Нове обличчя лікарні

Скільки б не говорили про різні напрямки реформування медицини, основною точкою їх дотику є лікарні. Якщо раніше їх сприймали як «чорний ящик», то сьогодні політики й дослідники всього світу працюють над ідеальною «конструкцією» одного із ключових елементів системи охорони здоров’я.

Реформи — не забаганки

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

Особливої уваги потребують питання якості й безпеки медичної допомоги. Водночас через технологічні інновації та розвиток медицини зростає її вартість, а отже, й навантаження на економіку, і виникає необхідність стримувати зростання витрат з боку держави. Усе це змушує реформувати систему охорони здоров’я навіть без огляду на особ­ливі виклики (як то сплеск міграції, біженці, надмірне використання медичних послуг, кадрові проблеми галузі, політична турбулентність або ж часті зміни на рівні урядів, що підриває процес управління, його наступність і довіру з боку населення, негативні наслідки лобіювання з боку індустрії тютюнових виробів, продуктів харчування і напоїв, фармацевтичних компаній тощо).

В усьому світі ті, хто розробляє ідеї реформування системи охорони здоров’я і відповідає за їх результат, дедалі більше уваги приділяють діяльності лікарень, адже вони мають вчасно реагувати на внутрішні та зовнішні зміни в попиті на медичні послуги, оновленні ресурсів, враховувати вимоги й обмеження, спричинені соціально-економічною ситуацією.

Чому саме лікарні відіграють ключову роль у системі охорони здоров’я? По-перше, на них припадає значна частка її бюджету (наприклад, у Румунії, Болгарії, Польщі, Авст­рії, Франції та Італії стаціонарний сектор перебирає на себе третину загальних витрат охорони здоров’я, а в Греції — 41%, включаючи денний догляд у лікарнях). По-друге, тут працює майже 50% всіх лікарів і три чверті медичних сестер. Якщо аналізувати світовий досвід, то лікарні не лише лікують, а й навчають, проводять наукові дослідження, відіграють важливу роль у регіональних економіках. По-третє, медичні реформи часто призводять до непередбачуваних змін у діяльності лікарень, а вони є досить консервативним елементом системи охорони здоров’я. Тож скорочення лікарень чи ліжок у них логічно проводити не «тому, що криза», а шляхом створення умови для інтенсифікації лікування хворих.

Наприклад, упродовж 2000-2014 років кількість лікарняних ліжок зменшилася в усіх країнах ЄС, крім Болгарії (у середньому із 6,7 на 1 тис. населення до 5,2), тобто на понад 20%, а у Фінляндії, Латвії та Словацькій Республіці — знач­но більше. Утім, таке скорочення супроводжувалося зменшенням середньої тривалості перебування хворих у стаціонарі за рахунок розвитку медичних технологій. До того ж постійно вдосконалювалася взаємодія стаціонарних закладів з лікарями загальної практики та соціальними службами, що теж сприяє скороченню термінів госпіталізації та розширенню можливостей амбулаторного лікування.

Також реформа стаціонарного сектора неодмінно передбачає використання нових моделей управління й оплати медичних послуг, посилення контролю за діяльністю лікарень. І нарешті, останній аргумент на користь того, що реформаторам потрібно виважено поводитися з госпітальним сектором, має важливе психологічне значення, адже населення завжди вважало і вважатиме лікарні візитною карткою медицини. Тож політикам важко довести користь таких непопулярних заходів, як злиття і закриття лікарень, навіть якщо це пояснювати «вимогами ринку медичних послуг».

Велика чи маленька?

Якою має бути лікарня — також залежить не від того, «скільки грошей не шкода», а від її типу, території обслуговування, структури витрат і місця в системі охорони здоров’я. Більшість досліджень із цього приводу проводили на базі неспеціалізованих лікарень швидкої допомоги у США і Великій Британії, у яких зосереджене стаціонарне обслуговування населення — від 150 тис. до 1 млн осіб. Утім, дані, отримані в різних країнах, підтвердили, що питання про оптимальні розміри лікарні має вирішуватися з урахуванням місцевих умов. Аргумент на користь великих лікарень — підвищення якості медичної допомоги за рахунок накопичення навичок і досвіду.

Наприклад, оптимальні результати коронарного шунтування можна отримати після виконання понад 200 операцій на рік. У розвинених країнах більшість медичних закладів працюють саме з таким навантаженням. Крім того, дослідження засвідчили: досвід бригади хірургів важливіший, ніж кваліфікація кожного з них окремо. До того ж централізація лікарняного обслуговування сприяє розширенню набору медичних послуг. Деякі з них (високотехнологічні) доцільно зосередити у великих клініках, а інші, доступніші, надавати у звичайних лікарнях.

На сьогодні оптимальним «розміром» лікарні, яка обслуговує хворих із гострими станами, вважається 200-600 ліжок (максимум — 800, інакше можуть виникнути проблеми з ефективністю роботи закладу і некерованістю в управлінні), а окремого відділення — не менше 25-30 (тоді можна забезпечити відповідний сестринський догляд, комфортно розподілити пацієнтів і оптимізувати планування площ).

Усі дороги ведуть до реструктуризації

От тільки кожна країна проходить цей шлях по-своєму. Наприклад, у Канаді у 1996-2000 роках вдалися до методу злиття кількох лікарень в одну структуру. Зокрема закрили 31 державну лікарню, 6 приватних і 6 провінційних психіатричних. Кілька госпіталів поглинули лікарняні корпорації (було створено спільні комітети для пайового управління). Також було створено 18 сільських лікарняних мереж (за зразком регіональних). Водночас така раціоналізація супроводжувалася підвищенням госпітальних потужностей (при більшій економічності та ресурсах), а також збільшенням потужностей невідкладної допомоги й амбулаторного обслуговування. До того ж було розширено обсяги догляду за пацієнтами вдома і довгострокового догляду, лікарні ж зосередилися на обслуговуванні пацієнтів із гострими станами. Усе це супроводжувалося оцінюванням потреб населення, плануванням реінвестицій, залученням додаткових ресурсів і коштів, застосуванням нових інструментів фінансування та механізмів підтримки розвитку майбутньої системи охорони здоров’я.

В Естонії, яка успадкувала велику лікарняну мережу з надлишковою кількістю ліжок від радянської моделі, теж раціоналізували кіль­кість лікарень і скоротили ліжко-місця (відповідно до Плану розвитку лікарняної мережі), провели структурні реформи та створили нові організаційні форми закладів, а також стимули для економного використання ресурсів. План націлено на створення оптимальної лікарняної мережі, що забезпечує однакову якість надання медичної допомоги. Незважаючи на істотний прогрес у раціоналізації лікарняної мережі, використання потужностей і продуктивність галузі в Естонії залишаються низькими. Для поліпшення ситуації потрібно підвищити управлінські навички керівників лікарень, впровадити економічні технології й нові моделі надання пос­луг, таких як амбулаторна хірургія.

У сусідній Латвії впродовж 2001-2006 років впроваджували європейські стандарти забезпеченості ліжками, оснащення й кадрової політики, адаптувавши їх до місцевих умов. Відбулося укрупнення монопрофільних лікарень в багатопрофільні заклади, створено мультигоспітальні структури управління.

Румунська національна стратегія в галузі раціоналізації лікарняних послуг стартувала у 2002 році. Вона передбачала розширення програм допомоги догляду за людьми похилого віку та соціального забезпечення (щоб зосередити лікарняний сектор на лікуванні гострих і хронічних недуг), підвищення рівня заповнюваності й пропускної здатності лікарень, розширення первинної ланки медичної допомоги й амбулаторних послуг.

Заклади з низьким коефіцієнтом використання було закрито або трансформовано. Заощаджені в такий спосіб кошти спрямовували на впровадження нових медичних послуг (щоб збільшити потужність збережених лікарень, їм рекомендували надавати ефективніші й високопродуктивні послуги).

Досвід провінції Валенсія (Іспа­нія) — приклад інноваційного підходу в розвитку державно-приватного партнерства. Приватним постачальникам було надано концесію на управління первинною медичною допомогою через лікарняну мережу. Таке партнерство передбачало спорудження нових клінік ПМСД упродовж наступних 10 років, а також будівництво й управління регіональними лікарнями. Концесія надавалася на основі подушного принципу, покриваючи всі послуги (від ПМСД до госпітального сектора) фіксованою сумою коштів. Цікаво, що приватні компанії надавали пос­луги приблизно на 30% дешевше, ніж державні лікарні.

Аналіз досвіду реформ лікарняного сектора в інших країнах свідчить, що вони виявилися успішними там, де кілька лікарень об’єднували під загальним управлінням (Ірландія, Велика Британія). У Бельгії скорочення ліжко-місць і акредитацію лікарень здійснювали за допомогою інструментів державного регулювання. У Данії відповідальність за роботу лікарень було покладено на округи, які неодмінно співпрацювали між собою, і за цим слідкував уряд (при цьому невеликі лікарні об’єднувалися у великі центри). У Франції були створені регіональні комісії, які поєднували скорочення ліжкового фонду державних і приватних лікарень з програмами реконструкції й створенням нових, сучасніших медичних служб. А от у країнах же із децентралізованою власністю і фінансуванням охорони здоров’я з різних джерел виникали проблеми. У державах, де існує внутрішній ринок медичних послуг, їх надання й оплата розділені, а лікарням надана самостійність (наприклад, в Угорщині), реформа відбувалася значно повільніше.

«Золоті» правила реформи

Ще один висновок зі світового дос­віду: успішні реформи лікарняного сектора зазвичай передбачали розширення амбулаторних служб і будівництво нових приміщень лікарень. Наприклад, у Франції, Іспанії, Норвегії, Великій Британії одним із компонентів реформи були обов’язкові інвестиції в таке будівництво.

Також реформу слід здійснювати з урахуванням перспектив системи охорони здоров’я в цілому, оскільки зміна одного її елемента неминуче позначається на інших. І що дуже важливо: будь-які реформи потребують витрат, а не їх скорочення. Підвищення якості медичного обслуговування можливе тільки за умови доступу до ресурсів (обладнання, кваліфікований персонал, інформація).

Уряд і ті, хто діє від його імені, повинні забезпечити такий доступ і стежити за раціональним використанням згаданих ресурсів. А також за потреби зводити нові приміщення лікарень, які відповідали б сучасній організації медичного обслуговування. Перш ніж розпочинати реорганізацію окремо взятої лікарні, необхідно визначити мету (наприклад, передача деяких видів медичних послуг на інші рівні надання медичної допомоги чи зміна взаємодії між окремими підрозділами закладу) і методи реалізації. Важливо пам’ятати, що відповідальність за якість стаціонарного лікування несуть не тільки лікарні, а й керівники охорони здоров’я.

На сьогодні надзвичайно важливо враховувати міжнародні тенденції модернізації лікарняного сектора:

• основною підставою для здійс­нення реформ є підвищення ефективності та доступності медичної допомоги, а також її відповідності міжнародній клінічній практиці;
• реформа системи надання лікарняних послуг ґрунтується на пот­ребах населення, відтак кількість ліжок по кожному профілю й регіону розраховується відповідно до демографічних та епідеміологічних умов;
• медичні послуги мають «розташовуватися» якомога ближче до пацієнтів, тому ефективний доступ залишається одним із ключових принципів процесу реформування;
• скоротити потреби населення в госпіталізації можна за допомогою активного впровадження профілактичних програм, розвитку первинної допомоги та підвищення ролі громадських послуг (у тому числі догляду за хворими вдома). Служби охорони здоров’я мають інтегруватися і з соціальними службами;
• важлива концентрація комплексних/складних послуг у меншій кількості закладів;
• капітальні інвестиції розподіляються за наступною ієрархією: раціоналізація і спрощення лікарняної мережі, оновлення лікарняної інфраструктури, перерозподіл інфра­структурних ресурсів на користь амбулаторного лікування;
• наріжним каменем реформ має бути обґрунтованість лікування і використання ресурсів, безпека та захищеність пацієнта;
• розподіл територій з метою планування має відбуватися за визначеними критеріями (міські/сільські умови, населення, доступність тощо);
• модернізація медичного догляду та допоміжних послуг відбувається шляхом впровадження найсучасніших діагностичних, технологічних і клінічних рішень;
• оновлення інфраструктури охорони здоров’я регіону;
• акцент на професійне зростання кадрів і наукові дослідження в галузі;
• модернізація лікарняної служби також вимагає впровадження або розширення клінічних практик відповідно до найкращих міжнародних досягнень. Однак це зовсім не означає, що модернізуватися пот­рібно аж до того, щоб на вторинному рівні впроваджувати клінічні підходи центрів третинного рівня (це економічно недоцільно);
• у минуле відходить організація лікарень за клінічними спеціальностями і навіть відділеннями. Нині структура закладів залежить переважно від потреб населення в медичних послугах, кількість підрозділів зазвичай обмежена до 10. Такий підхід отримав назву «проектування гнучкості», коли ліжко-місця не розподіляються, наприклад, стільки — для кардіології, стільки — для неврології, а використовуються за потреби. Тож і сучасні лікарні проектуються за універсальними стандартами, не зосереджуються на спеціалізації;
• в усьому світі існує тенденція до централізації так званих складних медичних послуг, які потребують спеціально навчених фахівців, обладнання і певних додаткових пос­луг. Зазвичай це онкологія, транс­плантація, серцево-судинна хірургія, гематологія, нефрологія, дерматологія, ендокринологія і нев­рологія. Унаслідок високої вартості таких послуг їх краще надавати не в місцевих лікарнях, а в регіональних центрах.

Робота на перспективу

Нині в Україні відбувається формування госпітальних округів, при якому реструктуризація лікарень неминуча. Дехто прагне зробити це якомога швидше, за власним «лекалом», навіть якщо доведеться йти «напролом». Однак у цивілізованому світі такий «метод» не сприймається. Натомість принциповими умовами реалізації згаданого процесу вважається його довгострокове концептуальне бачення і наступність на рівні вищого керівництва. Ігнорування системних питань може негативно вплинути на реалізацію проектів. Якщо ж, навпаки, у стратегії змін орієнтуватися винятково на перешкоди і сприятливі чинники місцевого рівня, то і результатів слід чекати лише на цьому рівні. Аби досягти стійких змін у великих і складних системах, потрібно спрямувати зусилля на основні причини, котрі перешкоджають процесу перетворень, а не на симптоми проблем. Тож системні зміни потребують і системного мислення.

Ще один важливий аспект. Успіх реформ значною мірою залежить від того, чи вдасться їх ініціаторам залучити критичну масу прихильників — більшість зацікавлених сторін мають опинитися на одному боці барикад. Однак натхненна презентація концепції змін — лише половина діла. Стратегії охорони здоров’я та управління мають базуватися на знаннях справи, також необхідно зрозуміти потреби і очікування людей. Залучити на свій бік всіх без винятку не вийде, проте донести зрозумілу інформацію пот­рібно до кожного. Невизначеність — найгірший супутник на шляху до змін. Але головне — щоб утримати людей на своєму боці, пот­рібно демонструвати бодай невеликі перемоги, але вже на початковому етапі. Інакше навколо залишаться тільки скептики й опоненти. Союзники ж будуть або ситуативними, або нещирими.