Усі реформатори починали з первинки, називаючи її локомотивом системи охорони здоров’я. Однак колію для нього вибудовували кожен на свій лад, без чітких законодавчих орієнтирів. Чи не тому локомотив щоразу ішов під укіс?
ВЗ Ви є ініціатором і автором проекту Закону України №6634 «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини», який нещодавно було зареєстровано у Парламенті. Чому акцентували увагу саме на цьому напрямку?
Ірина СИСОЄНКО, заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, член депутатської фракції Політичної партії «Об’єднання «Самопоміч»ВЗ Яких «різночитань» положень законопроекту з Міністерством очікуєте?
— Неодмінно потрібно узгодити позиції щодо збереження центрів ПМСД. У проекті Закону передбачено, що такі створюються для обслуговування населення із розрахунку на 15-20 тис. осіб. До їх складу можуть входити структурні й відокремлені підрозділи: амбулаторії та медичні пункти сімейної медицини (по суті, останні виконуватимуть ті самі функції, що й колишні ФАПи), а для надання первинної допомоги в невідкладних випадках, у позаробочий час, вихідні, свята — кабінети цілодобової первинної допомоги. Така система забезпечить реальну доступність первинної медичної допомоги. Сподіваюся, що ці питання й будуть предметом нашого діалогу з в. о. Міністра. Він необхідний саме на старті, коли законопроект ще обговорюється. Маємо досягти консенсусу — іншого шляху не існує. Також врахуємо пропозиції, озвучені в процесі обговорення законопроекту, його доопрацювання між першим і другим читаннями в Парламенті, аби документ став досконалим. Я вважаю, що ми заборгували населенню нашої країни, оскільки до цього часу не було прийнято глобальних і необхідних для повноцінного функціонування системи охорони здоров’я законів. Це починає робити Парламент аж 8-го скликання. Колеги-депутати пострадянських країн висловлюють своє здивування з приводу такого невиправданого і нелогічного відставання — вони вже впоралися із цим завданням 10-15 років тому й далі модернізують здобуте. Україна ж тільки робить перші кроки, та й то не завжди впевнено і вдало. Тож законодавці, Уряд (зокрема профільне Міністерство) мають врешті-решт сісти за один стіл без гострих кутів й узгоджувати єдине бачення розвитку галузі та турботи про здоров’я нації. За тим має слідувати спільна напружена робота з втілення плану дій у життя. Адже медицина — це галузь, яка має бути поза політикою і водночас її фундаментом. Не буде здорової нації — не отримаємо потужної економіки, міцної держави, зростання ВВП тощо. Та й громадяни країни вважають питання охорони здоров’я найбільш значущим.
ВЗ Особливо після каскаду медичних реформ, які розпочиналися за «індивідуальними планами» численних керманичів галузі й зазвичай завершувалися нічим.
— На жаль, менталітет вітчизняних урядовців такий, що кожна попередня влада — неодмінно злочинна. Ті, хто обіймає високі державні посади, не хочуть оглядатися назад, об’єктивно аналізувати «спадок», а одразу починають створювати власні велосипеди, наступаючи на старі граблі. Коли б провели аудит, інвентаризацію галузі, вдосконалили напрацьоване, виправили помилки (а щось і почали «з нуля») — отримали б хороший результат. Зокрема ніхто на рівні Уряду глибоко не проаналізував реформи в пілотних областях. Тим часом, по країні вже було створено безліч центрів ПМСД, вони адаптувалися до нових умов і налагодили свою діяльність, з’явилися перші результати роботи первинної ланки на засадах сімейної медицини тощо. Тому я переконана, що необхідно й надалі вивчати досвід успішних регіонів, поширюючи його по країні, особливо це стосується ініціатив, які не потребують законодавчого регулювання. Так ми стимулюватимемо ініціативи на місцях, де краще розуміють локальні процеси, можуть організуватися й зробити щось на користь справи. Зрештою, у нашому законопроекті закладено позитивні напрацювання пілотів. Серед фахівців, які брали участь у його підготовці, — професіонали, котрі пропрацювали кілька років в регіонах і безпосередньо займалися реформуванням первинки. Ми, народні депутати, є лише «провідниками» їхніх ідей і досвіду, спеціалісти ж галузі мають іти у фарватері реформ. Також у законопроекті передбачені нормативи навантаження на спеціалістів сімейної медицини (1400-1500 осіб у місті та 1100-1200 у сільській місцевості). Вони знову ж таки встановлені з урахуванням досвіду пілотних регіонів, хоча більше орієнтовані на нинішні умови роботи. Як бачите, це не 2000 пацієнтів на одного лікаря, бо колектив розробників законопроекту чудово розуміє, що за такого навантаження неможливо забезпечити належну якість надання медичної допомоги, особливо, коли лікар спостерігає і дітей, і вагітних, та ще й опікується питаннями профілактики, паліативними хворими тощо. На лікаря сімейної медицини покладено особливу відповідальність і чимало важливих функцій, виконання яких потребує багато часу й уваги. До речі, у законопроекті вперше розділено види первинної медичної допомоги (долікарська, лікарська та спеціалізована) і наведено їх чітке визначення. Це також дуже важливо на сучасному етапі.
ВЗ Чи гарантує новий Закон збереження інституту педіатрії на первинному рівні?
— Для мене особисто це було одним з пріоритетних завдань, щойно я стала народним депутатом. І я тішуся з того, що вдалося скасувати норму Основ законодавства України про охорону здоров’я відносно остаточного «витіснення» педіатрів сімейними лікарями. Дещо вже втрачено, але будемо надолужувати і розвивати. Досвід інших країн нам у поміч: Естонія 10 років тому також скасувала інститут педіатрії на первинці, а нині усвідомила хибність такої ідеї й виправляє ситуацію. Тож краще вчитися на чужих помилках, тим більше що українська педіатрія має неоціненний досвід і авторитетних спеціалістів. Так само фахівці сімейної медицини наполягають на збереженні стоматологічної допомоги на первинній ланці. Працюватимемо над вирішенням і цього питання.
ВЗ Населення занепокоєне, чи не стане первинна допомога частково платною, лікарі ж стурбовані, що працювати доведеться більше, а статки від «коштів за пацієнтів» з урахуванням витрат можуть, навпаки, зменшитися. Який запобіжник потрібен, аби цього не сталося?
— Численні правки народних депутатів до урядового законопроекту №6327, де йдеться про державні фінансові гарантії щодо медичного обслуговування, змінили його практично на 80% й усунули ризики того, що первинна ланка не буде оплачена державою в повному обсязі. У нашому законопроекті також чітко вказано, що держава гарантує безоплатне надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, з якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення.
Адже це вигідно навіть з економічної точки зору: набагато дешевше займатися профілактикою і діагностувати хвороби на ранніх стадіях, ніж витрачати шалені кошти на лікування пацієнтів з останніми стадіями онкохвороб, або й взагалі їх втрачати, оскільки часто таких хворих неможливо врятувати. Також у законопроекті №6327 передбачено, що медична допомога дітям до 16 років у повному обсязі оплачуватиметься державою (тобто не тільки первинна, а й спеціалізована, високоспеціалізована тощо). Важливо й те, що всі обсяги гарантованої медичної допомоги щороку затверджуватимуться Верховною Радою України у Держбюджеті (разом із тарифами та вартістю кожної послуги), тобто це не буде якийсь окремий додаток і одноосібне рішення Уряду. Відповідальність влади за здоров’я людей має бути спільною. Тож народні депутати, які зазвичай обіцяють виборцям зробити все можливе, аби забезпечити безоплатну медичну допомогу населенню, матимуть унікальну нагоду довести свої слова.
Не менш важливе питання — оплата праці медичних працівників. У законопроекті №6327 окремим пунктом прописано, що при розрахунку тарифів і коригувальних коефіцієнтів базою для визначення компонента оплати праці медиків має бути величина, не менша ніж 250% середньої заробітної плати в Україні за липень року, що передує року, у якому такі тарифи та коригувальні коефіцієнти застосовуватимуться. Тобто, коли б згадані тарифи затверджували у 2017 році, це було б 13 400 грн без урахування податків. Це — пряма норма закону, яка має виконуватися. Адже не створивши лікарю належних умов роботи, не забезпечивши його адекватною зарплатою, держава не має права вимагати від нього надання ефективної медичної допомоги.
ВЗ Від кого залежить виконання цієї норми? Чи не спостерігатимемо «пасування» між державою і місцевою владою?
— Якщо це гарантує держава, вона (в особі конкретної державної інституції) має забезпечити свої гарантії конкретними коштами. Тому відповідно до урядового законопроекту №6327 фінансування всіх рівнів медичної допомоги (у тому числі й первинки) здійснюватиме Національна агенція, яка закуповуватиме медичні послуги. Органи ж місцевого самоврядування будуть зобов’язані дбати про матеріально-технічну базу медичних закладів на своїй території, належні умови їх функціонування, надання житла та інших місцевих стимулів для медпрацівників, забезпечення сімейного лікаря службовим автотранспортом тощо. Коли цього не буде, люди на місцях зроблять правильні висновки про рівень професіоналізму місцевої влади, відповідальність якої за згадані напрямки також виписана прямою нормою в Законі. На жаль, у нашій державі потрібно все «закарбувати пером» на найвищому рівні, інакше вимоги ніхто не виконуватиме, а на всі претензії відповідь буде одна: «А де записано, що я це маю зробити?» Тепер записано, тож люди не їхатимуть до Києва в пошуках порядку і справедливості, а вимагатимуть їх від свого мера чи Голови громади. Хоча я знаю багатьох мерів, які, не чекаючи особливої вказівки, виплачують медикам додаткові надбавки до зарплат, затвердивши відповідні рішення на сесіях (була б політична воля!).
Тобто кожен має бути на своєму місці й належним чином виконувати свою роботу. Тому й контроль якості роботи лікаря також надзвичайно важливий. Головне — висувати реальні вимоги і критерії. Відтак, у нашому законопроекті скасовано норму про те, що лікар може користуватися міжнародною клінічною настановою, опублікованою на тому чи іншому сайті. Він має послуговуватися клінічним протоколом, затвердженим на центральному рівні! До того ж не всі лікарі знають іноземні мови (не кажу вже про пацієнтів, які мають надати згоду на лікування за певною міжнародною клінічною постановою!). Водночас наш законопроект наголошує, що питання створення стандартів якості медичної допомоги в Україні є надзвичайно важливим. Так, імплементація вітчизняних клінічних протоколів лікування з європейськими актуальна, але порядок цієї процедури має встановити Кабмін, вона повинна бути зрозумілою і не порушувати головного принципу лікування «Не нашкодь».
ВЗ Чи вистачить коштів на повноцінну реалізацію нового Закону, чи отримає первинка належні їй 30% від загального фінансування галузі, щоб реалізувати задекларовані принципи?
— Мета закону — сформулювати «правила гри», основи діяльності галузі, принципи, які неодмінно мають бути втіленими в життя. Щодо обсягів фінансування (це має визначати Уряд), то в його основу має бути покладено встановлення гарантованого державою пакету медичних послуг. На сьогодні ми не маємо розрахунку їх вартості, тому говорити, що первинка обійдеться у 30% медичного бюджету — це все одно що намагатися втрапити пальцем в небо. Хтось скаже, що цей показник має бути меншим чи більшим. А раптом після затвердження методики розрахунку вартості медичних послуг, а також формування гарантованого пакету виявиться, що первинка зможе ефективно працювати лише за умови відрахування 60% бюджету галузі!
ВЗ Тоді, можливо, суспільство й повірить, що вона здатна вирішити 80% проблем пацієнтів. Поки що вони сприймають подібні заяви скептично.
— Реформи охорони здоров’я — це не манна з неба, а напружена праця влади, медиків і самих пацієнтів. Останні мають передусім змінити філософію ставлення до власного здоров’я й усвідомити, що багато чого залежить від них самих — наскільки вчасно вони звертаються до сімейного лікаря, чи дотримуються його рекомендацій тощо. Медичні працівники також повинні постійно піклуватися про своїх пацієнтів, дбати про своє професійне вдосконалення, але це стане можливим, коли вони отримають гідну зарплату й умови роботи, а не думатимуть на робочому місці про те, чим нагодувати дітей. Також у державі має бути розгорнута активна пропаганда здорового способу життя. Наш законопроект передбачає не лише вільний вибір лікаря пацієнтом, а і його відповідальність за власне здоров’я, а також необхідність достовірного і своєчасного інформування спеціалістів сімейної медицини про зміни у стані здоров’я. Наприклад, в Ізраїлі, де первинну допомогу оплачує держава, лікар зобов’язаний своєчасно інформувати хворого про те, коли йому потрібно пройти повторний чи профілактичний огляд, зробити певне обстеження. І якщо пацієнт не дотримається визначених лікарем термінів, у разі наступного звернення у зв’язку з погіршенням стану здоров’я він змушений буде оплатити візит з власної кишені. Держава надає всі можливості для вчасної діагностики та лікування, і якщо хтось ними не скористався, має вирішувати проблему самостійно. Тобто зміна свідомості й рівня відповідальності за своє здоров’я відбувається не лише шляхом переконання, а й за допомогою фінансових важелів. Зокрема в Ізраїлі за кожен непрофільний виклик швидкої пацієнт зобов’язаний сплатити приблизно 200-300 доларів. В Україні ж таких викликів приблизно 30-35%! По-перше, це розкіш для держави, по-друге, доки бригада швидкої когось лікує від нежитю, без адекватної допомоги може померти хворий на інсульт чи інфаркт.
ВЗ Можливо, наша швидка така перевантажена, бо первинна ланка не працює повноцінно?
— Так. Це все ланки єдиного ланцюжка. Тож, з одного боку, повинні подбати про ефективну роботу служби екстреної медичної допомоги. У кожній області має бути створено єдину диспетчерську, потрібно закуповувати автотранс-порт, якого катастрофічно не вистачає (автопарки служби не забезпечені майже на 50% від потреби по всій країні), необхідне сучасне медичне обладнання. Це запорука вчасного доправлення пацієнта до лікарні. І все наведене залежить винятково від фінансування відповідної державної програми, яку у 2017 році взагалі проігнорували! З іншого боку, мусить ефективно запрацювати первинна ланка, яка візьме на себе профілактику, ранню діагностику захворювань (а для цього сімейні амбулаторії мають бути належним чином оснащені, оскільки лікар не зможе «голими руками» забезпечити сучасний рівень первинної допомоги). Водночас працівники первинної ланки повинні бути добре підготовлені, наприклад, вміти вчасно діагностувати деякі форми раку лише за візуальними ознаками. Для цього потрібно вибудувати систему передачі знань від фахівців вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги сімейним лікарям (у рамках компетенцій останніх). Коли всі ці пазли складуться, отримаємо очікувані результати, і зникне скепсис населення щодо можливостей сімейної медицини. Як то кажуть, дорогу долає той, хто йде. І додам від себе: той, хто прагне досягти мети. Наведу лише один приклад. Ще з липня минулого року, щойно з’явилася концепція створення госпітальних округів, ми почали працювати з Київською областю: відвідали всі лікарні, вивчили їх реальні можливості, проаналізували потреби населення в різних видах медичної допомоги. Тож коли вийшла урядова постанова про створення госпітальних округів, Київщина (на відміну від багатьох інших областей) була готова до прийняття рішення щодо їх кількості й розміщення. До того ж ми часто спілкувалися з медиками, пояснювали їм суть реформи, тобто не допускали інформаційного вакууму, який завжди сіє паніку (у деяких областях люди виходили на мітинги проти госпітальних округів і перекривали дороги). На Київщині вчасно розробили відповідну концепцію, де все було розписано по кожному госпітальному округу, їх структурі тощо. Змінювалися губернатори, але документ витримав «політичні шторми», оскільки з’явився в результаті спільної діяльності фахівців і всіх зацікавлених сторін. А спільна робота — це максимум порозуміння та мінімум супротиву (на відміну від кулуарних одноосібних рішень). Нині в усіх чотирьох округах Київщини успішно працюють госпітальні ради, які визначаються з напрямком роботи кожного медичного закладу. Уже обрано лікарні інтенсивного лікування — передусім з міркувань зручності доїзду до них та їх потужності. Я дуже сподіваюся, що Прем’єр-міністр України дотримається своєї обіцянки виділити державне фінансування (уже в наступному році) на будівництво й оснащення таких лікарень, щоб вони стали потужнішими і функціональнішими. Якщо цього не станеться, сенсу у формуванні госпітальних округів взагалі не буде.
ВЗ Побутує думка, що медики — затяті консерватори, і тому не сприймуть жодних новацій та навіть чинитимуть найбільший супротив реформам. Ви так не вважаєте?
— Будь-які зміни завжди насторожують людей і навіть лякають, звідси й супротив. Тому дуже хотілося б побачити ефективну спільну роботу парламентарів та урядовців на результат, який задовольнив би вимоги людей. Адже вони вже настільки зневірилися в тому, що завтра буде краще, їх стільки разів обманювали з реформами, що від будь-яких змін очікують лише погіршення. Тому краще не поспішати на «поворотах», більше попрацювати, зрозуміти настрої й очікування людей, максимально врахувати їх інтереси, і лише тоді діяти. Щоб усе засіяне приносило лише добрі плоди.
ВЗ Чи очікуєте активної підтримки свого законопроекту від політичного бомонду, адже він частенько завалює прогресивні ідеї?
— Дуже розраховую на підтримку народних депутатів, консолідовану співпрацю з представниками МОЗ і вірю в те, що вже восени Парламент почне розглядати законопроект про первинну медичну допомогу, доопрацює і проголосує за нього. Принаймні, я робитиму для цього все можливе. Адже будь-які, навіть ідеальні реформаторські ініціативи, тим більше такого глобального масштабу, котрі планується розпочати в системі охорони здоров’я, нездійсненні без їх законодавчого врегулювання.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
