Спалахи інфекцій почастішали — заходи контролю згортаються. Вакцинацію провалено — «винні» батьки й лікарі. Інфекційні ліжка скорочуються з посиланням на епідемічне благополуччя в державі. Чи не пора зняти рожеві окуляри, доки вони не розбилися скельцями всередину?
ВЗ Нині у суспільстві панують діаметрально протилежні точки зору — від паніки перед розгулом інфекцій до впевненості, що все це «фільми жахів». На чиєму боці статистика?
Михайло АНДРЕЙЧИН, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, президент Всеукраїнської асоціації інфекціоністів, академік НАМН України, професор За даними ДЗ «Український центр контролю і моніторингу захворювань МОЗ», інфекційна захворюваність в Україні (без урахування ВІЛ-інфекції) у 2016 році порівняно з 2015-м зросла майже на 18%. Передусім це відбулося за рахунок грипу (майже у 4 рази) та ГРЗ, однак приріст дали також сальмонельозна інфекція, за винятком черевного тифу і паратифів А, В, С (на 7%), шигельоз Зонне (12%), харчова токсикоінфекція (понад 5%), лептоспіроз (7%), кашлюк (29%), вірусний менінгіт (майже 9%), гепатит А (майже 22%), гострий гепатит В (понад 8%), інфекційний мононуклеоз (понад 12%), аскаридоз (понад 8%), трематодози, у тому числі опісторхоз (майже 2%), пневмококовий менінгіт (майже 90%), інші бактеріальні менінгіти (4%). Поширеність деяких інфекцій збільшилася на один або декілька випадків (дифтерія, паракашлюк, рикетсіози, кліщовий вірусний енцефаліт, геморагічна гарячка з нирковим синдромом, черевний тиф і паратифи).
Безперечно, такі показники можуть бути зумовлені кращою діагностикою вказаних інфекцій, а також періодичністю багаторічного епідемічного процесу. Однак, наприклад, зниження захворюваності на хворобу Лайма (з 8 до 6 випадків на 100 тис. населення) викликає лише здивування. Адже в деяких областях (де було проведено значну санітарно-освітню роботу і відносно краще налагоджено специфічну лабораторну діагностику цієї інфекції) кількість звернень населення з приводу укусів кліщів, навпаки, різко збільшилася. Та й специфічне обстеження хворих із хронічною запально-дистрофічною патологією шкіри, суглобів, серця, периферичної та центральної нервової системи дає змогу ефективніше діагностувати цю небезпечну інфекцію. Так, тільки в Тернопільській області у 2016 році частота виявлення Лайм-бореліозу порівняно з 2015 роком збільшилася майже на 28%. Тож у суспільстві формується ілюзорне уявлення про відносне епідемічне благополуччя в державі, а протиепідемічні заходи виконуються в недостатньому обсязі.
ВЗ Чим пояснити «деформацію» статистичних даних?
— Реєстрація інфекційних хвороб в Україні здійснюється вкрай незадовільно, показники значно занижені. Коли існували санітарно-епідеміологічні станції, облік також «кульгав», адже за збільшення рівня інфекційної захворюваності працівників СЕС сварили і навіть карали. Однак нині ситуація ще гірша, оскільки фактично ніхто не відповідає за реєстрацію таких випадків повною мірою: санепідстанцій уже немає, а нові установи ще не виконують протиепідемічної роботи в достатньому обсязі. Термінові повідомлення про нові випадки інфекційних захворювань від місцевих лікувальних установ за інерцією спрямовуються до обласних лабораторних центрів МОЗ. Епідеміологічний нагляд частково переданий агропромисловому комплексу, де бракує відповідних спеціалістів. Різко зменшилася кількість епідеміологів — у багатьох районах їх узагалі немає. Посада головного позаштатного інфекціоніста, який узагальнював й аналізував інфекційну захворюваність і надавав відповідні пропозиції, також ліквідована. Приватний сектор медицини взагалі не зацікавлений реєструвати інфекційних хворих, хоча охоче надає їм платні послуги. Епідемічні осередки обстежуються лише частково, а лабораторні дослідження контактних осіб майже не проводять через брак коштів. Тому серед них виявляють мало хворих, відповідно, не знаходять першоджерела інфекції, яке продовжує поширювати заразу. А ще зважте на «супутні проблеми». Наприклад, в аптеках, кількість яких постійно зростає, залюбки продають антибіотики, противірусні препарати, інші засоби від гарячки, нежитю, проносу, отруєнь, хвороб печінки тощо, а чи є серед любителів самолікування інфекційні хворі — не цікавить нікого.
До того ж сьогодні їх практично прирівняли до терапевтичних хворих — під час госпіталізації в інфекційний стаціонар їм пропонують платити «добровільний внесок» на підтримку лікувального закладу, а потім ще й за обстеження та лікування. Тому ці пацієнти відмовляються від госпіталізації, оскільки інфекції зазвичай обирають соціально незахищених осіб, яким не під силу такі витрати. Тож інфекційні стаціонари втрачають функцію ізолятора, яка є дуже важливим протиепідемічним заходом.
ВЗ Особливе занепокоєння викликає почастішання спалахів інфекційних хвороб. Це також наслідок «розрухи» в системі епіднагляду?
— За період 2012-2016 років кількість таких спалахів збільшилася майже у п’ятеро (з 34 до 166)! Відповідно зросла і чисельність постраждалих — до понад 3 тис. осіб, у тому числі дітей. Переважно спалахи були спричинені збудниками кишкових інфекцій і дедалі частіше фіксувалися в організованих колективах: у 2016 році таких стало вдвічі більше порівняно з 2015-м (72 проти 37). Особливий резонанс у суспільстві у 2016 році спричинив епідспалах у кількох населених пунктах Одещини, пов’язаний із вживанням недоброякісної питної води. Тоді постраждало майже 800 осіб, більше половини з яких — діти. Подібні факти свідчать про незадовільний санітарно-гігієнічний контроль у державі та подальше його послаблення. І це при тому, що 16% питної води в Україні не відповідають вимогам стандартів за санітарно-гігієнічними показниками, майже 5% води у центральних водогонах є бактерійно забрудненими. Останнім часом в Україні відсутній належний контроль за ресторанним бізнесом, закладами та місцями торгівлі тощо. В одній з областей під час вивчення обставин чергового спалаху виявилося, що ресторан, у якому хворі «підчепили» інфекцію, ніхто не перевіряв упродовж п’яти років, а з 11 працівників кухні жоден не пройшов медичного огляду! Зрештою, порушення санітарного законодавства виявляють під час багатьох вибіркових перевірок. Узагалі заборона позапланових перевірок харчових об’єктів відіграла негативну роль. Тепер «вживати заходів» доводиться лише після того, як сталася біда.
ВЗ Гримнуло й затихло? Чи маємо віддалені наслідки інфекційних хвороб?
— За останні 5 років смертність унаслідок інфекційних хвороб коливалася від 20 до майже 29 випадків на 100 тис. населення, а інвалідність — від 2 до 5,6%. За період 1987-2016 років в Україні офіційно зареєстровано понад 297 тис. випадків ВІЛ-інфекції, у тому числі 93 тис. у стадії СНІД, та майже 42 тис. випадків смерті у цій стадії. Жертвами недуги стають переважно молоді люди — віком 30-39 років. Навіть у тих дітей, які завдяки антиретровірусній терапії, що проводилася вагітній, та іншим превентивним заходам народилися вільними від ВІЛ, формується недостатність імунної системи, тому вони більше хворіють і навіть частіше помирають, ніж їх ровесники.
Також починаючи з 2016 року в Україні втричі зросла смертність від ботулізму, про що давно забули у розвинених країнах.
Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності в разі внутрішньоутробної інфекції варіює від 5 до 27%, мертвонароджуваність досягає майже 17%. Загальний рівень зареєстрованої перинатальної смертності в Україні на 43% вищий, ніж середньоєвропейський. У структурі смертності новонароджених частота інфекційної патології становить 65-70%, тобто є однією з основних причин летальних наслідків.
Унаслідок хронічного гепатиту С цироз печінки формується у 12% хворих уже впродовж 20 років, у 20-30% — через 30 років. Частота гепатоцелюлярної карциноми на тлі цирозу печінки сягає 1,4-3,3%.
ВЗ Чи існує можливість для ефективної боротьби з керованими інфекціями?
— Так, нині для цього є високоефективні способи. На жаль, забезпечення вакцинами в Україні вкрай незадовільне. Чомусь проведення вакцинації проти дифтерії, правця та кашлюку в дітей 1-го року життя передбачене різними вакцинами, та й тих немає. Тут варто навести приклад Тернопільської області. У 2014 році забезпечення вакциною «Пентаксим» (для першого і другого щеплення) становила 11% від потреби, у 2015-2016 роках сягала 40%; АКДП у цей період узагалі не було; забезпечення вакциною АаКДП «ІнфанриксТМ» становило 23 і майже 42% відповідно, у 2016 році — 0. Препаратів для ревакцинації АДП у 2013-2015 роках також не було.
Не краща ситуація і з профілактикою кору, краснухи, паротиту. У 2014 році поставлено 18% вакцин від потреби, у 2015-му — 0,25%, у 2016-му — 9,8%. І це при тому, що епідемія кору розгулює навіть в Італії, Німеччині, Франції та інших благополучних країнах, де дитяче населення захищене (зареєстровано навіть летальні випадки). Чого ж чекати в Україні, де також має місце спалах кору, а охоплення щепленнями проти цієї хвороби у 2016 році зменшилося до 20%, ревакцинацією — до майже 15%?
Щодо профілактики поліомієліту, то було передбачено бодай частковий перехід на інактивовану поліомієлітну вакцину, яку визнано безпечнішою, однак у 2014-2016 роках її взагалі не постачали в Україну.
Тож останніми роками план профілактичних щеплень виконувався незадовільно. Якщо у 2008-2013 роках проти туберкульозу вакциновано 90-95% дітей (у пологових будинках або до 1-го року життя), то у 2014 році цей показник знизився до 28%, у 2015-му — до 17% від запланованого; дещо кращою виявилася ситуація у 2016 році — 67%, за 9 місяців 2017 року щеплено 57% малюків. Утім, для припинення поширення хвороби необхідно, аби щепленнями було охоплено не менше 95% дітей, які цього потребують. З ревакцинацією також проблема, наприклад БЦЖ-3, показану в 14 років, жодна дитина починаючи з 2012 року в нашій області не отримала. Профілактика поліомієліту також незадовільна: найнижчі показники вакцинації дітей (до 1-го року) зареєстровані у 2014-2015 роках — 35 і 37% відповідно.
Неналежний стан справ і з профілактикою дифтерії, кашлюку, правця: проти цих хвороб у 2014 році було вакциновано лише 33% малюків, а у 2016-му взагалі близько 10% (це найгірші показники); ревакцинація 6-річних дітей не перевищувала 0,1% у 2015 році, а підлітків і дорослих була нульовою. Профілактику гепатиту В у 2015-2016 роках було забезпечено на 16-13% від потреби.
ВЗ Чи поліпшилася ситуація із забезпеченістю специфічними лікувальними сироватками та імуноглобулінами?
— Востаннє їх закуповували за кошти обласного бюджету у 2009-2010 роках. Після того поставок цих препаратів у регіони не було. Нині в Тернопільській області є лише антирабічний імуноглобулін. Протиправцевої сироватки, необхідної як для лікування, так і для екстреної профілактики правця при травмах, немає. Наведу лише один показовий приклад. Місяць тому до інфекційного відділення однієї з лікарень Тернополя госпіталізували хвору з тяжкою формою ботулізму (діагноз підтвердили лабораторно). Так от, протиботулінічну сироватку для неї довелося замовляти по телефону — зі складу, розташованого десь під Києвом. Це був канадський антитоксин (кінський), котрий в Україну привезли волонтери як гуманітарну допомогу в дуже обмеженій кількості. А хворій препарат довезли родичі. Лікарі не змогли вчасно надати невідкладну допомогу.
ВЗ Що ще у дефіциті в інфекційних стаціонарах?
— Їх завжди фінансували за залишковим принципом, тож стан більшості інфекційних відділень жалюгідний. До того ж значну частину районних інфекційних відділень узагалі ліквідували. Офіційна причина — епідемічне благополуччя. Але ми вже неодноразово заявляли, що це ілюзія, створена шляхом маніпулювання статистичними даними і підміною інфекційних діагнозів неінфекційними. Ситуація ускладнюється тим, що можновладці всіх рівнів (як і головні лікарі багатопрофільних лікарень) не усвідомлюють або не хочуть розуміти, що праця інфекціоністів й епідеміологів ідентична роботі протипожежної служби — її якість оцінюють не за кількістю пожеж, а за їх відсутністю. Звідси — особливості розрахунку ліжкового фонду, забезпечення ліками й кадрами. Інфекціоністів усіх регіонів непокоять одні й ті самі питання: відсутність специфічних імунобіологічних препа0ратів, вакцин і навіть ліків для надання хоча б невідкладної безоплатної медичної допомоги, нестача кваліфікованих лікарів-інфекціоністів (чверть від потреб), низька заробітна плата (чомусь лише в центрах ВІЛ-інфекції/СНІДу медичні працівники отримують 60% доплати до основного окладу).
Впровадження медичних реформ безпосередньо стосується інфекційної служби, однак дивує те, що вона жодним словом не згадується у планах реформаторів. Кошти передбачені лише на боротьбу з епідеміями.Складається враження, що чиновники не бачать того неблагополуччя щодо інфекційних хвороб, яке має місце в Україні. Наприклад, не зрозуміло, яка доля чекає на кабінети інфекційних захворювань поліклінік? Якщо функції інфекціоніста поліклініки переберуть на себе сімейні лікарі, тоді й рівень їх підготовки має бути іншим. Жодної інформації про подальші перспективи спеціалізованих інфекційних стаціонарів і діагностичних лабораторій у пропонованій реформі також немає. Нам варто наслідувати успішні країни, які також вийшли із «соціалістичного минулого», однак змогли адаптуватися до нових умов (Польщу, Естонію, Литву, Латвію).
ВЗ Асоціація інфекціоністів має власне бачення майбутнього розвитку служби?
— Безперечно. Передусім наша асоціація наполягає на тому, аби інфекційну службу фінансували із державного бюджету, оскільки існує потенційна небезпека виникнення спалахів й епідемій, а деякі інфекції спричинили хронічну епідемію (наприклад, парентеральні вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція).
Також пропонуємо залучити фахівців асоціації до робочої групи, яка підготувала б проект наказу МОЗ «Про удосконалення системи надання медичної допомоги інфекційним хворим в Україні в умовах реформування галузі охорони здоров’я». На часі розробити і затвердити табель оснащення інфекційних відділень багатопрофільних лікарень та обласних інфекційних лікарень, передбачивши суттєве покращення матеріальної бази цих закладів, забезпечивши їх сучасними засобами діагностики і лікування. Також потрібно передбачити створення інфекційних палат (відділень) високого рівня захисту в центральних лікарнях госпітальних округів і обласних інфекційних лікарнях.
Держава має гарантувати безоплатність надання медичної допомоги інфекційним хворим у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, а також у державних наукових установах. Зауважу, що це вимога Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», зокрема ст. 19 «Права осіб, які хворіють на інфекційні хвороби чи є бактеріоносіями» та ст. 10 розділу ІІІ. Тим більше, що в період реформування галузі такі гарантії стають особливо актуальними.
Асоціація готова долучитися до розробки Державної програми боротьби з вірусними гепатитами у дорослих і дітей — вона дуже важлива. Держава своєю чергою має забезпечити фінансування профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів, передусім у соціально незахищених верствах населення і групах ризику. Перелік пропозицій можна продовжити, однак наші подання майже не враховують. Наприклад, президія асоціації неодноразово просила надати їй право проводити атестацію лікарів-інфекціоністів за участі представників МОЗ, обласних і міських департаментів охорони здоров’я, однак і тут ми не отримали позитивної відповіді.
ВЗ Якщо з такими потугами вирішуються буденні питання, як можна гарантувати біологічну безпеку держави?
— З цією метою, а також задля протидії біотероризму і забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя необхідно створити єдину національну автоматизовану систему спостереження та контролю за біологічною ситуацією. Це завдання номер один. В основі такої системи мають бути НДІ мікробіологічного, вірусологічного та епідеміологічного профілю, центри державного санітарно-епідеміологічного нагляду, центри громадського здоров’я, Держпродспоживслужба. Першочергового вирішення потребує досить великий блок заходів юридичного та організаційно-технічного спрямування. Передусім у законодавстві України має бути закріплено кримінальну відповідальність (як за найтяжчі злочини перед людством) за несанкціоновані дії, пов’язані з виділенням, зберіганням, накопиченням і застосуванням з антигуманною метою збудників інфекційних хвороб, що становлять потенційну або ймовірну загрозу для життя і здоров’я людей.
Якнайшвидшого вирішення потребують кадрові питання. Недооцінка проблеми біобезпеки та біологічної зброї в останнє десятиліття призвела до поступового «вимивання» з навчальних програм підготовки студентів-медиків і лікарів (на етапі післядипломної освіти) питань захисту від біологічної зброї, мікробіології біологічних уражуючих агентів, епідеміології, клініки, профілактики і лікування спричинених ними захворювань. Це суттєво знизило рівень готовності спеціалістів до роботи в особливих умовах. Тож у навчальні програми потрібно внести відповідні зміни.
ВЗ Сімейних лікарів, яким нині також пропонують працювати у не зовсім звичних умовах, коли потрібно знати все й про все, це теж стосується?
— Сьогодні сімейні лікарі в жодному разі не впораються з інфекційною патологією самотужки. На те є багато причин. Одна з них — недостатня підготовка (за кількістю виділених навчальних годин на вивчення такої патології).
Наш колега зі Львова, доктор наук з державного управління Роман Грицко проаналізував понад 65 тис. консультацій сімейних лікарів, наданих дорослому населенню. За структурою захворювань гострі інфекції верхніх дихальних шляхів було діагностовано у 42% пацієнтів, гострі кишкові інфекції — у 7%, гострі інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів — у майже 3% осіб. Оскільки діагностичні можливості сімейних лікарів обмежені, то діагностичні помилки неминучі. Тут потрібна фахова допомога інфекціоніста.
Аби наблизити інфекціоністів до первинної ланки, пропонуємо створити центри інтегративної сімейної медицини на базі амбулаторій-поліклінік, де працювали б «вузькі» спеціалісти, у тому числі й інфекціоністи. Останні консультуватимуть сімейних лікарів і займатимуться профілактикою інфекційних захворювань серед населення об’єднаних територіальних громад. Така структура дасть змогу зберегти робочі місця медичних працівників, які підпадають під скорочення згідно з новою реформою охорони здоров’я, а найважливіше — наблизити медицину до людей, а не віддаляти її в центри госпітальних округів, куди хворі добираються, долаючи десятки кілометрів.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»
