Практически во всех странах мира существуют системы компенсации стоимости лекарственных препаратов населению, основной задачей которых является минимизация расходов граждан и государственного бюджета на приобретение лекарств. Идет ли Украина «в ногу» с лидерами?
Какую хочешь, выбирай?
Светлана ДУДНИК, ученый секретарь ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наукСейчас системы реимбурсации мира условно разделяют на государственные и негосударственные. Первые предусматривают, что отпуск лекарств является частью оказания первичной медицинской помощи, стационарного лечения, и компенсация финансируется из государственного бюджета, фондов социального и обязательного медицинского страхования. Основная цель государственной системы реимбурсации — достичь стабильных источников финансирования и уменьшения расходов на лекарства. Обычно это осуществляется за счет отбора эффективных лекарственных средств, их рационального использования, установления объемов бюджетных ассигнований и социально обоснованного участия пациентов в оплате стоимости лекарств. Негосударственная система, как правило, функционирует в условиях роста ценовой конкуренции, предусматривает замену лекарственных средств аналогичными, контроль оптовых и розничных цен и допускает использование различных источников финансирования (общественных взносов, взносов благотворительных фондов и т. д.).
В зависимости от особенностей системы здравоохранения в каждой стране могут использовать разные механизмы компенсации. Например, это может быть компенсация стоимости лекарств для застрахованных лиц, когда пациент подает счет на лечение в страховую компанию, или же компенсация для аптечных учреждений, когда расчеты ведутся между страховым фондом, медицинской и аптечной организацией на основании договоров.
В Украине же несколько лет существует бесплатный и льготный отпуск лекарственных средств по рецептам в случае амбулаторного лечения отдельных групп населения и по определенным категориям заболеваний.
К тому же в апреле 2017 года стартовал проект реимбурсации, у которого была цель, во-первых, стимулировать граждан отказаться от самолечения и проходить регулярные осмотры врачей, во-вторых, повысить доступность препаратов для пациентов, которым они необходимы для постоянного лечения, ведь в последнее время цены на лекарства в Украине выросли в 1,6-2 раза, а по оценке ПРООН 60% нашего населения живет за чертой бедности. Правительственная программа «Доступные лекарства» представлена как программа обеспечения каждого гражданина Украины необходимыми лекарственными средствами, которые должны улучшить качество жизни и смогут предотвратить возникновение осложнений и преждевременную смерть.
Как заявляет МОЗ, сейчас более 13,2 млн человек (12 млн из них страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, 1 млн — СД 2-го типа и 210 тыс. — бронхиальной астмой) имеют право претендовать на частичную или полную компенсацию стоимости лекарственных препаратов. При этом МОЗ Украины в случае сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) почему-то называет только количество больных, состоящих на диспансерном учете по этому поводу, а не реальную распространенность ССЗ, которая почти вдвое больше (свыше 22,56 млн человек, по данным Центра медицинской статистики МОЗ Украины). Зато в программе заявлено, что получить необходимые лекарства могут любые граждане, нуждающиеся в амбулаторном лечении ССЗ, а не только больные диспансерной группы. К тому же перечень международных непатентованных названий (МНН) по ССЗ очень ограничен и в основном предназначен для пациентов с гипертонической болезнью.
Впрочем, для начала можно поблагодарить государство за то, что хотя бы о ком-то оно беспокоится. Но насколько искренне и щедро оно это делает? И здесь уже возникают вопросы. Например, почему перечень лекарств для реимбурсации достаточно ограничен? По данным МОЗ Украины, в него вошли только те лекарственные средства, МНН которых есть в Национальном перечне основных лекарственных средств (всего 21 МНН). По сути, это лишь базовые препараты, в частности для лечения гипертонической болезни, и отнюдь не средства для полноценной терапии ССЗ (то же касается и бронхиальной астмы и СД 2-го типа). С таким «запасом» невозможно в полной мере помочь больным, как это анонсировано программой, то есть обеспечить полноценную терапию упомянутых недугов или соблюдение протоколов (стандартов) их лечения.
Правительство выделило на реимбурсацию 500 млн грн на 2017 год. Без сомнения, это значительная сумма, но недостаточная, учитывая распространенность трех направлений болезней (при условии регулярного приема препаратов, подлежащих реимбурсации). Даже если разделить эту сумму на 13 млн пациентов (напомню о некорректности статистики больных ССЗ), то получается, что в среднем на реимбурсацию лекарств для одного больного приходится 38 грн в год. Так о каком предупреждении смертности можно говорить, если специалисты утверждают, что для лечения гипертонической болезни (без особых осложнений) дешевыми отечественными препаратами пациент должен тратить минимум 250-300 грн в год. Получается, что выделенных бюджетом средств хватит на обеспечение базовыми лекарствами примерно 13-14% таких больных, да и то лишь из диспансерной группы.
Следующий вопрос: почему при формировании цен МОЗ Украины выбрало именно метод расчета, основанный на формировании медианной цены, и систему сравнения со странами, которые отличаются от нашего государства по уровню социально-экономического развития, по состоянию медицинской и фармацевтической отраслей (Польшей, Словакией, Венгрией, Чехией и Латвией)? Формирование ценовой политики зависит от многих факторов, однако в значительной степени — от доходов граждан (согласитесь, что уровень доходов населения упомянутых стран намного выше, чем в Украине). Зато в мире при определении предельной цены на лекарства часто принимают во внимание цены подобных препаратов в пределах самой страны. Некоторые государства (Австрия, Бельгия, Франция и Италия) учитывают среднюю цену в ЕС, другие (Финляндия, Ирландия, Нидерланды и Португалия) — корзину цен в отдельных странах. Ирландия в частности считает точкой отсчета для сравнения оптовую цену в Великобритании. В некоторых государствах такие сравнения вообще используют только как один из факторов, тогда как в Греции он является основным. Почему Украина пошла именно таким путем?
Можно предположить, что МОЗ таким образом хотело стимулировать иностранных импортеров к снижению цен на дорогие лекарства и доведению их до установленной медианной в Украине. Однако этого можно достичь только в отдельных случаях, когда цена на импортные лекарства отличается от медианной на 10-30%, если же она в 1,5-2 раза выше, такое снижение экономически невыгодно производителям. Зато мы рискуем, что использование медианной цены и определения ее уровня для Украины по референтным ценам европейских стран может привести к повышению расходов государственного бюджета (когда будут компенсироваться цены на препараты с одинаковым действующим веществом, но с разной стоимостью). К тому же в Украине цены на большинство препаратов из перечня МНН, подлежащих реимбурсации, ниже, чем в государстве, которое было взято для определения референтных цен!
Сложная бухгалтерия
В конце концов, пациенту сложно разобраться в государственной бухгалтерии, ему важно, сколько он лично сэкономит на лекарствах, станет для него реимбурсация спасательным кругом или просто приманкой. Что имеем на самом деле?
В реестре лекарств, определенных для реимбурсации, указан размер возмещения за упаковку, и государство компенсирует стоимость лекарственного средства по самой низкой цене. То есть такие лекарства пациент получит бесплатно. За те, цена которых выше, но не превышает предельной оптово-отпускной, придется доплатить разницу между размером возмещения (в среднем от 10 до 30% их стоимости). Препараты, цена которых превышает предельную оптово-отпускную, вообще не участвуют в реимбурсации, поэтому пациенту придется покупать их за свой счет. Как пример: в аптеке есть лекарство с определенным действующим веществом, подлежащим реимбурсации, за 15, 27 и 45 грн (при этом медиана минимальных цен составляет 30 грн). Поэтому пациент сможет получить бесплатно препарат за 15 грн или доплатить 12 грн за тот, который стоит 27 грн (частичная компенсация), однако лекарство за 45 грн он будет вынужден приобрести только за свой счет.
Несколько лет назад, во время первых попыток ввести реимбурсацию в Украине, МОЗ предлагало другой механизм: если пациент не хотел бесплатно получить самый дешевый препарат, то он мог доплатить разницу между самыми дешевыми и любыми другими, даже самыми дорогими, лекарствами. Сейчас он лишен такой возможности, а следовательно, часто и возможности лечиться теми лекарствами, которые ему подходят больше или к которым он привык (когда они не вписываются в калькуляцию предложенной компенсации).
С 1 июля 2017 года МОЗ обновило реестр препаратов, участвующих в программе «Доступные лекарства» (ранее их было 157), но только за счет торговых марок, количество МНН осталось неизменным. Поэтому сегодня в программе — 199 торговых наименований препаратов (на основе 21 МНН, включенного в реимбурсацию), хотя всего на украинском рынке таких зарегистрировано примерно 360.
Ищи аптеку
Еще одним недостатком программы является то, что аптек с «доступными лекарствами» не так уж и много. И когда МОЗ рекомендует пациенту подождать, пока в аптеку привезут бесплатные лекарства, обратиться в другую или приобрести аналог, доплатив разницу, возникает вопрос: это и есть реальная государственная забота? А все ли могут ждать и дождутся ли, способен ли больной бегать в поисках «затоваренной» аптеки или же заплатить за более дорогой препарат (дешевого ведь нет!). Вот и выходит: такая «реимбурсация» вместо того, чтобы утверждать принцип экономической и физической доступности лекарств, наоборот, нарушает его!
Хорошо, что Правительство анонсировало выделение на программу реимбурсации лекарств в 2018, 2019 и 2020 годах по 1 млрд грн (это указано в бюджетной резолюции, которую Кабинет Министров Украины принял 14 июня 2017 года). Кроме того, Правительство выразило готовность выделить дополнительные 250 млн грн на реализацию программы «Доступные лекарства» в 2017 году. Хотелось бы надеяться, что обещанное станет реальностью.
В свою очередь МОЗ Украины обратилось к ВОЗ с просьбой предоставить предложения по расширению нозологий, которые входят в программу, в соответствии с перечнем приоритетных состояний. Непонятно только, почему Министерство не интересуется мнением отечественных экспертов, которые лучше знают региональные особенности распространенности болезней, первичной заболеваемости и т. п.
МОЗ Украины отчитывается как об определенных успехах программы, так и о трудностях, с которыми приходится сталкиваться. Иначе и не могло быть, ведь реимбурсацию вводили в спешке — нормативная база появилась буквально за несколько дней до начала действия программы, стартовый реестр вообще ввели с опозданием (3 апреля), договоры с аптеками начали заключать «вдогонку», а не заранее (из-за отсутствия образцов сделок), ассортимент в аптеках до сих пор остается ограниченным. И количество аптек, хотя и увеличивается, но недостаточно (особенно в сельской местности), к тому же это в основном коммунальные учреждения, где выбор лекарств не удовлетворяет потребности пациентов. А обещания правительства усилить контроль за ассортиментом и ценами на медикаменты в аптеках еще больше отбивают у них желание приобщиться к участию в программе — дополнительные проверки в сочетании с лишней бумажной волокитой никому не нужны.
Доказано, что эффективная реализация механизма реимбурсации возможна при наличии хотя бы трех составляющих: необходимого количества врачей первичного звена, которые должны справиться с растущим потоком пациентов; качественных договорных отношений между аптеками и распорядителями бюджетных средств, результатом взаимодействия которых является полное покрытие расходов; создание и использование электронного реестра пациентов, позволяющего осуществлять контроль за возмещением стоимости медицинских препаратов и мониторинг эффективности лечения больных.
При наличии профессионального подхода часть проблемных вопросов реимбурсации можно решить (нормативное сопровождение, обновление реестров, расчеты референтных цен и т. д.), однако некоторые из них быстро или вообще решить не удастся, если этим активно не заниматься. Дефицит врачей первички относится именно к таким проблемам. Перегруженные врачи физически не смогут качественно осмотреть больных и назначить лечение всем, кто в нем нуждается. Часть пациентов, высидев в длинных очередях, больше не пойдет за рецептом, поэтому главная задача реимбурсации (профилактика и внедрение системы регулярного медицинского наблюдения за хроническими больными) вообще может стать фикцией.
Отсутствие электронного реестра пациентов также негативно сказывается на эффективности реимбурсации — без него невозможны контроль за использованием бюджетных средств, мониторинг, расчет потребностей и прочее. Пока МОЗ представило только демоверсию системы e-Health, и когда будет электронный реестр, неизвестно. Поэтому мощный «бумажный» документооборот выльется в значительные дополнительные административные расходы для всех участников проекта — врачей, аптек, органов местной власти.
Представьте, что к программе присоединится половина из 20 тыс. аптек Украины, начнется отчетности ЦПМП, тогда нагрузка на одного работника финансового органа составит… более 100 отчетов за час! Возможно ли это сделать без электронного реестра физически, не говоря уже о качестве «ручной» проверки достоверности данных, технических ошибках или и подтасовке фактов? Все это может привести к перерасходу бюджетных средств и нарушениям, при этом ответственность распорядителя растет, а пользоваться ему приходится устаревшими методами. Международный опыт свидетельствует, что использование электронного реестра пациентов экономит 15-20% бюджетных средств, выделяемых на закупку и реимбурсацию лекарств.
Немало проблем и в самих отношениях между распорядителями бюджетных средств и аптеками — доверие после провала предыдущего проекта реимбурсации еще не восстановилось, некоторые аптеки до сих пор не получили компенсации (продолжаются судебные тяжбы) и боятся присоединяться к новому проекту. Поэтому введение пени за просрочку реимбурсационных платежей — очень позитивный шаг. Однако будет он работать или окажется очередной «липой» — неизвестно. По крайней мере, в бюджете 2017 года не предусмотрена оплата пени по программе «Доступные лекарства».
Если государство действительно намеревалось внедрить эффективную систему реимбурсации, нужно делать это без спешки — глубоко изучить опыт других стран, сравнить плюсы и минусы различных моделей, выбрать оптимальную из них, непременно адаптировать ее к отечественным реалиям, а также закрепить основные условия ее функционирования в законодательных нормативно-правовых актах касательно новой медицинской реформы, поскольку отдельное внедрение реимбурсации не даст ожидаемого результата. Ведь реимбурсация — не очередная акция благотворительности для населения, а мощная функционирующая система, где согласованы все «винтики», учтены интересы всех участников, соблюдены все процедуры и договоренности. Не стоит ждать успеха без введения стимулов, полагаясь исключительно на административное давление, а также без обеспечения прозрачности процесса, мощного контроля продвижения лекарственных средств и одновременно без доверия между партнерами проекта.
Задача реимбурсации — не только повышение доступности лекарств для пациентов, но и гармонизация фармацевтического рынка в целом (как в плане назначения врачами качественных и эффективных средств, так и понимание процессов прозрачного ценообразования на них). Сейчас в выборе препарата с целью возмещения стоимости важную роль играет его рыночная цена, поэтому невозможно внедрить систему компенсации без эффективного государственного контроля ценообразования на те из них, что подлежат реимбурсации. В подавляющем большинстве стран ЕС показатель стоимость/эффективность является определяющим критерием выбора препарата для реимбурсации. Стоимость возмещения или равна определенной государством цене, или же рассчитывается с учетом референтных цен для группы средств, которые уже внесены в перечень реимбурсационных — соответственно цену на них определяют на уровне, согласованном с производителем или установленном государством.
Совершенно очевидно, что в современных нестабильных рыночных условиях государство способно возместить лишь часть стоимости препарата, а разницу пациент будет вынужден покрывать из собственного кармана. Впрочем, это не означает, что государству безразлично, какую долю и от какой суммы оно должно возмещать и какой должна быть доплата со стороны пациента. Именно поэтому государство должно участвовать в процессе регулирования цен на лекарственные средства и европейских подходов к возмещению их стоимости.
К тому же нельзя ограничивать процесс реимбурсации только амбулаторным уровнем, ведь большинство пациентов, находящихся в стационарах, вынуждены покупать препараты, которые относятся к госпитальным.
Стимул для фармпроизводителя
Международный опыт показывает, что реимбурсация является фундаментом, на котором основываются государственное влияние на фармацевтический рынок, предсказуемость цен в аптеках и эффективная страховая медицина. Также реимбурсация потенцирует снижение стоимости на лекарственные средства, в том числе и на дорогостоящие. Например, во многих развитых странах цена на инновационный препарат варьируется в зависимости от объема его закупок. Производитель обязуется снизить ее, если увеличится количество пациентов, которые будут принимать такие лекарства, или же предоставляет дополнительную терапию сопровождения. Это выгодно государству, пациентам и производителю. В перспективе этот метод можно внедрить и в Украине.
В мире давно поняли: реимбурсация требует немалых дополнительных затрат из бюджета, в то же время она стимулирует отечественное производство лекарств, ведь фармацевтические компании могут планировать стратегии своего развития с учетом реимбурсационных перспектив. Впрочем, доступность фармацевтической помощи прежде всего зависит от источников финансирования закупок лекарственных средств. В экономически развитых странах основную финансовую нагрузку несут государство и страховые фонды, которые компенсируют населению в среднем 70% стоимости лекарств. В западноевропейских странах на закупку медикаментов выделяется до 15% бюджета здравоохранения, в странах Восточной Европы — до 30% (в Украине этот показатель никогда не превышал 8%). В государствах, не имеющих развитой системы социальной защиты, основным источником финансирования закупок лекарств являются средства населения.
Кстати, уровень фармацевтической помощи в стране оценивают по показателю потребления лекарственных средств на душу населения. И определяющим для него является прежде всего эффективность системы компенсации стоимости лекарств. Так, лидеры в этом плане Италия, Франция, Германия, Великобритания, за ними — Швейцария, Нидерланды, Дания, Швеция, Чехия, Словакия.
Венгрия, Польша, Эстония и Украина заняли последние позиции в рейтинге. Украинский показатель потребления (70 долл. США на душу населения) почти в 10 раз ниже, чем в развитых странах Европы (в Германии и Франции — 600-650 долл., Италии — 500, даже в Польше — около 300 долл. на душу населения). Это объясняется прежде всего недостаточным финансированием, отсутствием системы обязательного медицинского страхования, несовершенством системы компенсации стоимости и механизмов регулирования цен на лекарства.
Как избежать фиаско
Стоит учиться не только на успехах других, но и на собственных ошибках. Украина уже имеет «провальный» опыт реимбурсации 2013-2014 годов — из-за отсутствия адекватной методологии и критериев для выбора препаратов, «дружбы» МОЗ с отдельными компаниями-лоббистами, отсутствия однозначной и прозрачной системы назначения лекарств и распространенности лечения «мертвых душ» (приписки и очковтирательство). Не существует и системы гарантирования физического наличия разных лекарств в аптеках, ее легко заменяли договоренностями между отдельными аптеками и производителями или крупными дистрибьюторами. Не была создана и система отслеживания движения рецепта и отчетности по реализации проекта реимбурсации. Но главное, что упомянутый проект не имел стратегической или реформаторской цели и держался только на административном давлении.
К сожалению, нормативная, методологическая, организационная, логистическая, медицинская и техническая база для внедрения адекватной системы реимбурсации в Украине отсутствует, а попытки создать хотя бы отдельные ее элементы провалились. Поэтому вместо эффективной системы мы каждый раз рискуем получить коррупционную схему под названием «Возмещение по-украински». Однако изменить ситуацию никогда не поздно. Лучше уж сделать сальто-мортале, чем снова наступить на те же грабли.
