Підготовка медичних кадрів — ключ до успішних реформ

Сучасна медицина стрімко розвивається, тож і вища медична освіта не має права відставати ні в часі, ні у можливостях. Що заважає синхронізувати ці процеси в Україні?

Слабкі ланки

Володимир МЕЛЬНИК, дійсний член Української технологічної академії, керівник відділення «Сучасні медичні технології», доктор медичних наук, доцент кафедри хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця

Яскравим прикладом відставання освіти від вимог практики є недостатня підготовка випускників до майбутньої практичної діяльності, відсутність у чинних програмах вищої медичної школи питань економіки охорони здоров’я, медичного права, менеджменту і маркетингу. Це призводить до того, що наші випускники починають трудовий шлях недостатньо адаптованими до нових економічних та соціальних умов.

Також, враховуючи сучасні тенденції охорони здоров’я (у тому числі й в Україні, де формується концепція подолання кризи в галузі та визначаються шляхи її подальшого стратегічного розвитку), медичні виші мають спрямовувати свою діяльність на відродження профілактики та її пріоритетності — у цьому Україна значно відстає від економічно розвинених держав світу. Студентів і лікарів-початківців потрібно спеціально готувати до одночасного виконання профілактичної та лікувальної роботи. На жаль, нині медичну допомогу вже взагалі називають медичними послугами, слово «профілактика» не на слуху, та й медицина в цілому не є пріоритетним напрямком державної політики. Тому вже зараз (і в найближчому майбутньому) необхідно вибудувати чітку систему пріоритетів підготовки лікарів до практичної діяльності — вони повинні не тільки володіти переліком навичок зі своєї спеціальності, а й бути здатними до сприйняття нової інформації, фахового перепрофілювання, генерації нових прогресивних ідей.

Кафедра — опора чи бідний родич?

Однією з проблем, що негативно впливають на ефективність і якість викладання клінічних дисциплін, є відсутність юридичної нормативної бази, яка регламентує спільну роботу клінічних кафедр з лікувально-профілактичними установами (їх завдання досить часто не збігаються). В умовах, коли практична охорона здоров’я відчуває нестачу коштів, лікувальні установи розцінюють діяльність клінічних кафедр як причину додаткових матеріальних витрат — на утримання і ремонт приміщень, придбання «зайвого» медичного одягу, дезінфекційних засобів та інших матеріалів, а також як чинник порушення санітарно-епідеміологічного стану (внаслідок перенавантаження стаціонарів), що заважає організації лікувально-діагностичного процесу. Тому в лікарнях досить часто негативно сприймають роботу студентів в операційній, перев’язувальній, пологовому залі, реанімаційному блоці.

Юридично «господарем» клінічної бази є адміністрація лікарні та підпорядковані їй завідувачі структурними підрозділами закладу. До того ж у чинних положеннях про клінічну лікарню закладено підпорядкованість кафедр і лікувально-профілактичних установ різним управлінським структурам, унаслідок чого сформувалося негласне протистояння між співробітниками кафедр, які працюють на клінічних базах, та лікарями цих баз. Від «неоголошеної війни» потерпають обидві сторони, а головне — навчальний і, певною мірою, лікувально-діаг­ностичний процес.

Пороху в порохівниці додає тривала реформа системи охорони здоров’я, зокрема скорочення ліжкового фонду, впровадження платних послуг, які вигідні лише з економічної точки зору, однак із позицій викладання клінічних дисциплін аж ніяк не виправдані. У таких умовах на деяких клінічних базах виникає загроза формалізації процесу навчання, бо кафедри не в змозі забезпечити його на належному рівні. Брак достатньої кількості приміщень для повноцінної роботи, бідність клінічних баз, які перебувають на балансі лікувально-профілактичних установ, призводять до скорочення навчальних годин біля ліжка хворого, одночасної курації одного пацієнта кількома студентами або й цілими академічними групами. І дедалі частіше практичні заняття студентів відбуваються в… навчальних класах. Тому дуже важливо, аби кожна клінічна кафедра мала окремі навчальні кімнати, оснащені сучасною комп’ютерною технікою та муляжами, де студенти могли б відпрацьовувати практичні навички та техніку виконання різних медичних маніпуляцій.

Де ж вихід? Одним із його варіантів можна вважати створення університетських клінік, де кафедри самостійно вирішуватимуть питання, пов’язані з організацією лікувально-діагностичного процесу, у тому числі госпіталізації «тематичних» хворих і тривалості їх перебування у стаціонарі. Це дасть змогу забезпечити більшість етапів навчання демонстрацією таких пацієнтів, а також гармонійно поєднати педагогічний і лікувальний процеси в умовах клініки.

За відсутності університетських клінік першочерговим завданням має бути затвердження нового статусу клінічної лікарні та клінічної кафедри. Завідувачу такої кафедри необхідно повернути повноваження повноцінного керівника клінічної бази, до компетенції якого входитимуть не тільки консультативні питання, а й прийняття тактичних рішень, керівництво лікувально-діагностичним процесом.

Вкрай негативно на якість медичної освіти вплинуло й розмежування поліклінік та стаціонарів — нині вони також перебувають у різному адмініст­ративному підпорядкуванні, а отже, мають різне фінансове забезпечення. Усе це доповнюється відсутністю відповідної правової бази, відтак клінічні кафедри не мають реальних важелів для того, аби змінити неефективний «екскурсійний» тип навчання студентів, який сформувався через згадані причини. Вказані аспекти юридичних взаємовідносин клінічних кафедр з лікувально-профілактичними установами, а також особливості викладання клінічних дисциплін створюють певні проблеми й щодо участі співробітників кафедри в лікувальній роботі.

Також вважаю невиправданим скорочення кількості навчальних годин для студентів у поліклініці. Принаймні, це суперечить сучасній концепції реформування системи охорони здоров’я, яка проголошує пріоритетний розвиток первинної ланки, розширення обсягу та збільшення частки позалікарняної амбулаторної медичної допомоги, а отже, й підготовки лікаря загальної практики-сімейної медицини.

Ще одним чинником негативного впливу на якість навчання є неузгодженість викладання дисциплін. Наприклад, студенти спочатку опановують такі клінічні дисципліни, як «Пропедевтика внутрішніх хвороб», «Загальна хірургія», а потім вивчають фармакологію, мікробіологію, патологічну анатомію та патологічну фізіологію. Де ж логіка процесу навчання? Іноді тематика практичних занять випереджає лекційний курс. Певною мірою вказану проблему вирішує система викладання циклами, переваги якої очевидні: кафедра сама планує розклад лекцій, які випереджають відповідну тематику практичних занять. Однак у будь-якому разі для набуття студентами ґрунтовних теоретичних знань і практичних навичок доцільно зменшити чисельність академічних груп, збільшити кількість годин для практичних занять і покращити матеріально-технічну базу клінічних кафедр.

Втрачена мудрість Сократа

Надмірне навантаження викладачів педагогічним процесом також не на користь справі. По-перше, вони не мають можливості повноцінно займатися науковою роботою, яка є джерелом професійних знань і нової інформації для осучаснення навчального процесу. Замість необхідної інтеграції науки і викладання нині спостерігається тенденція до їх роз’єднання, на що вказує низька зацікавленість студентів у виконанні науково-дослідної роботи, незначна кількість самостійно опублікованих ними наукових праць, практично відсутній інтерес до важливих проблем сучасної медицини, участі в наукових конференціях, у тому числі й студентських. По-друге, надмірне педагогічне навантаження ізолює співробітників кафедри від лікувальної роботи, що може призвести до втрати ними лікарської кваліфікації й авторитету фахівця (як серед лікарів практичної охорони здоров’я, так і серед студентів). До того ж престиж викладацької діяльності втрачається через відсутність економічних стимулів і належної уваги до підготовки педагогічних кадрів у медичних вишах України. Адже суть такої діяльності зводиться до захисту дисертації, яка вже перестає бути еквівалентом виз­нання висококваліфікованого лікаря-клініциста. Останнім часом у зв’язку з бурхливим впровадженням новітніх технологій дисертанти втрачають інтерес до поглибленого вивчення особливостей клінічного перебігу захворювань, незважаючи на те що клінічні методи в сучасній медичній практиці дослідження все ще домінують.

У зв’язку із цим іще більше поглиблюється проблема викладання у вищій медичній школі, адже викладачі вимушені опановувати не тонкощі своєї спеціальності, а «нову» професію «транслятора», яка передбачає поверхневе викладання студентам основних принципів клінічних дисциплін. До того ж за умови скорочення лекційних годин і практичних занять (з метою збільшення часу для самостійної підготовки студентів) втрачається можливість навчання майбутніх лікарів на прикладі клінічного досвіду викладача і колективу клініки. З огляду на це намітилися негативні тенденції у вищій медичній освіті, які не сприяють розвитку у студентів основ клінічного мислення та вміння вирішувати складні питання діагностики захворювань і вибору лікувальної тактики, а це формує в майбутніх лікарів лише технократичний підхід до лікування хворих.

Сучасне клінічне мислення — продукт багатовікової історії розвитку медичної науки, підсумок великого емпіричного досвіду мільйонів лікарів, практиків і вчених. При цьому воно має відповідати останнім досягненням і рівню розвитку медичної науки. Але ніколи раніше воно не зазнавало таких значних перетворень і глибоких супереч­ностей, як нині. З одного боку, ми є свідками змін особливостей зах­ворювань, діагностичних і лікувальних технологій, умов роботи лікаря. З іншого — фундаментальні медичні дисципліни не повинні бути другорядними відносно клінічних, інакше це призведе до нерозуміння складних механізмів виникнення і розвитку захворювань, а також утаємничення взаємодії медичної науки та практики. До того ж у сучасних умовах вироджуються ідеологія і принципи факультетської клінічної підготовки майбутнього лікаря, які передбачають роботу студента з пацієнтом за безпосередньої участі досвідченого викладача-клініциста. У таких умовах мистецтву лікування нав­чають не тільки за допомогою слова, особистої поведінки, а й на прикладі того, як вести бесіду з пацієнтом, адаптувати його думки і дії до інтересів лікувально-діагностичного процесу. Цим досконало володіли лікарі «старої» школи, натомість сучасне молоде покоління лікарів відчуває певну безпорадність у згаданих питаннях, особливо в перші роки самостійної роботи.

Навчити мистецтву лікування можна лише сократівським методом: за принципом «один учитель для одного учня», або те, що сьогодні називають «хороший репетитор». Він учить елементам лікарської техніки, передаючи їх безпосередньо «з рук у руки», послідовно демонструє і пояснює свої дії від початку до завершення процедури обстеження або лікування, аналізує результати, одночасно контролює, як учень засвоює тему, пояснює незрозуміле й виправляє помилки. Через надмірну кількість студентів у групах реалізувати сократівський принцип досить складно, а почасти й неможливо. Так само заважає його реалізації недостатня професійність деяких викладачів нинішнього покоління. Сучасний викладач повинен володіти прогресивними методами викладання дисципліни і водночас мати авторитет серед колег і студентів, адже справжній учитель — не той, хто повчає, а той, у кого є чому навчитися. Без цих прописних істин, скільки не вив­чай секрети педагогіки, методику викладання, скільки не засвоюй масиви «фахової» інформації, висококласним педагогом не станеш. Так само неможливо «виліпити» справжнього лікаря зі студента, не готового до серйозної, систематичної, самостійної праці — жодні вдосконалені навчальні програми та реформи навчального процесу тут не зарадять. Професія лікаря потребує постійної творчої роботи над собою, активної самоосвіти і самовиховання. Однак це зовсім не означає, що в медичному виші має бути запроваджене вільне відвідування лекцій, скасоване«відпрацювання» пропущених занять та «двійок» — усе це призведе до знецінення навчання і поверхневого опанування медицини, деморалізуючого впливу на формування почуття лікарського обов’язку та відповідальності, що неминуче обернеться трагедією в подальшій практичній роботі лікаря.

Знати — означає вміти

Принагідно нагадаю слова ще однієї відомої історичної особистості — Арістотеля, який стверджував, що вчення полягає не тільки в набутті знань, а й в умінні їх застосовувати. Тому обов’язковою умовою інтенсифікації педагогічного процесу має бути узгод­женість теоретичної підготовки з практичною діяльністю. Нинішня невідповідність між знаннями й уміннями студентів спонукає до того, аби спрямувати принципи і стиль викладання дисциплін у медичному виші в бік оволодіння практичними навич­ками. Знач­ною мірою вирішувати цю проблему має виробнича практика, до організації якої нині виникає низка питань. Зокрема студенти проходять її переважно впродовж семестру в умовах клінік великих міст, де існують медичні виші. У цьому можна знайти чимало переваг: наявність у таких закладах сучасного діагностичного обладнання, прогресивних лікувальних технологій тощо. Однак при цьому студенти не мають жодних уявлень про особливості роботи в умовах районної чи сільської дільничної лікарні, хоча там працюватиме переважна більшість майбутніх лікарів. Тому, незважаючи на певні фінансові труднощі, доцільно відновити проходження виробничої практики на периферії, де у студентів з’явиться значно більше можливостей для самостійної практичної діяльності. Таку практику неодмінно потрібно поєднувати з роботою в клініках, де працює високо-кваліфікований медичний персонал, сконцентровані сучасні діагностичні та лікувальні технології. Залучення до лікувально-виробничої практики досвідчених викладачів-клініцистів сприяє підвищенню професійного рівня лікарів районних лікарень завдяки опановуванню ними під контролем керівника практики нових методів діагностики і лікування.

Старше покоління викладачів ще пам’ятає, коли у дні чергувань по швидкій допомозі в терапії, хірургії, акушерстві та гінекології студентів було майже стільки, скільки і хворих, вони брали активну участь в обстеженні госпіталізованих пацієнтів, про що доповідали черговому лікарю, керівнику лікарської бригади, обов’язки якого досить часто виконував співробітник кафедри. Нині такі чергування відві­дує лише незначна кількість студентів.

Добре організована практика допомагає закріпити теоретичні знання, навчитися самостійно приймати рішення. Цьому сприяє спільна робота з досвідченими лікарями, керівником практики. Студент набуває досвіду шляхом вивчення історій хвороб конкретних пацієнтів, інтерпретації результатів лабораторних та інструментальних досліджень, проведення диференціальної діагностики, а також безпосередньої участі в лікувальному процесі. Підсумковий залік з практики також має бути не формальністю, а справжньою перевіркою набутої студентом майстерності. Його повинна приймати комісія у складі головного лікаря або начмеда лікарні, завідувача відділення і фахівців, із якими працювали студенти (очолювати таку комісію повинен керівник практики). Основним критерієм оцінки практиканта має бути не лише кількість виконаних ним маніпуляцій і засвоєних практичних навичок, а й висновок про те, наскільки фахово він ними володіє, як ставиться до хворих, їх рідних, співробітників лікарні.

Якщо хтось вважає, що студенти проти такого підходу, він глибоко помиляється. Так, під час опитування студентів Дніпропетровської медичної академії переважна більшість з них відповіли, що для вдосконалення професійної підготовки необхідно більше працювати із хворими і займатися практичною діяльністю. Також, на їх думку, варто вдосконалити і створити об’єктивнішу систему контролю знань і вмінь студентів, яка дасть змогу не лише викладачу, а й кожному з них самостійно оцінити рівень їх підготовки.

Ми маємо врахувати, що серед усіх професійних шкіл вища медична школа як академічна та наукова установа посідає особливе місце. Це обумовлено тим, що її завдання полягає у підготовці лікаря, який охоронятиме вище благо людини — її здоров’я і життя. Тому й відповідальність медичного вишу за якість підготовки студента незрівнянно вища, ніж інших навчальних закладів. Однак для забезпечення високого рівня підготовки конкурентоспроможного, висококваліфікованого лікаря одного лише усвідомлення відповідальності з боку вищого медичного закладу недостатньо. Для цього необхідно розробити і впровадити нові принципи взаємодії медичних вишів з лікувально-профілактичними установами — на основі об’єктивності та взаємної зацікавленості. Тільки радикальна зміна правових норм чинної системи клінічного навчання, матеріально-технічного забезпечення сприятиме покращенню підготовки лікарських кадрів у період реформування системи охорони здоров’я.

Проблеми вищої медичної освіти пот­ребують всебічного обговорення на ректоратах, наукових педагогічних конференціях, у пресі, а раціональні пропозиції, народжені під час таких обговорень, мають втілюватися в життя на рівні не тільки вищих навчальних медичних закладів, а й державних інститутів.