Стоматологія — друга серед медичних спеціальностей за кількістю відвідувань пацієнтів, і при цьому вона ризикує залишитися без бюджетної фінансової підтримки. Невже реформи прирівняють стоматолога до перукаря й чоботаря?
ВЗ Свідомо чи не свідомо, але нам нав’язують думку про те, що стоматологія найпершою перейшла на ринкові відносини і завдяки цьому відмежувалася від проблем, які дошкуляють вітчизняній медицині. Це дійсно так?
Ірина МАЗУР, президент ГО «Асоціація стоматологів України», доктор медичних наук, професор Добре, що стоматологів в Україні навчали і продовжують навчати передусім як лікарів загальної практики. Така система діє ще з радянських часів, коли держава дбала про підготовку якомога більшої кількості лікарів на випадок війни. Та й сьогодні наші фахівці надають медичну допомогу пораненим у зоні АТО, виявляючи високий професіоналізм у найскладніших ситуаціях, у тому числі й працюючи пліч-о-пліч із хірургами та нейрохірургами. Однак у мирних умовах їх знання не менш цінні.
ВЗ У світі також існують подібні тенденції?
— Всесвітня федерація стоматологів, до складу якої входить і наша асоціація, розробила план розвитку на період до 2020 року, відповідно до якого одним з найперших завдань є налагодження тісної взаємодії з усім медичним простором, передусім з лікарями загальної практики.
Також Україна офіційно підтримала програму ООН «Глобальні цілі сталого розвитку — 2030», де серед найважливіших завдань кожної держави визначено забезпечення охорони здоров’я населення та продовження тривалості життя людини. Основним маркером цього показника є рівень поширеності неінфекційних захворювань, чільне місце серед яких посідають кардіоваскулярні хвороби, цукровий діабет, респіраторні захворювання, онкопатології, у тому числі й рак ротової порожнини, який утримує восьме місце у структурі онкозахворювань (щорічно у світі від нього помирає понад півмільйона людей). Стоматологи можуть визначати загальні фактори ризику виникнення згаданих неінфекційних захворювань і брати участь у превенції їх розвитку, тобто реально впливати на досягнення зазначених цілей. Тому в резолюції ООН наголошено на активній участі стоматологів у профілактиці неінфекційних захворювань і їх тісній співпраці з лікарями загальної практики. Резолюція ВООЗ WHA60.17 також передбачає забезпечення стоматологічної допомоги в системі посиленої первинної медико-санітарної допомоги, особливо в осіб із хронічними неінфекційними захворюваннями.
ВЗ Це має бути «обмін порадами» чи все-таки лікар-стоматолог повинен працювати на первинній ланці?
— Співпраця стоматолога та сімейного лікаря — це добре. Ми намагаємося організовувати якомога більше спільних заходів, наукових конференцій для обміну знаннями й досвідом. Однак контакт стоматолога із сімейним лікарем має бути безпосереднім, а головне — біля хворого.
В Україні завжди функціонувала модель, за якої стоматологи працювали на всіх рівнях надання медичної допомоги населенню, тобто без такого фахівця не обходилася жодна сільська амбулаторія. Потім реформування витіснило стоматологів з первинної ланки. Ми з повагою ставимося до сімейних лікарів, які дійсно краще розуміються на загальному стані здоров’я пацієнта, але навряд чи вони зможуть видалити зуб, вилікувати пульпіт, діагностувати онкопатологію ротової порожнини (для цього потрібна спеціальна підготовка). До мене нещодавно звернулася пацієнтка, яка вже не могла закрити рот через пухлину, до стоматологів вона не ходила, бо «зуб не болів», а лікар загальної практики направив її до фахівця вже на візуальній стадії хвороби. Та, зрештою, й на законодавчому рівні визначено, що стоматологічну допомогу можуть надавати лише особи з вищою медичною освітою за фахом «Стоматологія» і сертифікатом про право на здійснення стоматологічної діяльності. Тому перекласти надання стоматологічної допомоги на сімейного лікаря неможливо.
На жаль, сьогодні збільшилася кількість хворих на рак ротової порожнини, який діагностовано на пізніх стадіях. І це дуже тривожний симптом — хворі своєчасно не потрапляють на огляд до стоматолога, бо на первинці його немає, а платити за це не всі можуть. Тому й терплять до останнього навіть зубний біль, хоча часто існує ризик розвитку флегмони, яка може призвести до летального наслідку.
ВЗ Тож чи можна вважати необхідність доступної і кваліфікованої допомоги у таких випадках розкішшю?
— Нині запропоновано два законопроекти з реформування системи охорони здоров’я, які передбачають різне бачення ролі стоматологічної служби. У проекті Закону, поданого до Парламенту МОЗ, не йшлося про стоматологів не тільки на первинній, а й на інших ланках надання медичної допомоги, тобто фактично цей документ виводив нашу галузь у так звану червону зону. На стоматологію не передбачалося ніякого фінансування, усе — за рахунок пацієнтів, навіть лікування дітей! А це означає, що такі послуги стануть недоступними для мільйонів українців! Натомість існує альтернативний законопроект від профільного Комітету Верховної Ради України, який передбачає існування на первинній ланці посади стоматолога, а також вторинної і високоспеціалізованої стоматологічної допомоги. Це дуже важливо, особливо якщо врахувати дані статистики, згідно з якими майже у 88% українців — карієс зубів, у 86-90% діагностують захворювання пародонта, у 60-75% — зубо-щелепні аномалії, а 75-85% потребують протезування зубів. Захворюваність слизової оболонки порожнини рота серед громадян України становить майже 97 випадків на 10 тис. населення, а серед дітей та підлітків — ще більше: понад 151 випадок на 10 тис. дитячого населення. І це лише те, що потрапляє в поле зору наших фахівців.
Нині в Україні вже існує потужна комунальна система надання стоматологічної допомоги — майже 2 тис. лікувальних установ, де за даними ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» працює понад 19,5 тис. лікарів-стоматологів — майже 74% таких спеціалістів в Україні. Тобто з нуля нічого створювати не потрібно, важливо лише зберегти набуте і вдосконалити його. Загалом за 2016 рік по Україні зареєстровано понад 43 млн відвідувань спеціалістів стоматологічного профілю, більше 83% яких — працівники державних закладів охорони здоров’я. Тобто на одну посаду лікаря стоматологічного профілю в лікувальних закладах, підпорядкованих МОЗ, припадає майже 2,5 тис. відвідувань за рік, що приблизно втричі більше, ніж на одну посаду лікаря приватної клініки.
ВЗ Тож можна сказати, що пацієнти голосують за державну стоматологію «ногами», незважаючи на високі технології, які пропонує приватний сектор. Чи все-таки гаманцем?
— Згідно з Конституцією України стоматологічна допомога має надаватися безкоштовно. Однак всі ми розуміємо, що в держави не вистачить коштів на повне забезпечення такої фінансовоємної галузі. А запити населення постійно зростають. Наприклад, сьогодні вже мало хто хоче ставити амальгамові пломби. Хоча, наприклад, у державних закладах Великої Британії безкоштовно гарантують саме такий пломбувальний матеріал. Тобто в Україні потрібно чітко визначити, яку саме стоматологічну допомогу буде оплачено за бюджетні кошти, а за що пацієнт має доплатити (наприклад, за ту ж фотополімерну пломбу, якісь новітні технології тощо). Такі гарантії особливо важливі, коли йдеться про дітей, вагітних, інші вразливі категорії населення. Якщо ж усю стоматологію переведуть у «червону зону», тобто зорієнтують на заробляння грошей, можна лише уявити катастрофічні наслідки такої реформи. Лікарю-стоматологу ніколи буде займатися профілактикою, та й навіщо це йому, якщо дохід зростатиме залежно від кількості хворих?
Натомість лікар-стоматолог первинної ланки, послуги якого ввійдуть до гарантованого державою мінімуму, буде зацікавлений щороку проводити профілактичний огляд пацієнта. До того ж сьогодні доведено, що, наприклад, профілактика стоматологічних хвороб у дітей економічно вигідніша, ніж їх лікування в подальшому. Для запобігання розвитку карієсу можна використати герметик чи покрити молочні зуби фтор-лаком (це проста й недорога процедура). Сьогодні ми спостерігаємо наслідки такого упущення на молодих бійцях АТО — щойно вони потрапляють в екстремальні умови, у них розвиваються пульпіти, пародонтити і навіть флегмони. Адже їх напередодні мобілізації чи до призову в армію ніхто не санує, як це було раніше, коли лікарю за подібну халатність чи «липову довідку» для новобранця загрожувала догана із занесенням в особисту справу. Мені ж нещодавно довелося консультувати 12-річну дівчинку із сільської місцевості, у якої майже кожний зуб уражений каріозним процесом, а в деяких зубах було по 2-3 незапломбовані каріозні порожнини. Якщо ми й надалі віддалятимемо лікаря-стоматолога від пацієнта (організаційно чи фінансово), отримаємо беззубу націю.
Не менш важливі гарантії надання стоматологічної допомоги вагітним. Адже в цієї категорії пацієнтів часто розвивається так званий гінгівіт вагітних або ж зміна гормонального статусу жінки провокує розростання ясен, яке може благополучно минути після пологів, а може (у разі наявності пародонтиту) призвести до викидня на ранніх термінах вагітності чи передчасного народження дитини з високим ризиком розвитку дитячого церебрального паралічу. Вирішення цих проблем знову ляже на бюджет держави?
Якщо хворий звертається до стоматолога вже з приводу зубного болю, це означає, що він запізнився з візитом щонайменше на рік, а з профілактикою — і на кілька років. До того ж відсутність санації ротової порожнини — це плацдарм для розвитку інших тяжких захворювань. Наприклад, у США запроваджено стандарт, який вимагає відправляти пацієнта з кардіоваскулярним захворюванням (зокрема з гіпертонічною хворобою) на консультацію до стоматолога. Бо відомо, що в разі кровоточивості ясен хронічна інфекція з ротової порожнини потрапляє у кров і циркулює по всьому організму, вишукуючи органи-мішені. Також вона має здатність осідати на епітелії кровоносних судин, де виникає запалення, «відповіддю» організму на яке буде відкладення холестеринової бляшки. Тож який би дорогий стент ви не поставили хворому, без усунення джерела інфекції причина його захворювання не зникне, й утвориться нова бляшка — тому і запроваджено такий стандарт. Так само стоматолог зобов’язаний відправити пацієнта після лікування пародонтиту до кардіолога.
ВЗ Чи плануються зміни в підготовці лікарів-стоматологів? Зокрема дехто вважає, що не потрібно виділяти окремі стоматологічні субспеціальності, інші ж наполягають на продовженні терміну навчання.
— Щоб визначитися з цими питаннями, потрібен конструктивний діалог із МОЗ. Поки що такого немає. Тому запитань у нас більше, ніж відповідей. Щодо субспеціальностей (нині їх 6), то нині дійсно побутує думка, що лікар загальної стоматології повинен робити все (лікувати, виконувати функції ортопеда й ортодонта, хірургічні маніпуляції).
Але досвід переконує в тому, що майстром на всі руки бути складно, та й пацієнти хочуть, наприклад, видалити зуб у лікаря, який «відшліфовує» свою майстерність, практикуючи лише в цьому напрямку. Свого часу в приватних клініках вирішили піти шляхом «універсального лікування», нині ж від цього відмовляються, залучаючи дедалі більше вузьких спеціалістів. За кордоном також відходять від поняття «терапевт-стоматолог», вважаючи, що для надання якісної стоматологічної допомоги потрібен і пародонтолог, і ендодонтист, і гігієніст, який опікується питаннями профілактики.
ВЗ Які зміни в стоматології обіцяють проекти реформи системи охорони здоров’я?
— Поки що ми спостерігаємо негативні моменти. Наприклад, почалася хвиля перетворення комунальних стоматологічних клінік на некомерційні підприємства (першим це відчув на собі Львів). Мало того, що лихоманить колективи (людей звільняють, потім набирають штат по-новому), — лікарям ще й встановлюють план «на касу», бо потрібно сплатити кошти за комунальні послуги, орендну плату (хоча вона поки ще умовна, але що буде далі — можна здогадатися), придбати витратні матеріали. Тому з цього приводу виникає чимало конфліктів. Хоча управлінці задоволені, кажуть, що прибутки від роботи стоматологічних закладів зросли подекуди в 5 разів! А хто ж подбає про пацієнтів? Здоров’я не можна вимірювати грошима!
Ще одне рівняння з невідомим — перепрофілізація медичних закладів. Це питання порушувалося на конференції мерів міст на початку жовтня цього року. На чию користь відбуватиметься цей процес, наскільки прозоро, у що перетвориться медичний заклад після «трансформації»? Адже, наприклад, на комунальні некомерційні підприємства перетворили найкращі стоматологічні клініки та ті, які розташовані в центрі міст, і ніхто не забажав «витягувати» заклади, які потребують значних капіталовкладень. Але ці питання передані на розгляд громад — відповідно до Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», у ст. 32 якого вказано, що саме на громаду покладається «забезпечення в межах наданих повноважень доступності і безоплатності освіти та медичного обслуговування». З одного боку, Конституція України гарантує безоплатну медичну допомогу, з іншого — держава передає це повноваження місцевому самоврядуванню. А якщо місцева влада своєю чергою киватиме на закон про автономізацію медичних закладів, тобто допоможе, наприклад, лише пільгою на оренду приміщень, а решту коштів нехай колектив сам заробляє (і на оплату комунальних послуг, і на придбання медикаментів), це означатиме, що обов’язок надати безкоштовну стоматологічну допомогу тепер уже перекладуть на лікарів або ж обіцятимуть відшкодувати лікування пільгових категорій (якщо такі будуть)! Будь-який адвокат зможе притягнути до відповідальності лікаря, який не дотримався статті Основного Закону! Звичайно, в Україні в такому становищі опинилися і сімейні лікарі, й інші фахівці, яких призначили «крайніми», однак стоматологам від того не легше.
ВЗ За такої ситуації недалеко й до дефіциту стоматологів?
— Ви даремно іронізуєте. На сьогодні кадрова проблема в нашій галузі набула особливої гостроти, оскільки фахівців активно переманюють сусідні країни, зокрема Польща, де вже зараз кожен 5-й лікар-стоматолог — з України. Навіть РФ зваблює наших спеціалістів високими зарплатами! Стоматологу терапевтичного профілю пропонують 2,5 тис. дол. на місяць, ортодонту та хірургу — 4 тис. дол. та ще й вирішують житлові питання. Не відстають у пропозиціях і Азербайджан, Казахстан, навіть країни Африки. Тож коли наші фахівці роз’їдуться по світу, матимемо середньостатистичне навантаження на лікаря-стоматолога не 10 осіб за зміну (як нині), а всі 45 (як у Великій Британії) чи й 50 (як у Німеччині). Хтось бажає опинитися останнім у такій черзі на прийом до стоматолога? І чи захоче лікар працювати до виснаження? Вочевидь, йому вигідніше буде організувати приватну практику, аби приймати 5-10 пацієнтів, але за високу оплату. Тож коли вам говорять, що стоматологи не мають проблем, не вірте — це міф. Як і те, що після переведення стоматології в «червоний пакет» медичних послуг населення отримуватиме якісну допомогу — така стане доступною для одиниць.
Переконана: непродумані кроки з реформування, відсутність діалогу з лікарями призведе до втрати найбільшого скарбу медичної галузі — трудового потенціалу. Кращі лікарі перейдуть у приватний сектор, роз’їдуться по світу в пошуках заробітку. А хто лікуватиме українців? Нинішні організатори охорони здоров’я, управлінці, реформатори? В Польщі та Латвії лікарі страйкують через те, що змушені працювати понаднормово (там суттєвий дефіцит кадрів). А чи зможуть наші управлінці охорони здоров’я через 2-3 роки знайти лікаря на мізерну зарплату, та й ще аби він працював за двох? Чи сподіваються на молодь, що навчається в медичних університетах? Але кількість випускників медичних закладів України також скорочується! Та й далеко не всі вони бачать себе в українській медицині. Я навчаю лікарів-інтернів і можу сказати, що багато з них планують працювати за кордоном. Особливо молодь із західних регіонів України, батьки котрих вже давно живуть у Словаччині, Чехії, Польщі, Італії.
ВЗ Чи зверталася асоціація з пропозиціями із цього приводу до МОЗ?
— Звертаємося до тих, хто цікавиться думкою медичної спільноти, зокрема до народних депутатів, які розробляють ті чи інші законопроекти. Так, асоціація взяла активну участь у підготовці та обговоренні законопроекту про первинну медико-санітарну допомогу, запропонувавши наступні види первинної стоматологічної допомоги: профілактичну, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну, невідкладну, санітарно-протиепідемічну.
Незабаром відбудеться черговий Національний український стоматологічний конгрес, куди ми також запросили народних депутатів України, представників МОЗ, управлінців галузі різних рівнів. Під час форуму вчені та лікарі поділяться своїми науковими досягненнями, практичними напрацюваннями, новими методиками діагностики, лікування та профілактики, а також висловлять своє бачення майбутнього галузі. Хотілося б, аби й очільники галузі, і представники найвищих гілок влади не лише почули наші пропозиції, а й перейнялися існуючими проблемами та доклали всіх зусиль до їх вирішення.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Аліна Пуріене, головний стоматолог Литви, професор Вільнюського університету, директор університетської стоматологічної та щелепно-лицевої лікарні, віце-президент Литовської асоціації лікарів-пародонтологівОднак нас непокоїть, що програма додипломної підготовки фахівців стоматологічного профілю зосереджена переважно на одонтології, натомість у ній звужено загальномедичну частину. На мою думку, від цього стоматологія тільки втрачає. Нині ми проводимо багато спільних конференцій з лікарями інших спеціальностей, оскільки хотіли б повернутися у загальний медичний світ, — однак він нас уже не дуже сприймає. Доки ми ще не втратили цього зв’язку остаточно, спробуємо виправити ситуацію. Іноді доводиться вчитися методом спроб і помилок.
Так само свого часу в Литві спостерігався «бум» приватної практики у стоматології (нині третина всіх фахівців працює в державних закладах). Приватні лікарі закуповували сучасне обладнання, про яке в державному секторі тільки мріяли, і пацієнти тому дуже раділи, доки не зрозуміли, наскільки дорогими є такі послуги. Та й лікарі-приватники зіштовхнулися з тим, що окрім професійних знань та навичок їм довелося опановувати основи маркетингу, менеджменту і вирішувати проблеми, пов’язані з новими формами діяльності. Тому нині чимало лікарів повертаються в державні клініки, хоча їм доводиться брати на себе дуже складний контингент — пацієнтів із тяжкою патологією, системними захворюваннями, онкохворих, інвалідів.
Для управління державним сектором стоматології створено ще й інститут головних спеціалістів Міністерства охорони здоров’я, який виконує консультативні функції у прийнятті відповідних рішень. До речі, не всі головні обласні фахівці працюють у державних лікарнях, частина з них — із приватного сектора, але вони так само переймаються проблемами галузі і намагаються їх вирішити.
