Педіатричні аспекти мігрені в сучасній міжнародній класифікації

Головний біль (ГБ) — найпоширеніший больовий синдром як у дорослих, так і в дітей. За даними літератури, поширеність ГБ у дітей зростає від 20% у дошкільному віці до 80% — у підлітковому. При цьому в дітей домінує первинний ГБ: мігрень трапляється у 10,6%, головний біль напруги (ГБН) епізодичний — у 4,7-24,6%, хронічний — у 0,1-1,6%.

У випадку первинного ГБ діагноз ґрунтується винятково на особ­ливостях клінічної картини. У зв’язку із цим оцінка кожного клінічного симптому набуває особливої значущості. У першій редакції Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ) 1988 року діагностичні критерії різних форм ГБ у дорослих і дітей не мали відмінностей. Згодом було накопичено достатньо матеріалів про особливості клінічних проявів ГБ у дітей і підлітків, зав­дяки цьому стало можливим внести уточнення в діагностичні критерії, що знайшло відображення у другій редакції МКГБ 2004 року. Остання, третя, редакція МКГБ (МКГБ III beta) 2013 року також містить модифіковані критерії, адаптовані для пацієнтів дитячого віку. Особливо це стосується мігрені в дітей.

За даними літератури, поширеність мігрені в дітей і підлітків варіює від 5,9 до 82%, при тому, що серед дорослого населення її поширеність становить 17% у жінок і 5,6% у чоловіків. У 15-20% дітей мігрень перебігає з аурою, у 75-80% — без аури, у 1% спостерігають хронічну мігрень.

Важливим є те, що нарівні з діагностованою мігренню в дітей у наукових публікаціях досить часто можна зустріти термін «ймовірна мігрень». Такий діагноз встановлюють у тому випадку, коли особливості клінічної картини не повністю відповідають прийнятим діагностичним критеріям недуги. Поширеність імовірної мігрені вважається такою самою, як і підтверджених справжніх форм мігрені, хоча діагностичні критерії такої мають менш чіткі формулювання. Так, за діагностичними критеріями МКГБ III beta, встановлення діагнозу ймовірної мігрені можливе, якщо характеристики нападу відповідають усім критеріям для мігрені без аури і з аурою, крім будь-якого одного. Найчастіше цією відсутньою характеристикою є кількість нападів, зафіксованих у пацієнта, або час тривалості кожного з них.

L. Albers et al. обстежили 783 пацієнти із ГБ віком 12-18 років. Діагноз ГБН було встановлено у 44,6% (з яких у 55,38% — ГБН, у 44,62% — ймовірна ГБН), мігрені — у 34,7% (з яких у 65,31% — мігрень, у 34,69% — ймовірна міг­рень). Через 7 місяців пацієнти були обстежені вдруге, і діагноз мігрені було підтверджено у 76,9% випадків, тоді як у групі ймовірної мігрені — у 44,7% випадків. Подібна картина характерна і для ГБН: через 7 місяців у групі діагностованого ГБН діагноз було підтверджено у 69,7%, а в групі ймовірного ГБН — тільки у 46,1% хворих. Ці дані вказують на досить високу достовірність діагностичних критеріїв для справжніх форм ГБН і мігрені, а також на те, наскільки важливим для встановлення правильного діагнозу є відсутність хоча б однієї діагностичної ознаки в разі ймовірного діагнозу.

Діагностичні критерії мігрені в дитячому віці

Основна дискусія про діагностичні критерії мігрені в дитячому віці розгортається навколо двох її характеристик: тривалості нападу ГБ і локалізації (одно- або двобічна). У МКГБ III beta порівняно з МКГБ II тривалість нападу ГБ у дітей збільшено з 1 до 2 годин, оскільки за час між виходом другої і третьої редакції не було зібрано переконливих даних на користь достовірності меншої тривалості нападу. При цьому в публікаціях є вказівки на те, що в дітей, на відміну від дорослих пацієнтів, у яких тривалість нападу перевищує 4 години, часто спостерігають напади тривалістю менше 2 годин, а в пацієнтів молодшого віку — менше однієї. Так, за даними одного дослідження, від 11 до 81% дітей із мігренню переживають напади ГБ тривалістю менше 2 годин, а від 8 до 25% — менше 1 години. В іншому дослідженні встановлено, що тривалість діагностованих нападів мігрені в дітей і підлітків становить від 5 до 45 хвилин.

Цікавими є дані M. V. Francis про обстеження 1402 дітей із ГБ, який пов­ністю відповідає діагнозу «мігрень без аури», але відрізняється тим, що тривалість ГБ була менше 1 години. Так, у 8% (112) вона становила 5-15 хвилин, у 15% (211) — 15-30 хвилин, у 77% (1079) — 30-45 хвилин. Стійку однобічну локалізацію відзначали у 32% (448) обстежених, двобічну — у 56% (785), однобічну, що переходить у двобічну, — у 12% (169). За описами пацієнтів, пульсуючий характер ГБ мав місце у 37% (518), непульсуючий — у 44% (617), не змогли пояснити свої відчуття 19% (267) хворих. Супутні симптоми у вигляді нудоти відзначали у 18% (252) хворих, блювання — у 14% (196), фонофобію — у 63% (883), фотофобію — у 57% (798). В іншому дослідженні було встановлено, що пульсуючий характер ГБ при мігренозному нападі, який належить до діагностичних критеріїв мігрені у МКГБ III beta, у дітей трапляється рідко, з’являється він в основному в підлітковому віці. Таким чином, представлені дані свідчать про те, що в дітей основні ознаки нападу мігрені можуть суттєво варіювати, а це ускладнює діагностику, тому для встановлення правильного діагнозу потрібні спостереження за пацієнтом і аналіз сукупності окремих симптомів під час декількох нападів. Саме такий підхід рекомендують у МКГБ III beta: для встановлення діагнозу необхідна наявність певної кількості нападів. Так, для мігрені без аури потрібно 5 атак, а для мігрені з аурою — 2 атаки.

Ще однією важливою особливістю є пароксизмальні стани, які розці­нюють як еквіваленти нападу мігрені. У МКГБ II вони потрапили до групи синдромів — попередників міг­рені в дитячому віці, але дос­лідження останніх років показали, що такі стани, як абдомінальна міг­рень, синд­ром циклічної нудоти, доброякісне пароксизмальне запаморочення, не тільки передують мігрені, а й виявляються у пацієнтів з уже діагностованою формою недуги. У МКГБ III beta мігренозні еквіваленти визначають як епізодичні синд­роми, що можуть бути пов’язані з мігренню.

Синдром циклічної нудоти

Це епізодичні напади інтенсивної нудоти і блювання, зазвичай стереотипні для конкретного пацієнта, що виникають з передбачуваною періодичністю. Напади можуть суп­роводжуватися блідістю шкіри і млявістю. Між нападами будь-які симптоми патології травного тракту відсутні.

Діагностичні критерії

1. Не менше 5 нападів інтенсивної нудоти і блювання, які відповідають критеріям B і C.
2. Стереотипні для конкретного пацієнта і повторювані з передбачуваною періодичністю.
3. Все наступне: нудота і блювання — не рідше 4 разів на годину; напад триває від 1 години і до 10 днів; міжнападний інтервал — 1 тиждень або більше.
4. Між нападами будь-яких симптомів з боку травного тракту не зазначають.
5. Згідно з анамнезом, результатами обстеження не виявляють захворювання травного тракту.

Абдомінальна форма мігрені

Ідіопатичний розлад, що спостерігається переважно в дітей у вигляді повторюваних помірних або виражених нападів болю по середній лінії живота і супроводжується вазомоторними симптомами, нудотою і блюванням тривалістю 2-72 години та нормальним станом у період між нападами. Поява ГБ під час цих епізодів не характерна.

Діагностичні критерії

1. Не менше 5 нападів болю в животі, які відповідають критеріям B-D.
2. Біль має щонайменше 2 із нижченаведених характеристик: розташування по середній лінії, параумбілікально, або без чіткої локалізації; біль тупий або невизначеного характеру; помірний або інтенсивний.
3. Під час нападу наявність принаймні 2 із нижченаведених симптомів: анорексії; нудоти; блювання; блідості шкіри.
4. Тривалість нападу — 2-72 години за відсутності або неефективності лікування.
5. Між нападами будь-яких симптомів з боку травного тракту не зазначають.
6. Згідно з анамнезом, результатами обстеження захворювання травного тракту не виявляють.

Доброякісне пароксизмальне запаморочення

Розлад, що характеризується повторюваними короткочасними нападами запаморочення, яке виникає і минає спонтанно у здорових дітей.

Діагностичні критерії

1. Не менше 5 нападів, що відповідають критеріям B і C.
2. Запаморочення виникає спонтанно, максимально виражене на початку нападу і самостійно минає через хвилини або години та не супроводжується потьмаренням свідомості.
3. Наявність щонайменше 1 з нижченаведених симптомів або ознак: ністагму; атаксії; блювання; блідості шкіри; відчуття страху.
4. У період між нападами — відсутність зміни неврологічного статусу під час аудіометрії та дослідження вестибулярної функції.
5. Згідно з анамнезом, результатами обстеження іншого захворювання, здатного обумовити подібну клінічну картину, не виявляють.

Маленькі діти не можуть описати стан запаморочення. Епізодичні порушення рівноваги та нестійкості помічають батьки і можуть тлумачити їх як епізоди запаморочення. У цьому разі потрібно виключити пухлини задньої черепної ямки, епілептичні пароксизми, захворювання вестибулярної системи.

Вестибулярна мігрень

Діагностичні критерії

1. Не менше 5 епізодів, які відповідають критеріям C і D.
2. Пацієнт страждає або мав в анамнезі мігрені з аурою чи без.
3. Вестибулярні симптоми помірної або важкої інтенсивності тривалістю від 5 хвилин до 72 годин.
4. Щонайменше 50% епізодів пов’язані з однією з нижченаведених непостійних ознак:
   • головний біль, що має хоча б дві з наступних 4-х характеристик: однобічна локалізація, пульсуючий характер, помірна або сильна інтенсивність, посилюється під час звичайної фізичної активності;
   • фотофобія і фонофобія;
   • візуальна аура.
5. Немає інших діагнозів або вестибулярних розладів, здатних пояснити появу зазначених симптомів.

Лікування дитячого ГБ

Важливим питання є вибір терапії мігрені в дитячому віці. Під час нападу мігрені перевагу віддають простим нестероїдним протизапальним препаратам (парацетамолу й ібупрофену), які мають високу ефективність і відносно безпечні у вікових дозуваннях.

Призначення профілактичної терапії показано дітям і підліткам, у яких мігренозні напади виникають досить часто або ГБ дуже інтенсивний. У таких випадках тяжкість перебігу мігрені виправдовує щоденний прийом лікарських препаратів. Метою профілактичної терапії повинні бути зменшення частоти появи ГБ, запобігання трансформації у хронічний щоденний ГБ і зменшення супутніх симптомів. Більшість фахівців вважають, що для призначення профілактичної терапії в дитини має виникати як мінімум 1 напад ГБ у тиждень або 3-4 напади на місяць, а також інтенсивний ГБ тривалістю більше 48 годин, навіть якщо такі напади є рідкісними. Додатковими критеріями призначення профілактичної терапії є неефективність препаратів для купірування нападу мігрені, їх погана переносимість, виражені побічні ефекти, а також факти зловживання такими лікарськими засобами. Для профілактики мігрені в дітей застосовують протиепілептичні препарати (вальп­роєву кислоту, топірамат), антидепресанти (амітриптилін), блокатори кальцієвих каналів (флунаризин), антигістамінні препарати з антисеротонінергічною дією (ципрогептадин, пизотифен), неселективні бета-блокатори (пропранолол). Нут­рицевтики (рибофлавін) є альтернативним варіантом профілактичного лікування мігрені в дітей і можуть бути запропоновані батькам, які не погоджуються на прийом традиційних лікарських препаратів.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

Спадкові та рідкісні форми

Іншим важливим критерієм опису мігрені в дітей, який поки не знайшов свого застосування в діагностичних критеріях МКГБ III beta, за винятком геміплегічної форми мігрені, є наявність обтяженого сімейного анамнезу по мігрені. T. Eidlitz-Markus et al. обстежили 344 дитини з мігренню. Було виявлено достовірний зв’язок між віком дебюту хвороби та наявністю обтяженого сімейного анамнезу з цієї недуги. Так, середній вік початку захворювання в пацієнтів із негативною батьківською історією становив 10,48±3,39 року, у пацієнтів з одним батьком із мігренню — 8,84±3,72 року, у хворих, обоє батьків яких страждали на мігрень, — 7,32±3,22 року (p<0,001). Також тривалість нападів мігрені (у годинах) була значно вищою у пацієнтів, у яких хоча б один член сім’ї страждав на цю недугу (p=0,026).

У великій кількості публікацій зазначається тісний зв’язок між наявністю мігрені і тривожними та депресивними розладами як у дорослому, так і в дитячому віці. Відомо, що наявність тривожних розладів здатна обтяжувати перебіг мігрені й відіграє важливу роль у переході недуги у хронічну форму.

Деякі автори припускають наявність тісної патологічної нейробіологічної основи в генезі виникнення обох цих станів, включаючи генетичну схильність. Необхідне проведення додаткових досліджень для визначення впливу тривожних і депресивних розладів на маніфестацію мігрені в дітей і підлітків.

Існують також рідкісні епізодичні синдроми мігрені, характерні для дитячого віку, які не включені до МКГБ III beta. До таких синдромів належать дисфренічна мігрень (acute confusional migraine) і синдром Аліси у країні Див. Дисфренічну мігрень спостерігають майже винятково у старшому дитячому і підлітковому віці. Вона характеризується епізодами сплутаності свідомості, дезорієнтацією, порушенням інтелектуальних функцій, при цьому можливі галюцинації, фобії, стан психомоторного збудження. Вони можуть перебігати із ГБ або без нього.

Також зазначають повну або часткову амнезію цього епізоду, і напади, як правило, припиняються з настанням сну. Вважається, що це одна з найрідкісніших форм мігрені. Синдром Аліси в країні Див — стан, що супроводжується вираженою візуальною аурою у вигляді спотворення розмірів об’єктів (наприклад, мікропсія чи макропсія) або порушенням відчуття часу (почуття підвищеної або зниженої швидкості руху об’єктів, мови або звуків), заз­вичай перебігає без ГБ, але виникає в людей, які страждають на мігрень або мають обтяжений сімейний анамнез за цим захворюванням.