень захворюваності населення, яке він обслуговує, зокрема на інфаркти, інсульти (це показник того, чи займається лікар профілактикою, що є прерогативою саме сімейної медицини, наскільки ефективно веде диспансерну групу хворих на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет). Також важливі рівень виявлення візуальних форм раку, задавненість онкопатології, кількість викликів швидкої допомоги. На жаль, на сьогодні ми не можемо простежити всі ці показники на 100%, але коли дані всіх пацієнтів буде внесено в єдину електронну базу, матимемо достовірну інформацію не лише про навантаження на кожного лікаря, а й про те, які призначення він зробив, які обстеження рекомендував хворому, які результати лікування (скажімо, друга стадія гіпертонічної хвороби через деякий час перейшла в першу чи взагалі діагноз було знято або ж навпаки — стан пацієнта погіршився). Також важливо, чи самостійно сімейний лікар вилікував хворого, чи постійно направляв його в стаціонар або до вузьких спеціалістів. Тоді висновки будуть об’єктивними. Якщо ж оцінювати якість роботи лікаря лише за тим, дотримується він протоколів лікування чи ні, то це однобокий підхід. Тим більше, що нині пропонують використовувати міжнародні клінічні настанови, які не завжди можна виконати за наших умов (взяти хоча б відсутність певних ліків чи коштів на них у пацієнта). Та й багато інших відмінностей з тими країнами, протоколи яких нам «потрібно» використовувати, зокрема у способі й умовах життя пацієнтів, оснащенні та можливостях первинної ланки тощо.
До речі, під час визначення індикаторів якості роботи первинної ланки також потрібно враховувати відмінності в роботі сільського та міського сімейного лікаря або ж у різних регіонах. Бо бачимо це й по Києву. Одна справа — обслуговувати «компактні» райони, інша — приватний сектор, де сімейний лікар знає в обличчя практично всіх мешканців дільниці та й увесь їх родовід, а в місті це неможливо. За одних умов лікарю вдасться досягнути певних показників за три місяці, а за інших, можливо, й за три роки важко.
Ще один приклад для роздумів щодо того, як відгукнуться реформи. Здавалося б, хороша справа — вільний вибір лікаря. А як бути, коли лікар набрав «свої» 2000 пацієнтів, а на території амбулаторії проживають переважно «чорнобильці» чи пенсіонери з букетами хвороб, а на дільниці іншого лікаря — молоді й практично здорові люди (це не припущення, а реалії нашої роботи)? Як тоді оцінити якість роботи лікарів за показниками захворюваності, рівнем госпіталізацій, кількістю диспансерних хворих тощо, якщо вони працюють у нерівних умовах?
Чи не станеться так, що той, у кого виявиться набагато більше роботи, ще й буде покараний за «відставання»? Або щоб не трапилося так, як у Грузії, де деякі категорії хворих опинилися нікому не потрібними. Передусім це стосується так званих соціальних хвороб, бо такі пацієнти потребують багато уваги й часу, «псують» показники, і навіть якщо за ними йтимуть кошти, лікарю вигідніше від них відмовитися. Таких неврахованих нюансів багато. Тому ми подали свої пропозиції в Асоціацію сімейної медицини, можливо, їм вдасться донести ці зауваження до Міністерства, аби там диференціювали індикатори або створили певні універсальні показники, які були б досяжними для всіх сімейних лікарів і насправді залежали від їх зусиль та кваліфікації. Про належні умови роботи сімейних лікарів має подбати держава.
