Попри те що пілотна реформа 2011 року охопила лише три області України та Київ, долучитися до формування трирівневої системи надання медичних послуг тоді рекомендували всім регіонам. Деякі заявили, що готові змінюватися, але далі заяв так і не пішли, інші одразу вирішили бути пасивними спостерігачами. У вінницьких медиків, які першими потрапили у вир перетворень, особливого вибору не було. Та про шлях, який довелося буквально протоптати, вони не шкодують.
Як це відбувалося?
Олександр ШИШ, директор Департаменту охорони здоров’я Вінницької міської радиМи, лікарі, знали: надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини передбачає гнучкий підхід — вона може бути індивідуальною (характерна для сільської місцевості) і груповою, коли працює кілька сімейних лікарів в одній команді з педіатром та вузькими спеціалістами (така практика підходить для великих міст). А тому сподівалися, що нам дозволять самим вирішувати, як краще зробити, і комбінувати обидва варіанти. Однак реформа відбувалася авторитарно, без урахування особливостей регіонів та населених пунктів. Коли нам зараз закидають, що у Вінницькій області була знищена педіатрична служба, мусимо пояснювати: таким було бачення МОЗ, яке ми, попри всі зусилля, не спромоглися змінити.
Основний тягар впровадження реформи 2011-2014 років у Вінниці переважно ліг на плечі трьох осіб: міського Голови Володимира Гройсмана, профільного заступника міського Голови Андрія Реви і директора Департаменту охорони здоров’я Людмили Грабович. Боротьба йшла за кожну штатну одиницю (кожного вузького фахівця), за лабораторно-діагностичне обладнання, за кожен заклад. Результатом реформи «по-вінницьки» стали не лише сімейні лікарі з тонометрами, а цілі бригади медиків, «озброєні» пристроями для функціональної діагностики, рентгенологічним кабінетом (або як мінімум флюорографом), клінічною і біохімічною лабораторією, денним стаціонаром, тобто ми зберегти існуючий рівень матеріального забезпечення. Звісно, і медичні працівники, і пацієнти не відчували особливого «задоволення» від запроваджених змін, адже суттєво змінювався звичний маршрут пацієнта, вузькі фахівці зосереджувалися в амбулаторно-діагностичних підрозділах, звичні поліклініки зникли, терапевти і педіатри перевчалися на сімейних лікарів. Було досить гаряче! Є багато нюансів, які реформа 2011 року не передбачила на первинному рівні, зокрема педіатричної служби в містах, жіночих консультацій, медичного забезпечення в школах і вишах, лабораторій і кабінетів функціональної діагностики, фізіотерапевтичних відділень і відділень лікувальної фізкультури. Те, чого не було передбачено, переносили на «вторинку», трансформували, частково втрачали…
Нині радіємо тому, що нам вдалося зберегти на балансі міста всі заклади «вторинки» — на них отримували частину субвенції з обласного бюджету. Наразі їх структура та потужність адаптовані до потреби міста і фактичного навантаження (35,4 ліжка на 10 тис. населення). Так ми зберегли більшість вузькопрофільних фахівців, забезпечивши їх робочими місцями в амбулаторно-діагностичних відділеннях, які діють при багатопрофільних лікарнях, та не передбачених реформою жіночих консультаціях при пологових закладах. Такі спеціалісти також мають фіксований графік виїздів у центри ПМСД. Паралельно ми перевчили практично всіх дільничних терапевтів і педіатрів на сімейних лікарів.
Найважчим під час реформи було те, що доводилося ламати встановлений десятиліттями маршрут пацієнта, доводити: не буде більше «поліклініки під кожним під’їздом», і до вузького спеціаліста можна потрапити лише за направленням сімейного лікаря. Лише через п’ять років пацієнти почали розуміти, що лікар — не гірший за перукаря, і до нього теж варто приходити у визначений час, а не коли тобі зручно! А для всіх інших випадків є фахівці екстреної медичної допомоги, які приїдуть за 15 хвилин, або ж невідкладної — із центру ПМСД.
Що отримали в результаті?
Нині медичну допомогу 371 тис. вінничан надають 14 комунальних лікувально-профілактичних закладів і 2 комунальні підприємства (лікувально-діагностичний і стоматологічний центри), із них до первинного рівня належать 5 центрів ПМСД, які складаються з 31 амбулаторії загальної практики-сімейної медицини потужністю у 247 дільниць.
У вінницькій медицині на сьогодні існує чітке розмежування первинної і вторинної ланок надання медичної допомоги. За останні 5 років налагоджено маршрут «дитячого» і «дорослого» пацієнта. Ми намагаємося донести до громадян: коли вони відчувають незначний біль у грудях, то не варто одразу шукати кардіолога, спочатку потрібно звернутися до свого сімейного лікаря, який їх огляне і призначить лікування. І лише коли він не може чітко встановити діагноз або не спостерігає ефективності призначеного лікування, тоді направить пацієнта на вторинний рівень.
Взаємодія закладів первинного і вторинного рівнів відпрацьована майже на 100%. Усі установи «первинки», амбулаторно-діагностичні відділення, жіночі консультації і травмпункт працюють у медичній інформаційній системі Doctor Eleks, що є першим етапом створення єдиної інформаційно-медичної мережі міста. Загалом до 2020 року ми плануємо завершити інформатизацію «вторинки» і сформувати єдиний інформаційний медичний простір.
Грошей і ліків, як і раніше, все одно бракує
Скасування Наказу МОЗ №33 дало змогу формувати штатні розписи відповідно до фактичної потреби і наявного фінансування. Уже немає потреби утримати певну кількість ліжок для забезпечення формування штатів цілодобових служб або виходячи з наявності тих чи інших фахівців. Ми оптимізуємо стаціонари, покращуючи умови перебування хворих: із палати на 5-6 ліжок робимо палату на 2-3 ліжка зі зручностями. Завдяки фінансовій децентралізації проводимо капітальні ремонти та реконструкції медичних закладів, оновлюємо матеріально-технічну базу. Але фінансова децентралізація працює лише другий рік, а матеріально-технічна база закладів охорони здоров’я не оновлювалася 25 років (мали місце лише «точкові» проекти), тож роботи в цьому напрямку багато.
І ми, медики, і пацієнти вже переконалися, що якість медичної допомоги завдяки проведеним реформам відчутно зросла. Однак іще більше зросла її вартість! Оскільки передбачених медичною субвенцією коштів вистачає лише на заробітну плату без надбавок (95%) і частково — на поточні видатки (5%), то решту пацієнт змушений «дофінансовувати» сам через благодійну допомогу, лікарняні каси чи благодійні фонди. Така ситуація дратує всіх, оскільки медики змушені принижуватися і випрошувати ті самі благодійні кошти, а пацієнти справедливо обурюються, мовляв, медицина в нас безкоштовна, і всі платять податки!
На місцеві бюджети вже «лягли» енергоносії, капітальні та поточні видатки, придбання дороговартісного обладнання тощо (видатки з міського бюджету цього року становили майже 25% субвенції). Але саме завдяки коштам із міського бюджету «пільговики» отримують рецепти на безкоштовні медикаменти, забезпечуються підгузками, кало- і сечоприймачами, хворі на фенілкетонурію віком 3-18 років — лікувальним харчуванням, а ще ми маємо «бюджетні» ендопротези кульшових і колінних суглобів, штучні кришталики тощо. Додатково медичні заклади залучають благодійну допомогу в межах 10% річного бюджету галузі.
Плюси і мінуси реформи
Пройдений нами шлях реформування мав чимало мінусів, однак нині ми вже бачимо та належне оцінюємо плюси. По-перше, ми створили потужну мережу первинної ланки, усі центри ПМСД мають власну діагностичну й матеріально-технічну базу. По-друге, провели і продовжуємо вдосконалювати інформатизацію «первинки»: нині всі пацієнти мають свою електронну медичну картку, а лікарі працюють у єдиній інформаційній системі. По-третє, більшість лікарів пройшли перенавчання і почали працювати на засадах сімейної медицини, що наблизило їх до пацієнтів. Але хочу зупинитися на кадровій проблемі, бо на первинній ланці — справжня кадрова криза. До традиційного відтоку лікарів додалася стрімка втрата медичних сестер. І лише адекватна грошова мотивація медичних сестер і лікарів зможе змінити цю ситуацію.
Неможливо досягнути успіхів у реформуванні системи охорони здоров’я без реформування суспільства й остаточної відмови від «совкових» догм. Держава має чітко визначити межі «безоплатності» медицини, скасувати не забезпечені фінансово пільги або монетизувати їх, встановити чіткі та дієві правила гри, розподіливши обов’язки між лікарями і пацієнтами. Ми всі розуміємо, що відкладати вже нікуди, реформувати систему охорони здоров’я необхідно, але робити це треба виважено, поетапно, з напрацьованою нормативно-правовою базою, передбаченими фінансами і підготовленими спеціалістами.
Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця
