Хто сказав, що диво-метаморфози трапляються тільки в казці, коли рівно опівночі карета перетворюється на гарбуз, а наречена принца — на хатню робітницю? Таке буває і в медичних реформах. Рівно опівночі 1 листопада 2017 року чарівники-чиновники перетворили фельдшерів невідкладних станів у невідомо кого, викресливши їх із Класифікатора професій. Агов, парамедики, місце нарешті звільнилося! Тільки де їх стільки взяти — з вулиці, куди викинуть завтра фельдшерів, чи із загону лікарів, які звільняються зі швидкої під пресом реформ? Чому МОЗ вирішило впроваджувати парамедицину методом «вишибали»?
Сергій КУБАНСЬКИЙ, заступник Голови Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я При цьому з Класифікатора вилучено, тобто скасовано, професії «Лікар-терапевт дільничний», «Лікар-терапевт підлітковий», «Лікар-терапевт цехової лікарської дільниці», «Фельдшер з медицини невідкладних станів», «Сестра медична з масажу», «Сестра медична з лікувальної фізкультури», а також змінено назву професії «Лікар-терапевт» на «Лікар внутрішньої медицини». Зазначені зміни згідно з Наказом набули чинності з 1 листопада 2017 року, хоча і є досить суперечливими та відверто ігнорують норми чинного законодавства України.
По-перше, окремі законодавчі та інші нормативно-правові акти, чинні на території України, досі визначають посади «Лікар-терапевт дільничний», «Лікар-терапевт підлітковий», «Лікар-терапевт цехової лікарської дільниці», «Фельдшер з медицини невідкладних станів», «Сестра медична з масажу», «Сестра медична з лікувальної фізкультури». Зокрема нормами п. «н» ст. 77 Основ законодавства України про охорону здоров’я передбачені професії дільничних лікарів-терапевтів, керівників терапевтичних відділень, працівників екстреної (невідкладної) медичної допомоги тощо та їх права на додаткову оплачувану щорічну відпустку за безперервну роботу. Нормами п. 2 Прикінцевих положень Закону України від 07.07.2011 р. №3611-VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» взагалі встановлено, що до 31 грудня 2019 року первинну медичну допомогу надають не лише лікарі загальної практики-сімейної медицини, а й лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні та інші медики, які працюють під керівництвом лікарів-терапевтів дільничних і лікарів-педіатрів дільничних. Норми ж Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (реєстр. №6327), ухваленого Верховною Радою України 19.10.2017 р., не можуть бути застосовані до регулювання цих правовідносин, оскільки вказаний Закон не набув чинності.
Отже, маємо ситуацію, коли наказом Міністерства змінюються норми, встановлені законом та іншими, вищими за юридичною силою нормативно-правовими актами. Вказане не лише не відповідає основам правознавства, а й прямо суперечить нормам Конституції України. Адже відомо: закони мають вищу юридичну силу, аніж наказ будь-якого міністерства.
По-друге, внесені зміни, які безпосередньо стосуються трудових прав та гарантій працівників, не було узгоджено ані з галузевою репрезентативною профспілкою, ані зі Спільним представницьким органом професійних спілок, як це передбачено Генеральною угодою. Відповідно вчергове порушено норми законів «Про соціальний діалог в Україні», «Про колективні договори і угоди», «Про професійні спілки, їх права та гарантії діяльності» тощо.
По-третє, нормами ч. 3 ст. 32 Кодексу законів про працю України чітко визначено, що у зв’язку зі змінами в організації виробництва і праці допускається зміна істотних умов праці (систем та розмірів оплати, пільг, режиму роботи, встановлення або скасування неповного робочого часу, суміщення професій, зміну розрядів і найменування посад та інших), якщо людина продовжує працювати за тією самою спеціальністю, кваліфікацією чи посадою. Про зміну таких умов її повинні повідомити не пізніше ніж за два місяці.
Аналогічна позиція викладена і в п. 31 Постанови пленуму Верховного суду України від 06.11.1992 р. №9 «Про практику розгляду судами трудових спорів», де вказано, що переведенням на іншу роботу вважається доручення працівникові роботи, яка не відповідає спеціальності, кваліфікації чи посаді, визначеній трудовим договором, і про ці зміни працівника також мають повідомити не пізніше ніж за 2 місяці. Якщо ж у процесі трудового спору буде встановлено, що зміни істотних умов трудового договору не пов’язані зі зміною організації виробництва та праці на підприємстві (в установі тощо), тоді суд може визнати їх неправомірними і зобов’язати власника або уповноважений ним орган поновити попередні умови.
Натомість маємо ситуацію, коли було змінено, наприклад, назву професії і посади «Лікар-терапевт» на «Лікар внутрішньої медицини», але працівників про це навіть не повідомили, та й не могли цього зробити, оскільки згідно з наказом Міністерства економічного розвитку і торгівлі України ці зміни набули чинності через кілька днів після появи документа!
Ще складніша ситуація для фельдшерів з медицини невідкладних станів: їх неможливо ані вчасно сповістити про зміну істотних умов праці (як це вимагає законодавство), ані перевести на посади парамедиків (коли бодай гіпотетично передбачити таку можливість), оскільки кваліфікаційні вимоги до цих посад не корелюються. Так, фельдшер повинен мати неповну вищу освіту (молодший спеціаліст) або базову вищу освіту (бакалавр) за напрямком підготовки «Медицина», спеціальністю «Лікувальна справа» або «Сестринська справа» та спеціалізацією за фахом «Швидка та невідкладна медична допомога». Кваліфікаційні вимоги до парамедика такі: вища освіта за ступенем молодшого бакалавра галузі знань «Охорона здоров’я», спеціальністю «Медсестринство», спеціалізацією «Лікувальна справа» за кваліфікацією «Парамедик». Також він повинен мати посвідчення водія відповідної категорії для керування автомобілем.
А такі нововведені посади, як «Екстрений медичний технік» та «Інструктор з надання першої допомоги» узагалі віднесені до категорії «робітники», тож більшість таких працівників не можуть розраховувати на права, пільги, гарантії та компенсації, передбачені для медиків.
До того ж усе це суперечить вимогам Закону України «Про екстрену медичну допомогу», ст. 1 якого визначає, що вона надається працівниками екстреної медичної допомоги і полягає в забезпеченні ними організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини в невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я. Водночас ст. 11 цього Закону вказує, що працівниками екстреної медичної допомоги є медичні працівники центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги, які безпосередньо надають екстрену медичну допомогу та/або забезпечують її надання згідно із цим Законом. Однак кваліфікаційні характеристики професій «Екстрений медичний технік» та «Інструктор з надання першої допомоги» узагалі не передбачають наявності в них медичної освіти, отож такі працівники не можуть надавати медичну допомогу, інакше це буде порушенням норм закону.
МОЗ України має відповідати за прийняті рішення та їх наслідки. Адже в разі запровадження парамедицини і реалізації запропонованих МОЗ реформ первинної ланки в Україні не лише докорінно зміняться «обличчя» і функції екстреної допомоги, а й зникне служба невідкладної допомоги. На сьогодні такі пункти існують при центрах ПМСД, входять до структури останніх і фінансуються за рахунок первинної ланки. У разі ж реалізації норм Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» сімейні лікарі наберуть визначену кількість пацієнтів, за ними підуть кошти, котрі буде спрямовано на утримання первинної ланки. Відповідно до норм цього Закону невідкладну допомогу має надавати лікар загальної практики-сімейної медицини. Національна служба здоров’я України не збирається фінансувати бригади невідкладної допомоги, тобто вони зникнуть самі по собі. А нині ця служба обслуговує тисячі викликів, надаючи медичну допомогу пацієнтам із хронічними захворюваннями, у тому числі й таким, що не можуть пересуватися самостійно і не мають рідних та близьких, онкохворим тощо.
Коли комусь із реформаторів здається, що така втрата несуттєва, нехай поцікавляться статистикою. Наприклад, усі бригади екстреної медичної допомоги Києва здійснюють приблизно 300 тис. виїздів на рік, а бригади невідкладної допомоги — майже 190 тис. Якщо ці відділення на первинці закриють, вибір невеликий: або залишити всіх хворих, котрі потребують такої допомоги, напризволяще, або передати бригади центру екстреної медичної допомоги. Тоді обидві служби зможе координувати єдина диспетчерська, бригади невідкладної допомоги базуватимуться в районах міста для забезпечення наближеності медичної допомоги. Але якщо швидка стане парамедичною, уся ця система вщент зруйнується, адже працівник «медичного таксі» не надаватиме невідкладної допомоги хворому, зрештою, як і екстреної (хіба що виконає певні дії на місці ДТП чи підтримуватиме життєздатність пацієнта під час його транспортування до закладу охорони здоров’я). Тож не зрозуміло, хто допоможе хворому, у якого вночі стався гіпертонічний криз, чи неповносправній самотній людині в інвалідному візку, котра потребуватиме якнайшвидшого ін’єкційного введення ліків удома. Сімейний лікар, який обслуговує 2 тис. пацієнтів і невідомо де в цей час перебуває? Чи парамедики звозитимуть таких хворих у міські лікарні?
Ситуацію доводять до абсурду! Тобто хворим «пропонують» або чекати, доки гіпертонічний криз призведе до інсульту, і тоді парамедики матимуть законні підстави приїхати й «зробити свою справу», або ж мчати до лікарів на таксі чи викликати приватних медиків (та чи в усіх є такі можливості й кошти?). Пояснень із цього приводу МОЗ не дає. Також немає і логічної реакції Міністерства на останні події, коли за результатами Всеукраїнської акції протесту медичних працівників, на яку зі своїми вимогами вийшли зокрема і працівники швидкої, з’явилося доручення Віце-прем’єр-міністра України Павла Розенка реформувати службу згідно з вимогами Закону України «Про екстрену медичну допомогу». І ось маємо «відповідь» від МОЗ та Мінекономіки. Навіть перехідного періоду для цивілізованого виконання їх наказів не передбачено, механізмів «переходу» не прописано. Якось так раптом з’ясувалося, що швидка в нашій державі, виявляється, уже працює без фельдшерів. То нічого, що вони виходять на роботу, обслуговують виклики і навіть не здогадуються про своє завтра. А завтра у них виникнуть проблеми. З тим, яке місце відведено цим працівникам у системі та чи на всіх його вистачить. З подальшим визначенням стажу роботи на посадах середнього медичного персоналу, що може негативно позначитися під час нарахування пенсії, тощо. А найбільші проблеми з’являться у пацієнтів, бо на місце звільнених фахівців навряд чи знайдуться охочі працювати за мізерні зарплати. З усього можна зробити єдиний висновок: наказ Мінекономіки прямо порушує трудові права представників галузі, зокрема право на працю, і не відповідає вимогам чинного законодавства. З часу формування служби швидкої медичної допомоги в Україні минуло 115 років, однак таких руйнівних реформ у своїй історії вона ще не знала!
Анатолій РОГОВ, президент Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастрофАвтори ідеї «виштовхування» фельдшерів невідкладних станів парамедиками нехтують навіть вимогами вітчизняного законодавства: аби реалізувати свої задуми, вони приймають рішення, які суперечать чинній законодавчо-нормативній базі, передусім Закону України «Про екстрену медичну допомогу». У ст. 9 цього Закону чітко вказано, що Положення про бригади екстреної медичної допомоги затверджується Урядом України. МОЗ же на власний розсуд вирішує, у якому складі працюватимуть такі бригади: хочемо — замінюємо одного фахівця на іншого, хочемо — скорочуємо. Це відверте перевищення повноважень! Чи МОЗ уже перебрало на себе функції всього Уряду? На сьогодні існує Постанова Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», де зазначено, що фельдшер з медицини невідкладних станів входить до складу як лікарської, так і фельдшерської бригад. Це ж визначено і в Постанові Кабінету Міністрів України №1117 «Про затвердження Типового положення про станцію екстреної (швидкої) допомоги».
Також наміри МОЗ суперечать Постанові Кабінету Міністрів України від 02.03.2016 р. №285 «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики» — п. 32 Ліцензійних умов не допускається введення посад, не передбачених у переліку лікарських посад, посад молодших спеціалістів з медичною освітою та номенклатурі спеціальностей професіоналів із вищою немедичною освітою, які працюють у системі охорони здоров’я. Наразі жодних змін до номенклатури спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, затверджених Наказом Міністерства охорони здоров’я від 23.11.2007 р. №742 не внесено.
Теоретично існує два шляхи введення тієї чи іншої професії — через зміну назви попередньої (наприклад, фельдшера на парамедика, але це неможливо, оскільки кваліфікаційні вимоги до них дуже відрізняються) і скасуванням однієї та запровадженням іншої. Таким шляхом пішло МОЗ, викресливши з класифікатора професію фельдшера невідкладних станів і вписавши туди парамедика. Однак наслідком цього стане кадровий колапс служби екстреної допомоги, адже не вдасться навіть перейменувати фельдшерів на парамедиків — останні повинні мати ступінь бакалавра, а фельдшерів з таким ступенем готує лише кілька медичних коледжів України. Та й щоб підготувати парамедиків, потрібно щонайменше 4 роки.
До того ж, аби відбулася така «ротація», необхідні відповідне роз’яснення і наказ МОЗ України, однак їх немає, ніхто не повідомив фельдшерів про зміни умов праці тощо. Хоча, власне, йдеться про скасування професії. Тож питання до МОЗ: «Це означає, що всіх фельдшерів наразі потрібно звільнити? А як прийняти їх на роботу (уже на посади парамедиків) за відсутності відповідного диплома?»
Найбільше обурює те, що прийняття такого рішення ніде не обговорювалося, МОЗ не радилося ані з профспілкою, ані з профільними асоціаціями, про підвищення ролі та відповідальності яких за стан справ у галузі так люблять говорити реформатори. Хоча у Плані пріоритетних дій Уряду на 2017 рік, затвердженому розпорядженням Кабінету Міністрів України від 03.04.2017 р. №275-р, уже було прописано запровадження парамедицини. І знову ж таки це рішення ухвалили без попереднього обговорення — чи не тому, що всім відомо про негативне ставлення суспільства до такої ідеї. А найгірше, що реалізація плану відбулася в такий цинічний спосіб! Це ж так модно — робити все на американський лад. От тільки пригадую приїзд у Київ одного з керівників служби екстреної медичної допомоги штату Каліфорнія, який під час зустрічі з українськими колегами говорив про те, що в США нарікають на парамедичну модель, мовляв, не такою вже економічно вигідною вона виявилася, ефективніше утримувати лікарські бригади. Українським чиновникам варто прислухатися до такого висновку. Або ж виділяти на медицину стільки коштів, як у США. Коли вже для них ця країна є зразком для наслідування, то чому лише фрагментарно? Наприклад, чому не збудувати якісні дороги, не надати службі комфортні, добре оснащені автомобілі швидкої? Бо не так важливо, хто за кермом — водій чи екстрений медичних технік, якщо йому доводиться мчати по розбитих дорогах на зношеному автомобілі. Після оприлюднення нового наказу всі водії швидкої мають пройти спеціальне навчання з опанування окремих методів надання екстреної медичної допомоги. Для цього існує відповідна програма. Але вже сьогодні наша служба (особливо на периферії) потерпає від плинності водійських кадрів. Уявіть собі, що в райцентрі треба знайти медичного техніка замість водія — це складно. А коли водія навчать за відповідною програмою, а він звільниться через низьку заробітну плату — знову матимемо проблему.
Складається враження, що мета таких «реформ» — зруйнувати службу, яка ще працює, виїздить на виклики, надає медичну допомогу мільйонам людей і справляється із цим завданням на належному рівні, попри всі труднощі. За результатами опитування соціологічною групою «Рейтинг» щодо оцінки медичної сфери в Україні, яке проводили в липні-серпні 2017 року, лікарю швидкої медичної допомоги довіряють 68% населення, і це найвищий рейтинг серед усіх фахівців медичної галузі. Тож комусь і заманулося вставити палиці в колеса. Дію нових наказів потрібно призупинити чи взагалі їх відмінити як такі, що не узгоджені із чинним законодавством. Своє слово мають сказати юристи і профспілки. Бо МОЗ уже давно спить і бачить, як протоптати червону доріжку для парамедицини. І не обмежується піаром — діє в обхід законів. Перші спроби реформаторів виявилися марними, тож вони вдаються до нових хитрощів. І ми маємо їх зупинити.
7 листопада відбулася зустріч Прем’єр-міністра України В. Гройсмана з представниками всеукраїнських профспілок та профоб’єднань, за результатами якої було вирішено: Мінекономрозвитку разом з МОЗ, Мінсоцполітики та Профспілкою працівників охорони здоров’я України невідкладно опрацювати питання щодо відтермінування застосування Наказу №1542 в частині назв посад, закладів і установ охорони здоров’я й поінформувати про це у 2-тижневий термін Кабінет Міністрів. Однак станом на 28 листопада жодного офіційного документа з цього приводу оприлюднено не було. Апокаліпсис не відміняється?
Віктор ЗАБАШТА, директор Харківського КЗОЗ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»До класифікатора введено нову професію «Інструктор з надання догоспітальної допомоги». Такі фахівці дійсно потрібні, тому їх «узаконення» — добра звістка для навчально-тренувальних підрозділів, які вже працюють в усіх центрах екстреної допомоги. Відтепер там зможуть юридично оформити таких фахівців на відповідні посади.
Ще одна новинка Національного класифікатора професій — «Екстрений медичний технік». Хоча ми вже давно навчали наших водіїв азам медичної допомогти, аби підняти рівень їх знань бодай до рівня підготовки молодших медичних сестер. Тож нині всі вони можуть працювати в команді з медиками і бути корисними на місці виклику. Однак якщо вже на офіційному рівні запроваджено таку посаду, самодіяльність у підготовці водіїв швидкої недоречна. Однак на сьогодні в Україні немає закладів з підготовки медичних техніків. До того ж ніхто не проти того, аби наших водіїв називали медичними техніками, от тільки за додаткові знання та функції їм потрібно підвищувати заробітну плату. Бо вона сьогодні вкрай низька, і ніхто не зацікавлений влаштуватися на роботу, де вимагають не тільки оперативно домчати до хворого, а ще й надати йому первинну допомогу на місці події, перекладати потерпілих чи тяжко хворих на ноші, переносити їх до карети швидкої, а звідти — до лікарні тощо. По-перше, це значне фізичне навантаження. По-друге, окрім водійської відповідальності на екстреного медичного техніка буде покладено участь у сортуванні постраждалих, наданні реанімаційних заходів. Він має вивчити медичне обладнання своєї автівки, допомагати бригаді. Виконання такого широкого кола обов’язків повинне оплачуватися не так, як робота звичайного перевізника. Тобто без відповідного матеріального заохочення ми не заповнимо кадрову нішу. Навіть коли припустити, що завтра оголосять про підвищення зарплати медичного техніка вдвічі або й втричі, і до нас вишикуються черги водіїв на ці посади, де їх навчати? І куди подіти частину працюючих водіїв, які не відповідають віковим, освітнім та фізичним «параметрам» медичних техніків?
Та основний наш головний біль — парамедики. На сьогодні в Україні ще немає жодного навчального закладу, який займався б підготовкою таких фахівців. Якщо завтра вони й з’являться, то післязавтра парамедиків усе одно не вистачатиме: на підготовку першого випуску потрібно щонайменше три з половиною роки, і це аж ніяк не покриває на 100% кадрового дефіциту. Тож скільки чекати повноцінної реалізації наказу?
І на яких підставах тоді працюватимуть фельдшери, котрих одним розчерком пера чиновників викреслили зі штатних розписів служби екстреної медичної допомоги? Як вони отримуватимуть зарплату і передбачені для фельдшерів (а не для парамедиків) надбавки, як доведуть, що мають право виходити на пенсію за вислугою років, тощо? Також немає жодного пояснення, хто із фельдшерів зможе перекваліфікуватися на парамедика, а хто — ні. Та й хто тепер прийматиме виклики в диспетчерських і працюватиме у пунктах поповнення медикаментами — парамедики?
Сьогодні в системі екстреної та швидкої медичної допомоги України — близько 19 тис. фельдшерів, лише на Харківщині — більше 1 тис. Якщо орієнтуватися на кваліфікаційні вимоги, котрим мають відповідати парамедики (навіть не беру до уваги вміння керувати автотранспортом), доведеться звільнити майже половину фельдшерів. Хоча це зовсім не означає, що зазначені вимоги гарантують поліпшення надання екстреної допомоги населенню, але то вже тема окремої розмови. До того ж маємо зважити на відмінності умов роботи в місті та сільській місцевості. Навіть не уявляю, що буде в області, коли запровадять парамедицину! Бо в деяких районах і без того вкрай напружена кадрова ситуація. Це в місті можна сподіватися, що звільненим фельдшерам вдасться знайти хоч якусь заміну, а в сільській місцевості про це годі й мріяти. Тим більше, що зараз випускники вищих медичних навчальних закладів не зобов’язані відпрацьовувати кілька років за направленням. У цьому році навіть наш центр недорахувався молодих спеціалістів: їх прийшло значно менше, ніж зазвичай.
Та найболючіша проблема, яку породила реформа системи екстреної медичної допомоги, — наявність лікарів. По-перше, у нас не так багато приймальних відділень, які перекваліфікують у відділення екстреної допомоги, аби туди перевести всіх лікарів невідкладних станів. По-друге, це зовсім інші структурні організації, тому в них також потрібно буде змінювати штатні нормативи.
Куди подіти санавіацію та хто тепер виконуватиме її функції — нікого не цікавить. Чи турбує когось, хто перевозитиме постраждалих і тяжких хворих із районів до обласного центру? Кажуть, для цього є лікарні. Але ж у них немає відповідного автотранспорту, як і фахівців, навчених працювати зі специфічним обладнанням у таких автівках? Та й де їм взяти «вільних від основної роботи» лікарів, котрі їздитимуть із хворими до обласного центру, коли навіть на прийомі в поліклініках не вистачає фахівців! Яскравий приклад: сьогодні одна з лікарень міста передає нам свій автомобіль екстреної допомоги, який їй подарували бельгійські колеги, бо персонал закладу не навчений працювати на такому обладнанні, а в штатному розписі закладу немає додаткових посад для обслуговування авто, як і в бюджеті — коштів на його утримання, ремонт тощо. Ось вам і реформи.
Нині центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф — це потужні організації, які співпрацюють з лікувальними закладами всіх рівнів. А якщо нас змусять передати лікарням кадри і техніку, втратимо, що маємо, а нового з уламків так і не збудуємо. Підтвердження тому — доля спеціалізованих лікарських бригад. Тож перш ніж вносити зміни в роботу злагодженого механізму, потрібно тричі подумати про те, як не спричинити колапсу. Так, потрібно змінювати багато речей, і не тільки юридично, а й світоглядно. Але слід мати готові відповіді на запитання, як житимемо далі. Нині ж перелік запитань тільки розширюється, тож невдоволення тим, що відбувається, з боку суспільства і медичної спільноти лише зростає.
