Наближається час, коли Президенту України доведеться вирішувати, підписувати чи не підписувати так звану медреформу — Закон України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», за котрий Парламент проголосував 19 жовтня. Вважаю, що підписання відверто антиконституційного Закону може поставити під сумнів верховенство права в Україні та внести додаткове і непотрібне напруження у й без того непросту внутрішньополітичну ситуацію в державі.
Ознайомившись із детальним аналізом положень «медреформи», кожен українець зрозуміє, що суспільству запропонували абсолютно непрофесійний та антиконституційний Закон. Деякі концептуальні положення прийнятого Закону суперечать нормам Основного Закону України.
1. Конституція України містить застереження, за яким під час прийняття нових законів або внесення змін до чинних законів не допускається звуження змісту й обсягу існуючих прав і свобод (ст. 22). Однак передбачена зміна механізму прямого бюджетного фінансування закладів охорони здоров’я, які надають безоплатну медичну допомогу громадянам, на механізм лише часткової оплати з боку держави медичних послуг не забезпечує виконання цього конституційного припису, у тому числі з огляду на те, що права, гарантовані ст. 49 Конституції України, не можуть бути обмежені інакше як в умовах воєнного або надзвичайного стану (ч. ІІ ст. 64 Основного Закону України).
2. Положення Закону не відповідають змісту конституційних норм щодо забезпечення права кожного на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування (ст. 49 Основного Закону України). Так, Закон «визначає державні фінансові гарантії надання необхідних пацієнтам послуг з медичного обслуговування (медичних послуг) та лікарських засобів… за рахунок коштів Державного бюджету України за програмою медичних гарантій» (преамбула, ст. 2, інші статті Закону). Медична допомога надається «у межах програми медичних гарантій», яка щорічно затверджується Парламентом із переліком та обсягом медичних послуг, а «медичні послуги та лікарські засоби, що не включені до програми медичних гарантій, не підлягають оплаті за рахунок коштів Державного бюджету України». Водночас Законом внесено зміни до ч. ІІІ ст. 8 Основ законодавства України про охорону здоров’я, за якими «безоплатне надання медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров’я» передбачається лише «за епідемічними показаннями», законодавче визначення котрих відсутнє.
При цьому за законодавчої різниці визначених Основами законодавства України про охорону здоров’я понять «медичне обслуговування» і «медична допомога» Законом не встановлено, які саме «послуги з медичного обслуговування (медичні послуги)» надаються у межах чи поза межами медичної допомоги, у тому числі й за рахунок оплачених за програмою медичних гарантій із Державного бюджету України (п. 1 ч. І ст. 2 Закону), і чи надаватимуться вони безумовно в повному обсязі як медична допомога відповідно до ч. ІІІ ст. 49 Конституції України.
Ці та інші положення Закону, що унормовують зазначений підхід, не ґрунтуються на визначених Основним Законом України гарантіях щодо безумовного безоплатного надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я (ч. ІІІ ст. 49 Конституції України), а за юридичної невизначеності «необхідних» медичних послуг та лікарських засобів, надання яких «держава гарантує громадянам України та іншим визначеним законом особам… за рахунок коштів Державного бюджету України на умовах та в порядку, встановлених законодавством» (відповідно до ч. І ст. 3 Закону, зміни до ст. 8 Основ законодавства України про охорону здоров’я), питання про їх надання (разом із конституційно гарантованою частиною щодо надання медичної допомоги) передається на рівень «підзаконного» регулювання, що не відповідає ст. 22, 49, 64, п. 1 ст. 92 Конституції України.
Слід вказати: з приводу безоплатного надання медичної допомоги Конституційний Суд України (рішення №10-рп/2002) зазначив, що вважає неприйнятними «пропозиції окремих державних органів щодо необхідності встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо, оскільки це суперечить положенням ст. 3, ч. ІІІ ст. 22 та низки інших статей Конституції України. При цьому безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією України, повинна надаватись всім громадянам у повному обсязі. А положення ч. ІІІ ст. 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. У згаданому рішенні також йдеться і про те, що порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені Законом.
Законом також не враховано, що ч. І ст. 49 Конституції України визначає не лише право кожного на охорону здоров’я і медичну допомогу, але й право на медичне страхування, механізм запровадження якого із прийняттям цього Закону залишається невизначеним. Однак забезпечення конституційного права на медичне страхування на законодавчому рівні є обов’язком держави і не може обмежуватися дорученням КМУ «опрацювати питання запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування» («Прикінцеві та перехідні положення» Закону).
3. Закон не містить завершеного механізму правового регулювання відносин у сфері фінансування медичної допомоги, оскільки викладені положення не створюють єдиної системи фінансування, а навпаки — є набором непов’язаних між собою приписів, що мають фрагментарний і суперечливий характер. Зокрема:
- відповідно до Закону (ст. 4) держава гарантує повну оплату надання громадянам необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів. Водночас іноземцям та особам без громадянства держава забезпечує оплату необхідних медичних послуг та лікарських засобів. Гарантія за своєю суттю є способом забезпечення виконання зобов’язань, а тому у відповідних відносинах мають бути кредитор, боржник та гарант за боргом боржника. Однак Законом не визначено ні суб’єкта, якому держава гарантує оплату, ні основного платника (боржника), у випадку невиконання зобов’язань якого держава виконає їх як гарант. Також у Законі одночасно використовується кілька словосполучень, пов’язаних з гарантіями: «державні фінансові гарантії медичного обслуговування», «медичні гарантії» (при тому, що «фінансова» і «медична» гарантії з точки зору формальної логіки не є тотожними поняттями), «державні фінансові гарантії надання медичних послуг». Тобто в Законі відсутні уніфіковані поняття, які б розкривали суть предмета його регулювання. Разом з тим, аналіз тексту Закону дає підстави зробити висновок, що змістом поняття «гарантії» є «запевнення» державою невідомого суб’єкта про те, що вона оплачуватиме надання медичних послуг;
- Закон містить положення щодо встановлення тарифів оплати надання медичних послуг, які розробляються і затверджуються «у порядку, передбаченому для програми медичних гарантій, та є її невід’ємною частиною». «Програма медичних гарантій затверджується Верховною Радою України у складі Закону про Державний бюджет України на відповідний рік». Водночас внесено зміни до Закону України «Про ціни і ціноутворення», за якими його дія не поширюватиметься на встановлення тарифів на медичні послуги та лікарські засоби в межах програми медичних гарантій. Однак, оскільки Закон України «Про ціни і ціноутворення» регламентує відносини, пов’язані з регулюванням цін державою, то, закріпивши таке «непоширення» його дії на встановлення тарифів на медичні послуги та лікарські засоби в межах програми медичних гарантій, держава у такий спосіб визнає, що ціни у відповідній сфері не підлягатимуть державному регулюванню, тобто є вільними цінами. Адже відповідно до ст. 190 Господарського кодексу України вільні ціни визначаються на всі види продукції (робіт, послуг), за винятком тих, на які встановлено державні регульовані ціни. Вільні ціни визначаються суб’єктами господарювання самостійно за згодою сторін.
Дійсно, оскільки ціна є формою зовнішнього вираження вартості продукції, робіт чи послуг, централізоване встановлення єдиних тарифів оплати медичних послуг для всієї території України є необґрунтованим. Натомість у прийнятому Законі закладено колізію, за якою Закон України «Про ціни і ціноутворення» не поширюється на медичні послуги, але водночас вони підлягають державному регулюванню. Також законодавче закріплення продукції та послуг, ціни на які підлягають державному регулюванню, суперечить п. 3 ч. І ст. 116 Конституції України, згідно з якою КМУ забезпечує проведення цінової політики. Забезпечення проведення цінової політики Урядом означає реалізацію ним визначених названим Законом основних начал встановлення і застосування цін і тарифів, що логічно включає регулювання цін (тарифів), а також контроль за ними.
Конституційний Суд України у Рішенні від 02.03.1999 р. висловив правову позицію щодо розмежування повноважень ВРУ, КМУ, інших органів виконавчої влади у сфері формування та реалізації цінової політики. Відповідно до цієї правової позиції ВРУ згідно з п. 5 ч. І ст. 85 Конституції України визначає засади внутрішньої і зовнішньої політики, у тому числі цінової, як однієї зі складових внутрішньої економічної і соціальної політики держави. КМУ забезпечує проведення цінової політики (п. 3 ст. 116 Конституції України). Це означає реалізацію Урядом визначених Парламентом основ встановлення та застосування цін і тарифів, що логічно включає їх регулювання та контроль за ними.
Засади цінової політики — це відправні, вихідні ідеї, які виражають найважливіші підвалини і закономірності політики цін, водночас це відносно самостійна, відокремлена від конкретного регулювання цін і тарифів категорія. Головною метою засад цінової політики є спрямування і забезпечення збалансованості всього механізму ціноутворення, єдності в регулюванні відносин у цій сфері.
Законодавчо встановивши державне регулювання тарифів на медичні послуги, ВРУ, по суті, втрутилась у сферу повноважень КМУ, відповідних органів виконавчої влади Автономної Республіки Крим та органів місцевого самоврядування і в такий спосіб порушила принцип поділу державної влади, що суперечить ст. 6, 19, 116, 137, 143 Конституції України;
- при прийнятті Закону поза увагою залишилися положення Податкового кодексу України, які безпосередньо стосуються безоплатного отримання фізичними особами лікарських засобів. Так, відповідно до ст. 164 Податкового кодексу України до загального місячного (річного) оподатковуваного доходу платника податку включається дохід, отриманий платником податку як додаткове благо у вигляді вартості майна та харчування, безоплатно отриманого платником податку.
Також згідно із ст. 166 Податкового кодексу України платник податку має право включити до податкової знижки у зменшення оподатковуваного доходу платника податку за наслідками звітного податкового року, визначеного з урахуванням положень п. 164.6 ст. 164 цього Кодексу, такі фактично здійснені ним протягом звітного податкового року витрати, як сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів охорони здоров’я для компенсації вартості платних послуг з лікування такого платника податку або члена його сім’ї першого ступеня споріднення, у тому числі для придбання ліків (донорських компонентів, протезно-ортопедичних пристосувань, виробів медичного призначення для індивідуального користування інвалідів). Очевидно, що із запровадженням нового механізму фінансування надання медичних послуг зазначені положення Податкового кодексу України мають бути відповідно змінені.
Крім того, п. 2 «Прикінцевих та перехідних положень» Закону передбачено фінансування надання первинної медичної допомоги комунальним закладам охорони здоров’я за рішенням КМУ. По-перше, заклади охорони здоров’я, вочевидь, не є суб’єктами отримання медичної допомоги. По-друге, зазначене суперечить ч. ІІ ст. 95 Конституції України, відповідно до якої виключно Законом «Про Державний бюджет України» визначаються будь-які видатки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків.
За матеріалами блогу Ольги Богомолець на сторінках онлайн-видання «Українська правда»
