Поскольку основное внимание медицинских реформ в Украине было сосредоточено на первичном звене, там внедрено чуть ли не больше всего новаций. Изменили ли они суть первичной медицинской помощи?
ВЗ Несколько лет подряд в Украине только и говорили о катастрофическом дефиците семейных врачей. Сейчас разговоры стихли. Что-то кардинально изменилось?
Константин НАДУТЫЙ, член правления ВОО «Украинская ассоциация семейной медицины»Впрочем, стоит отметить: армия врачей общей практики-семейной медицины в Украине численно выросла, а вот по качеству первичной помощи… Мы постоянно слышим нарекания, хотя на самом деле в этой «антимедали» также есть две стороны: правдивая и спекулятивная. Ведь пациенты жалуются не только на работу семейных врачей, но и на всю отечественную медицину в целом. Нельзя сказать, что население довольно работой хирургической или стоматологической служб и т. п. Особенно нагнетает ситуацию негативное отношение к семейной медицине со стороны «узких» специалистов. Да еще и МОЗ подлило масла в огонь неразберихой с новыми идеями реформирования первичного звена — вот и имеем гору «шишек» на головы семейных врачей. Хотя я вполне согласен: качество первичной помощи нужно оценивать не только с формальных позиций, но и с точки зрения пациентов, ежедневно переступающих порог амбулаторий. Этот ракурс очень важно учитывать при планировании дальнейших шагов.
ВЗ А может ли семейный врач в нынешних реалиях предоставить тот уровень медицинской помощи, который соответствует формальным требованиям?
— Вот в том-то и дело. Недавно я был свидетелем выступления одного из региональных представителей власти по формированию госпитальных округов. Он заявил, что не стоит трогать вторичную помощь, пока не будут созданы нормальные условия для деятельности первичного звена. А чтобы она стала эффективной, семейного врача нужно научить, оснастить, мотивировать оплатой труда, жильем, обеспечить транспортом и т. п. Я бы еще напомнил о необходимости моральной поддержки и уважения со стороны общества (хотя это «движение» — двустороннее). Потому что некоторые утверждают, дескать, люди не понимают, зачем им семейный врач, и он таки им не нужен. Возможно, кого-то устраивает и шаман с бубном, так мы тоже будем считать, что он должен вытеснить врача? В нашей ментальности еще не закрепилось осознание важнейшей, я бы сказал, особой роли первичной медицинской помощи как таковой и места в ней семейного врача в частности. Над этим тоже нужно работать. Для того, чтобы вообще куда-то двигаться, прежде всего нужно поставить цель и понять, как далеко мы находимся от определенной точки. Потом проложить подходящий маршрут и только после этого начинать движение, вместо того, чтобы хаотично дергаться в разные стороны в поиске «оазиса грез».
Здравоохранение — это очень сложная и многокомпонентная система, которая предполагает управление, финансирование, кадровую политику, организационные аспекты медицинского обслуживания, обеспечения медикаментами и пр. То же самое касается и первичного звена: без учета упомянутых составляющих нельзя говорить о его качестве. Поэтому прежде всего необходимо четко определить задачи и объемы работы семейного врача, потом — как его этому научить, чем оснастить, чтобы он справился со своими обязанностями, как мотивировать его к добросовестному выполнению возложенных на него функций. Тогда можем надеяться на полную отдачу и спрашивать соответственно — как с точки зрения государства, так и оценки пациента, который уже не будет обходить амбулатории.
ВЗ И с чего начинать распутывать клубок?
— За последние несколько лет в Украине уже разобрались с компетенциями семейного врача, программой обучения, отработали нормативную базу по оснащению, получили опыт в организации работы, экономическом стимулировании труда. Вот поэтому пусть никто не говорит, что это произошло только сейчас и только благодаря их «новым силам». Есть определенный задел и можем двигаться дальше. Прежде всего нужно установить критерии и индикаторы качественной первичной медицинской помощи, то есть критерии надлежащей практики первичной медицинской помощи на принципах семейной медицины. Ассоциация уже разработала соответствующий проект документа и предложила его для пилотной апробации в Киеве и Киевской области. Несколько центров первичной помощи и амбулаторий откликнулись на наше предложение и активно приобщились к работе.
Через призму этих критериев сразу стало заметно, чего не хватает для достижения желаемого — по многим позициям вообще, как говорится, можно ставить нули. То есть иногда не только пациенты не получают ожидаемого, рядовые врачи не видят результатов своей работы (хотя вроде бы утопают в ежедневных хлопотах о прививках, профосмотрах, приеме больных, обслуживании вызовов и т.д.), но и руководители учреждений не могут подвести итоги деятельности. Начальники же местных управлений здравоохранения не видят общей картины: чем они на самом деле управляют, что финансируют, и какова отдача от затраченных средств. Мы не зря пригласили к сотрудничеству иностранных специалистов, ведь практически во всех странах Европы уже есть опыт разработки критериев оценки первичного звена.
В мировых системах здравоохранения существует немало способов такой оценки. С одной стороны, они предоставляют, так сказать, одномоментный срез, статический мониторинг, а с другой — дают возможность определять тренды на будущее, прогнозировать и планировать развитие. Такое оценивание должно ответить на главный вопрос — приближаемся ли мы к поставленным целям и какими темпами. Обычно его осуществляют профессиональные ассоциации и самоуправляющиеся врачебные организации, к тому же они сертифицируют заведения, соответствующие критериям «надлежащей практики». Такая система оценки концентрирует внимание на актуальнейших показателях. У каждой страны — собственный список «маячков», например, в Великобритании их около трехсот (и в дальнейшем представления о надлежащем обслуживании пациентов усугубляются). Мы пока находимся на другом этапе развития, но все в свое время с этого начинали.
ВЗ Не упрекнут ли вас попыткой сменить одни показатели другими?
— Это совершенно разные вещи! Например, все знают о таком показателе работы, как соблюдение плана прививок. Если он выполнен на 95%, больницу аккредитуют. На самом деле нам нужно не выполнение планов, а уровень защищенности населения, иммунизации. Поэтому индикатором должен быть не схоластический процент выполнения, а пул привитых. Например, государство обеспечило семейную амбулаторию определенным количеством вакцин, которыми привили аж тридцать пациентов (это составляет 100% от «спущенного» плана), но на самом деле вакцинация требовалась 200 человекам. Так какой получим результат?
Кстати, во время «пилотирования» в некоторых отчетах умудрились написать, что план вакцинации выполнен на 140%! Потому что пациенты сами приобрели вакцину и сделали прививки в амбулаториях, план которых «привязан» к государственной поставке вакцин. Поэтому не удивительно, что с такими «ударными» показателями у нас периодически возникают вспышки управляемых инфекций. Другой пример. Мы не включаем в перечень критериев оценки оснащенность амбулатории УЗ-аппаратом. В большинстве стран (даже тех, которые могут себе позволить), такого на первичке повсеместно нет. Зато наличие офтальмоскопа или электрокардиографа — обязательно, без них действительно нельзя обслужить 80% обращений, которые должно взять на себя первичное звено.
Мы взяли на вооружение комплекс критериев доступности, качества, эффективности, безопасности, а также чувствительности к потребностям пациента, не связанных с оказанием медицинской помощи. После того, как определимся с перечнем индикаторов, отработаем сам метод — начнем изучать заведения, коллективы которых добровольно согласятся «посмотреть на себя в зеркало». Со временем организуем помощь в планировании развития больниц, обучении, коммуникации с обществом, будем предоставлять экспертно-консультативные услуги и прочее — Ассоциация имеет соответствующие ресурсы, хотя мы и осознаем, насколько это большая работа. Но во всем мире указанные функции берут на себя профессиональные ассоциации и самоуправляющиеся организации, а не МОЗ.
ВЗ Однако привычные для врачей показатели работы — это государственный кнут и пряник, хочешь не хочешь, а план выполняй. Не будут ли восприниматься новые индикаторы как нечто необязательное или даже ненужное?
— Действительно, профессиональная ассоциация не может действовать теми методами, к которым прибегает государство (кстати, кнутов в государственных руках гораздо больше, чем сладостей). Ассоциация не может материально стимулировать, это функция общин, наша задача предоставить им ориентиры для этого. Ассоциация сможет и непосредственно поддержать лучших врачей, например, привлекая средства и предоставив возможность пройти обучение бесплатно. Но прежде всего она должна позаботиться о том, чтобы первичное звено стало привлекательным и для пациента, и для врача, который идет туда работать, то есть способствовать улучшению условий для его работы со стороны руководства учреждения, общества, местной администрации.
Сегодня в Украине много говорят о том, что пациент должен выбирать своего врача. Однако во всем мире семейная медицина все активнее переходит на модель групповых практик, и люди выбирают не отдельного врача (хотя этого никто и не запрещает), а амбулатории, которые обеспечивают комплексность и непрерывность медицинского обслуживания. Так легче врачу (существует взаимозаменяемость, возможность консультирования, углубляются знания и навыки и т. д.) и лучше пациенту. По такой модели сейчас работает семейная медицина большинства стран Европы, потому и смогла высоко поднять планку эффективности — свыше 90% всех обращений пациентов начинаются и завершаются на первичном звене! Нам бы дотянуть хотя бы до научно обоснованных 80%!
Это ли не стимул для врачей — имплементировать прогрессивную модель, которую выбрал мир? Очевидно, они будут заинтересованы, чтобы Ассоциация способствовала этому, и будут пытаться помочь. По крайней мере, мы почувствовали их заинтересованность в прогрессивных изменениях при обсуждении проблемы в рамках Всеукраинской конференции «Первичная медицинская помощь: лучшие практики семейной медицины», проведенной нашей Ассоциацией и НМАПО им. П. Л. Шупика. В форуме приняли участие более 1000 семейных врачей, были приглашены руководители учреждений первичной помощи, преподаватели семейной медицины, представители общественности, иностранные специалисты. И главной темой обсуждения была именно надлежащая практика ПМП.
К слову, в декабре прошлого года состоялось подобное мероприятие, во время которого мы подписали меморандум о сотрудничестве с зарубежными коллегами, в частности, в научном обосновании внедрения в Украине специальной классификации состояний, заболеваний и причин обращений в первичном звене. Переговоры с Европейской ассоциацией семейных врачей и преподавателей семейной медицины по этому поводу мы начали 4 года назад. Сегодня можем похвастаться определенными успехами. Также иностранные коллеги помогли нам сформулировать национальные подходы к проведению скринингов в Украине. Все свои наработки мы передали в МОЗ и полгода ожидаем ответа, хоть какой-то реакции или предложения о сотрудничестве, ведь мало говорить о приоритетах первички и реформы, нужно давать отрасли действенные инструменты для практической работы.
ВЗ Учитывая реальную ситуацию в отрасли, существуют ли препятствия к объективной оценке по индикаторам, принятым в мире?
— Мы сознательно оставили даже те индикаторы, «ответы» на которые сегодня невозможно получить. И предупредили участников пилотного проекта: если тот или иной показатель невозможно найти или рассчитать, ставьте «нуль», это будет сигналом, что в нашем доме что-то не так. Постараемся сдвинуть дело с мертвой точки, другого выхода нет. Это лучше, чем закрывать глаза на проблему, тем более, что в некоторых случаях она может быть локальной. Или же просто на этот показатель никогда не обращали внимания, потому что так удобно для «хорошей» отчетности.
Когда в Украине наконец появится электронная система здравоохранения, таких «белых пятен» будет меньше, но уже сегодня мы должны их отслеживать и выявлять. Вот для этого и нужны такие критерии и индикаторы, как стрелки компаса для всей системы. Иначе она никогда не приблизится к совершенству. Например, мы понимаем, что на сегодняшний день практически невозможно посчитать количество вызовов скорой к пациентам, которых обслуживают в той или иной амбулатории (тот или иной врач). Отдельные позиции (инфекционные болезни, инфаркты и инсульты) еще можно «выловить», но общее количество вызовов — нет. Точно так же невозможно сравнить результаты работы врачей: кто работает лучше, кто — хуже, а в вопросах финансирования или поощрения это главный ориентир. Если управленцы этого не знают, соответственно и реакции никакой нет.
Грош цена заявлениям о том, что работу каждого врача должным образом будут оценивать сами пациенты, и что тот, кто работает лучше, будет в выигрыше. От заявлений работа первички не улучшится. Если же удастся сдвинуть нынешние «нулевые» индикаторы хотя бы на несколько десятых, это будет значить, что внимание проблеме уделяется и что-то сделано. Если нет, будем выяснять, почему именно, возможно, существуют локальные препятствия, возможно, системные проблемы, и это требует изменений нормативной базы и т. п.
ВЗ От кого зависит наполнение этих «нулей»? От общин, Министерства, законодателей?
— Да, от них всех и даже от каждого отдельного врача, который должен постоянно профессионально совершенствоваться. К сожалению, сейчас часто случается так, что местные общины строят амбулатории, как дворцы, а там хоть трава не расти — любуются своими творениями, а что происходит внутри, знают поверхностно, к чему стремиться дальше — вообще не представляют. Они не способны оценить эффективность лечебно-профилактического процесса, понять, не заменяет ли обычная доброжелательность и вежливость медперсонала его профессионализм. Я не хочу никого обвинять в этом, наоборот, стараюсь помочь сменить поверхностный, а часто и высокомерный патернализм в отношении первичного звена и семейной медицины реальной заботой и уважением к ней. Это должно начинаться с паритетного взаимодействия органов государственной власти и Ассоциации, с заинтересованного диалога общества и врача.
К сожалению, отчасти и на высших уровнях еще не все осознали, что первичное звено — одна из важнейших составляющих как системы общественного здоровья, так и системы медицинского обслуживания населения, своеобразная цепь, связывающая их и укрепляющая. В 2008 году ВОЗ констатировала приоритетность развития системы здравоохранения на основе первичной помощи. Если к тому времени еще колебались, что важнее — специализированное звено или первичка, то после изменения парадигмы лоббизм специализированного звена остался разве что в отдельных странах, в том числе и в Украине.
В качестве примера: в этом году, несмотря на декларирование приоритетности реформирования ПМП, инвестиционные средства из государственного бюджета выделены только на третичную помощь. И это при том, что первичное звено способствует эффективному использованию ресурсов на всех уровнях медицинского обслуживания, ведь его основное задание — профилактика. Инвестировать в развитие высокоспециализированной помощи необходимо, поскольку именно высокие технологии определяют высокий уровень медицины, но было бы хорошо, чтобы государство хотя бы соблюдало оптимальный баланс в распределении средств. Потому что без надлежащего финансирования первичное звено будет «улучшаться» разве что до уровня самовыживания. Нам и предлагают такой путь, например, посредством «свободного плавания» ФЛП.
На одном из мероприятий, проводимых нашей Ассоциацией, мы поинтересовались, сколько врачей «горят желанием» получить лицензию на частную практику. На 100 присутствующих желающих оказалось 2-3. Вот и ответ на вопрос, есть ли спрос на такую модель во врачебной среде. И если мыслить по-государственнически, станет ясно, что в случае «выталкивания» семейных врачей в частную практику, они просто начнут зарабатывать деньги «на вольных хлебах», и зачем им беспокоиться об уровне профилактики? Есть больные — есть быстрый заработок.
Получив лицензию на частную деятельность, врач сможет прокормить свою семью, не связывая себя обязательствами перед государством и ответственностью за достижение каких-то показателей и индикаторов. И кто обяжет его набирать определенное количество пациентов, среди которых большинство — социально уязвимый контингент? Зачем врачу тысяча больных и неплатежеспособных, если он сможет достойно зарабатывать на сотне состоятельных и относительно здоровых? К сожалению, об этом наши государственные мужи не думают. Надеюсь: период невежества в управлении здравоохранением нам удастся пережить, а основная часть пути к построению полноценной системы здравоохранения на фундаменте первичной помощи еще впереди. Главное — держать правильные ориентиры.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точка зрения
Иван СКРЫЦКИЙ, директор КНП «Центр первичной медико-санитарной помощи №1 Голосеевского района г. Киева»Однако современных амбулаторий подобного образца у нас лишь несколько, остальные врачи вынуждены работать в традиционных условиях: тесный кабинет, коридор, очередь, дефицит времени. В идеале должно быть так, чтобы у семейного врача работали две медсестры. А у нас не хватает ни тех, ни других — и это беда всей первички, не только в Киеве, где заработная плата медицинского работника вообще мизерная по сравнению со средней по городу, и врачу легче устроиться на другое место работы. К сожалению, от нас, руководителей ЦПМСП или амбулаторий, решение кадрового вопроса в отрасли не зависит — людям нужны стимулы. Мы делаем все, что можем.
В частности, первыми начали переходить на модель семейной медицины, переучили практически всех врачей первичного звена, и теперь каждый из них может принимать пациентов, как говорится, от нулевого возраста. Да, у многих возникают предостережения, и они зовут на помощь педиатра, а иногда и вместе ведут прием. Мы хотели бы видеть у себя семейных врачей, обученных этой специальности в медицинском вузе, приглашаем их на работу, но они сразу спрашивают о жилье, потому что арендовать квартиру в Киеве за зарплату начинающего врача просто невозможно. Им нужно жилье, нам — кадры и амбулатории для приема больных, потому что Голосеевский район стремительно застраивается: ежегодно сдается 3-5 тыс. квартир. Даже если представить, что в каждой из них живет по одному человеку, — это огромная нагрузка на первичное звено района. Все эти пациенты приходят к нашим врачам, которым не хватает «рабочего пространства», которые принимают больше больных, чем установлено нормативами, которым приходится обслуживать вызовы на огромной территории (особенно во время эпидемий), а для этого нужен транспорт, и самостоятельно мы его приобрести не можем.
В свое время к нам приезжали семейные врачи из Великобритании. Когда они узнали, сколько пациентов их украинские коллеги принимают в течение дня, то были поражены, как можно качественно выполнить свою работу при такой нагрузке? А она продолжает расти. Не только по количеству пациентов, но и по объему переложенных на семейных врачей обязанностей и задач. Ведь отныне семейный врач должен проводить заместительную терапию, оказывать психологическую поддержку, паллиативную помощь, осуществлять наблюдение за амбулаторными туберкулезными больными, женщинами с нормальным течением беременности и т. п. Ко всему добавилось выписывание специальных рецептов на возмещение стоимости лекарств.
Даже если обязать врача работать 7 дней в неделю, 24 часа в сутки без выходных и отпусков (к чему, собственно, и идет, если врача будет некем заменить), да еще и увеличить официальную нагрузку до 2000 больных, учитывая условия работы медиков, придется «растянуть» и сутки, и неделю. Поэтому, прежде чем требовать от врача достижения показателей качества, нужно предоставить ему все необходимое для того, чтобы это стало возможным. Без повышения финансирования первичного звена таких условий не будет — хоть как ни «закручивай гайки».
Существуют предел возможностей человека и планка его материального обеспечения, ниже которой — только выживание. Обещанные «деньги за пациентом» также должны быть адекватны объемам и задачам, которые возложены на первичное звено. Например, чтобы установить правильный диагноз больному (это первое условие качественного лечения), семейный врач должен направить его на лабораторные обследования, флюорографию или рентгенологическое исследование и пр. Для существования этих подразделений в центре ПМСП вопросов не возникает. Однако мы не можем влиять на работу консультативно-диагностических центров, лабораторий, сейчас в основном частных, а следовательно, те скудные средства, которые придут за пациентом, ничего не решат. И за все снова будет отвечать семейный врач, потому что не смог предоставить качественную первичную помощь, не решил 80% проблем больного?
По моему мнению, главнейший критерий качества работы семейного врача — уровень заболеваемости обслуживаемого им населения, в частности, инфарктами, инсультами (это показатель того, занимается ли врач профилактикой, что является прерогативой именно семейной медицины, насколько эффективно ведет диспансерную группу больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом).
Важны и уровень обнаружения визуальных форм рака, запущенность онкопатологии, количество вызовов скорой помощи. К сожалению, сегодня мы не можем проследить все эти показатели на 100%, однако если данные всех пациентов будут внесены в единую электронную базу, получим достоверную информацию не только о нагрузке на каждого врача, но и о том, какие назначения он сделал, какие обследования рекомендовал больному, каковы результаты лечения (скажем, вторая стадия гипертонической болезни спустя некоторое время перешла в первую, либо вообще диагноз был снят, или же наоборот — состояние пациента ухудшилось).
Также важно, самостоятельно ли семейный врач вылечил больного, постоянно ли направлял его в стационар или к узким специалистам. Тогда выводы будут объективными. Если же оценивать качество работы врача только по тому, соблюдает он протоколы лечения или нет, то это однобокий подход. Тем более, что сейчас предлагают использовать международные клинические руководства, которые не всегда можно выполнить в наших условиях (взять хотя бы отсутствие определенных лекарств или средств на них у пациента). И много других отличий с теми странами, протоколы которых нам «нужно» использовать, в частности, в отношении способа и условий жизни пациентов, оснащения и возможностей первичного звена и т. п.
К слову, при определении индикаторов качества работы первичного звена также нужно учитывать различия в работе сельского и городского семейного врача или в разных регионах. Потому что видим это и по Киеву. Одно дело — обслуживать «компактные» районы, другое — частный сектор, где семейный врач знает в лицо практически всех жителей участка и всю их родословную, а в городе это невозможно. При одних условиях врачу удастся достичь определенных показателей за три месяца, а при других, возможно, и за три года трудно.
Еще один пример для размышлений о том, как откликнутся реформы. Казалось бы, хорошее дело — свободный выбор врача. А как быть, если врач набрал «свои» 2000 пациентов, а на территории амбулатории проживают преимущественно «чернобыльцы» или пенсионеры с букетами болезней, а на участке другого врача — молодые и практически здоровые люди (это не предположение, а реалии нашей работы)? Как тогда оценить качество работы врачей по показателям заболеваемости, уровню госпитализации, количеству диспансерных больных и т. п., если они работают в неравных условиях?
Не сложится ли так, что тот, у кого окажется гораздо больше работы, еще и будет наказан за «отставание»? Или чтобы не случилось так, как в Грузии, где некоторые категории больных оказались никому не нужными. Прежде всего это касается так называемых социальных болезней, поскольку такие пациенты требуют много внимания и времени, «портят» показатели, и даже если за ними будут идти средства, врачу выгоднее от них отказаться. Таких неучтенных нюансов много. Поэтому мы подали свои предложения в Ассоциацию семейной медицины, возможно, им удастся донести эти замечания в Министерство, чтобы там дифференцировали индикаторы или создали определенные универсальные показатели, которые были бы доступными для всех семейных врачей и на самом деле зависели от их усилий и квалификации. О надлежащих условиях работы семейных врачей должно позаботиться государство.
