Автономия медицинских учреждений в Украине получила зеленый свет, который прельщает долгожданной самостоятельностью решений относительно будущей судьбы больниц. На столе чуть ли не каждого управленца отрасли — карта госпитальных округов, обещающая перепрофилирование неэффективных учреждений и перекраивание медицинского пространства по новой модели. Осталось только нажать на газ. Почему же тогда буксуем на месте? И предусмотрены ли тормоза на случай, если что-то пойдет не так?
ВЗ Перепрофилирование больниц в процессе нынешних реформ неизбежно. Что нужно для того, чтобы оно действительно произошло на пользу отрасли и пациентов?
Валерия ЛЕХАН, заведующая кафедрой социальной медицины, организации и управления здравоохранением КУ «Днепропетровская медицинская академия», доктор медицинских наук, профессорБесспорно, все будут стараться доказать свое право называться больницей интенсивного лечения. Ведь, например, оказывать хирургическую помощь — это престижно, экономически выгодно, а потребность в интенсивных и оперативных вмешательствах на территории, которую обслуживает каждая больница, всегда есть. Другой вопрос: способны ли руководители сократить те мощности, которые используются нерационально и не обеспечивают предоставление безопасной и качественной медицинской помощи, и насколько эффективно они могут это сделать? К сожалению, они традиционно не обучены видеть картину в целом, тем более в перспективе. Но это и не их задача, поскольку они концентрируют внимание на собственном заведении и борются за его выживание любым способом. Поэтому им трудно правильно выбрать, в каком направлении перепрофилировать деятельность больницы (прежде всего насколько это будет выгодно и необходимо для населения).
То есть рыночный баланс между спросом и предложением вряд ли удастся установить на уровне отдельных учреждений (за исключением, когда руководитель окажется настоящим талантом и, кроме интересов собственного коллектива, будет считаться с потребностями населения).
К тому же для такого решения нужно иметь представление о масштабах и движении потоков пациентов, ведь не секрет, что сегодня больные часто обходят первичку или ЦРБ, «самонаправляясь» на более высокие уровни оказания медицинской помощи, поэтому и анализ «местных потребностей» создает несколько искаженную картину.
ВЗ Чтобы избежать претензий на «пальму первенства» всех желающих, может стоит четко очертить критерии для ее получения?
— Стоит. Потому что главным вопросом для перепрофилирования больниц действительно является то, какая из них станет учреждением интенсивного лечения. В 2011 году, накануне реформирования системы здравоохранения в пилотных областях были разработаны детальные критерии для больниц интенсивного лечения. В 2017 году МОЗ Украины обнародовало новый документ, в котором предложило рамочные требования к таким заведениям, сроки транспортировки туда больных и т. п. В частности, в нем говорится о том, какое количество родов должна принимать такая больница, какие там должны быть хирургические нагрузки, сколько необходимо проводить стентирований (эти требования прописаны для нескольких критических направлений, но не по всем профилям). Хотя существуют определенные несогласованности, например, количество стентирований при инфаркте миокарда рассчитано на одного врача, а вмешательств при инсультах — на всю больницу.
Точно так же можно варьировать сроки транспортировки больных, которые зависят и от обеспеченности санитарным транспортом, и от его оснащенности (например, если можно оказывать необходимую помощь в реанимобиле, сроки транспортировки могут быть продлены). В целом упомянутый документ нужен и важен. В детализации он, возможно, и уступает предыдущему, однако содержит более современные требования. Но он касается только больниц интенсивного лечения! А какие критерии по заведениям планового и восстановительного лечения, хосписов? Они вообще не разработаны. Так по какому «образцу» перепрофилироваться? Кому как вздумается? Очевидно, так и произойдет — все будет отдано на откуп руководителям теперь уже автономных учреждений.
Приведу лишь один пример. В восточных областях Украины много промышленных городов и поселков, в которых функционируют по 2 идентичные больницы — районная и городская, часто они расположены на расстоянии 1 километра друг от друга и почти одинаково оснащены. Поэтому трудно будет выбрать, какая из них станет учреждением интенсивного лечения, а какую нужно перепрофилировать в плановую или вообще закрыть. А объяснить это коллективам и населению — еще сложнее. Понятно, что для решения вопроса будут задействованы и закулисные договоренности, и лоббирование на высших уровнях. Кому-то «повезет» добиться своего, кому-то — нет, но у населения — свое видение этих процессов.
Однажды во время визита во Францию я спросила у французских коллег, как у них закрывают больницы (если возникает такая необходимость), чтобы не вызвать возмущения общественности. Они сказали, что лучший способ — снести две старые больницы и построить одну новую, комфортную и современную (на это соглашаются и пациенты, и медики, так как все — за лучшие условия лечения и работы). У нас таким путем не пойдут, поэтому закрытия, объединения или изменения статусов больниц будут сопровождаться сопротивлением и даже скандалами.
ВЗ Но ведь центральные районные больницы никоим образом не мешают друг другу и явно смогут «правильно» разделить территорию родной области?
— Да, это совсем другая ситуация, и здесь срабатывает иной подход к перепрофилированию, когда вопрос о назначении медицинских учреждений решают не их руководители или местные власти, а на уровне региона. Здесь тоже возникают вопросы к формированию единого медицинского пространства, источников финансирования (на региональном или национальном уровне), ведь если заведение будет выполнять какие-то функции для всего региона или для нескольких административно-территориальных единиц, нужно, чтобы средства на это выделялись из общего пула, а не из бюджета общины, на территории которой оно расположено. Однако это уже, как говорится, детали, хотя и очень важные.
Прежде всего каждый регион должен разработать генеральный план развития медицинских учреждений на своей территории, согласно которому и будут создавать, перепрофилировать, расширять или сокращать те или иные больницы. Именно такой подход предлагает Всемирный банк, кстати, создавший 2 пилотные площадки для его осуществления (Полтавская и Львовская области). Всемирный банк помогает региональным управленцам разработать такие мастер-планы в упомянутых областях. Дело движется не так легко, как хотелось бы, возникает немало трудностей — объективных и в большей степени субъективных. Действительно, на уровне областей уже можно определить реальные потребности в том или ином виде медицинской помощи, спланировать лучшее расположение соответствующих заведений и т. п. Но для этого стоит отбросить корыстные интересы на местах и «привязанность» к тому или иному руководителю либо учреждению «сверху».
В решении такого важного вопроса должна доминировать политическая воля к лучшим изменениям. И население их поддержит, если власть на местах подтвердит волевые решения конкретными делами. Потому что генеральный план — это не указания пальцем на карте, куда что сместить. Прежде всего нужно продумать, как реконструировать больницы, оснастить их необходимым для выполнения новых функций оборудованием, позаботиться о полноценном кадровом обеспечении и др. Поэтому нужны и соответствующие планы финансирования, технологического обновления медицинских учреждений региона (с указанием конкретных сроков, последовательности реализации мероприятий, определением приоритетов и т. д.). Это сложный документ, на местном уровне его не так просто разработать, поэтому помощь Всемирного банка очень кстати.
ВЗ Однако нянек на всех не хватит, а необходимость что-то менять, как говорится, наступает на пятки. Если каждый потянет одеяло на себя — потом не сошьешь.
— Нужно, чтобы управленцы здравоохранения всех уровней были мотивированы принимать взвешенные решения. Ведь пока основным критерием их «успешной деятельности» будет отремонтированная крыша, а не результаты деятельности медицинских учреждений на подведомственной территории, им будет все равно, насколько эффективно работает медицинское пространство региона. Поэтому и процесс автономизации и формирования госпитальных округов, и разработка генерального плана развития медицинских учреждений должны идти в одной связке. Прежде чем вывешивать карту госпитальных округов, как раз и необходимо просчитать потребности регионов в медицинской помощи, определить четкие сроки реализации пунктов плана (закупки оборудования, подготовки специалистов и т. д.).
Молдова и Монголия также разработали подобные стратегические мастер-планы, и это не карта округов с флажками, а объемный документ с отдельными разделами (инфраструктура, финансирование, информатизация и т. д.). Следует предусмотреть и то, что не все вопросы можно решить в рамках системы здравоохранения, например, строительство дорог. В любом случае этот процесс длительный, он должен проходить в определенной последовательности, а не хаотично и как можно быстрее, только бы отчитаться о «передовиках реформы».
Время сработает в пользу дела еще и потому, что население постепенно будет именно «протаптывать» дорожки к лучшим заведениям. Популярными у пациентов станут больницы, которые удобнее размещены, лучше оборудованы, осваивают новые технологии. Маяк для больного – более качественная и современная медицинская помощь. Поэтому не нужно «асфальтировать» пациентские тропинки твердой директивной рукой. Пока процессы автономизации в здравоохранении не получили масштабных оборотов, следует учесть все эти аспекты, потому что разрушить легко, а восстановить — часто невозможно или очень и очень сложно.
ВЗ Перепрофилирование согласно общему плану может рассчитывать на региональное финансирование. А кто будет оплачивать инициативы отдельного заведения?
— Пока ответа на этот вопрос тоже нет, ведь речь идет о капитальных затратах и долгосрочном финансировании. Очевидно, средства на приобретение оборудования, обучение специалистов должны быть заложены в национальном и региональных бюджетах на паритетных началах. Это значительные средства, и, учитывая нынешнюю экономическую ситуацию в государстве, все мы понимаем, как надолго может затянуться такой процесс. И вообще система здравоохранения — очень инертная (и очень затратная), поэтому изменения в ней нужно осуществлять по принципу «тише едешь — дальше будешь».
Ни одна страна, даже экономически более благополучная, чем Украина, вряд ли галопировала бы такие процессы и смогла бы «перекроить» устоявшуюся систему в очень сжатые сроки. Поэтому я и отдаю предпочтение варианту перепрофилирования медицинских учреждений в соответствии со стратегическими планами. Это цивилизованный путь, встав на который нужно вооружиться терпением населения, профессионализмом руководителей и политической стабильностью. Ведь даже если мы создадим прекрасный генеральный план и утвердим его на самом высоком уровне, а каждый следующий руководитель области или Правительства будет поддаваться моде ломать все, что было создано до него, мы ничего не воплотим и не достигнем.
ВЗ Если нельзя менять стратегию, то насколько это оправданно касательно тактических шагов или определения приоритетов?
— Чтобы их часто менять, нужно взвешенно подходить к их определению. Скажем, сейчас среди приоритетов реформирования и финансирования признаны первичное звено, экстренная и паллиативная помощь. Это очень важные направления, но они не должны вытеснять другие. Например, если выбирать между важностью первоочередного финансирования паллиативной помощи и вторичного звена, сразу возникает вопрос: что лучше — вложить ресурсы в продление жизни больного или в то, чтобы дать возможность достойно умереть? Не спорю, последнее должно быть обеспечено, но не за счет отъема средств на лечение тех, кто может жить еще долго, если получит адекватное лечение! И тот, кто говорит, что на паллиативную помощь требуется не так уж много средств, и что выгодно перепрофилировать районные больницы в хосписы, тот лукавит.
Людям, покидающим этот мир, нужны соответствующие условия, а не голые стены, больницы придется перепланировать под 1-2-местные палаты со всеми удобствами, а если там не нужен «лишний» медперсонал, то должны быть те, кто будет осуществлять квалифицированный уход. Понятно, что превратить больницу в хоспис значительно легче, чем в заведение интенсивного лечения. Даже с коммерческой точки зрения это выгоднее, потому что я очень сомневаюсь, что в хосписы попадут все обездоленные, которые этого требуют, зато найдется много людей, которые захотят оплатить уход за своими немощными родственниками, на которых не хватает времени или сил и терпения. Поэтому деятельность хосписов легко будет коммерциализировать. А вот в больнице интенсивного лечения нужно оказывать высококвалифицированную, неотложную и в основном безвозмездную помощь (по крайней мере, в экстренных случаях). Я голосую за жизнь и поэтому считаю, что развитие интенсивной помощи должно быть среди первоочередных приоритетов.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точкa зрения
Николай ДЕЙКУН, главный врач КЛПУ «Черниговский областной противотуберкулезный диспансер», Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, профессорПосле окончательного формирования ОТО станет ясно, на что они способны, какие медицинские учреждения смогут содержать. Однако коллективам больниц нельзя сидеть сложа руки, ожидая у моря погоды, потому что без государственной дотации им будет крайне трудно выжить. Поэтому уже сейчас нужно начинать искать свое место под солнцем, определяться с будущим профилем (это будет хоспис, реабилитационный центр или больница планового лечения). Насколько мне известно, сегодня над вопросом перепрофилирования больниц еще никто содержательно не работает и даже не обсуждает его.
Хотя все понимают, что ЦРБ не останутся в нынешнем виде, придется частично сокращать койки, высвобождать площади, на отопление и освещение которых уже сейчас тратятся значительные средства (а что будем делать с ними при отсутствии государственного финансирования?), докупать недостающее оборудование. Хотя с этим также будем иметь проблемы — что делать с освободившимися корпусами или площадями и как «потесниться», если больница расположена в одном многоэтажном здании (нельзя же отапливать два этажа из пяти, а дополнительных средств на реконструкцию системы отопления ждать бесполезно — государство вообще не хочет давать субвенцию). Точно так же нет средств на закупку оборудования.
МОЗ рекомендует перепрофилироваться в хосписы и больницы паллиативной помощи (как будто тогда можно будет получить государственную субвенцию). Однако, например, в нашей области эта ниша практически заполнена, максимум, что можем — открыть дополнительно 50-100 таких коек, а что делать еще с несколькими тысячами койко-мест? Как их перепрофилировать? Куда девать кадры? Можно создать реабилитационные учреждения. Это очень перспективное направление, особенно когда начнут функционировать больницы интенсивного лечения, где больные будут находиться 3-5 дней. Но чтобы создать эффективный реабилитационный центр, опять же, нужно соответствующее современное оборудование, квалифицированные кадры, на подготовку которых тоже придется искать средства.
Сейчас Черниговская городская больница №4 пытается создать на своей базе центр реабилитации больных неврологического профиля, в частности пациентов после острых инсультов, и мы на практике видим, сколько для этого нужно специализированного оборудования, специально обученного персонала. Невозможно превратить районную больницу в центр реабилитации, как говорится, одним росчерком пера, без вложения значительных средств. Если МОЗ не планирует их выделять, то все разговоры о перепрофилировании ЦРБ в реабилитационные центры останутся на уровне разговоров.
Проблемным остается и перепрофилирование районных больниц в учреждения планового лечения или больницы-микс. МОЗ рекомендует оставлять хирургические отделения только в больницах интенсивного лечения, зато плановое терапевтическое лечение в европейских странах осуществляется исключительно амбулаторно, то есть в данном случае речь идет уже не о полноценной больнице, а о поликлинике (возможно, с дневным стационаром). С другой стороны, если в больнице будет хорошее диагностическое оборудование, квалифицированный персонал и количество коек, соответствующее реальной потребности, такой профиль, возможно, и будет иметь право на жизнь. Только, опять же, возникает «извечный вопрос»: где найти средства на переоборудование и обучение персонала?
Не исключаю, что часть медицинских учреждений объединятся. Например, на уровне области мы отрабатываем вопрос создания центра социально-опасных болезней, куда войдут все противотуберкулезные учреждения и Центр СПИДа. Также планируем объединить в одно учреждение все психиатрические больницы области и наркологический диспансер. Это требование времени, ведь мы уже дошли до того, что в противотуберкулезном учреждении областного значения — не более десяти работников, учитывая дворника. Поэтому он имеет право на жизнь исключительно в виде поликлинического отделения. Возможно, подобное объединение произойдет и на уровне районных больниц. Не исключено, что часть из них сольются с больницей интенсивного лечения и будут функционировать как ее поликлинические или специализированные отделения.
По моему мнению, останутся те заведения, которые найдут возможности улучшить материально-техническую базу, позаботятся о хорошем кадровом обеспечении, выберут правильную стратегию развития и будут предоставлять востребованный рынком перечень услуг. Кто быстрее это сделает, тот выиграет.
Нынче подобные процессы происходят и в других странах постсоветского пространства, в том числе в странах Балтии, но там к реформированию отрасли относятся очень взвешенно. Например, Эстония 12 лет подряд переходила на семейную медицину. Койки там сокращали постепенно, «мягко», чтобы максимально сохранить рабочие места медиков и не ухудшить уровня медицинского обслуживания населения. Поэтому, когда мы осуществим перепрофилирование больниц штурмом, за 2-3 года, как предлагает МОЗ Украины, — наломаем дров. Много медиков останутся без работы, а пациентов — без медицинской помощи. Впрочем, надеемся, что победит здравый смысл, и такого сценария удастся избежать.
В настоящее время отраслевой Профсоюз внимательно следит за процессом реформирования медицины, настроен очень решительно и в случае наступления на права медицинских работников обещает активно их защищать, заручившись поддержкой международных институтов и общественных организаций. Очень хотелось бы, чтобы до противостояния между медицинской общественностью и властью дело не дошло.
