Організація роботи хоспісу: сам собі хазяїн чи член великої родини?

У державній системі охорони здоров’я Харківщини працюють два паліативні заклади для дорослих: обласний та міський. Їх діяльність ґрунтується на різних економічних, юридичних і соціальних засадах. Обласний має статус окремого суб’єкта господарської діяльності, а міський функціонує як відділення клінічної багатопрофільної лікарні. Про переваги кожної з моделей організації надання паліативної допомоги розповіли керівники установ.

«Ми створили незалежний і доступний заклад»

Віталій ЕКЗАРХОВ, головний лікар Харківського обласного центру паліативної медицини «Хоспіс», кандидат медичних наук, диякон УПЦ

Підготовчий період у Харкові тоді дещо затягнувся, і нас обігнали львів’яни: саме там у 1994 році було засновано перший український хоспіс. Ми скористалися їх досвідом, за що дуже вдячні, і через 5 років відкрили свій заклад. Але пішли власним шляхом, використавши концепцію президента Асоціації хоспісів США мадам Ноємі Ноєрман. Їй належить геніальна сентенція: якщо хоспіс не домагається повної самостійності, він стає заручником примх системи охорони здоров’я. Ми переконувалися в цьому на власному досвіді протягом усіх 18 років діяльності. Паліативну допомогу можуть надавати у спеціальних відділеннях лікарень, просто на відведених для цього ліжках, але має бути регіональний методичний центр, що координує всю систему паліативної медицини в області. Це переконання поділяють американські медики та багато відомих європейських лікарів: в усьому світі існує визначення «координатор паліативної допомоги», тобто організація, яка бере на себе регулювання проблем галузі — від науково-методичних до соціальних та юридичних.

У прагненні створити самостійний і доступний паліативний заклад нас підтримала Харківська обласна державна адміністрація. МОЗ не втручалося у вибір форми господарювання, і відкриття першого харківського обласного хоспісу було здійснене завдяки політичній волі та винятково рішенням Голови Харківської ОДА на підставі українського законодавства. Із самого початку ми отримали статус самостійного закладу комунальної форми власності, юридичної особи, і весь цей час перебуваємо в підпорядкуванні управління охорони здоров’я Харківської ОДА. Фінансування отримуємо з обласного бюджету та за рахунок приватних пожертв. Нам передали оточену величезним старим парком п’ятиповерхову будівлю на околиці Харкова, що раніше належала оздоровчому пансіонату для працівників заводу «Електротяжмаш», який на той час уже не діяв.

Спочатку облаштували 30 ліжко-місць. За сприяння облдержадміністрації американські інвестори привезли нам гуманітарну допомогу на суму 2 млн дол. — увесь двір тоді був заставлений морськими 20-тонними контейнерами з медичним устаткуванням і спеціальними меблями. Відкриваючи хоспіс, ми не витратили на його облаштування жодної копійки з обласного бюджету. Із цим обладнанням працюємо й донині.

На сьогодні у нас 80 анонсованих ліжок. Їх кількість довгий час не змінювалася, однак уже виникла потреба переглянути цей показник і збільшити кількість ліжно-місць відповідно до рекомендацій ВООЗ та демографічних прогнозів — організація пропонує облаштовувати 100 паліативних ліжок на кожен 1 млн населення. Але інформація про кількість українського населення перебуває за сімома печатями — перепису не було від часу проголошення незалежності нашої держави. Ми спробували за допомогою громадських організацій на прикладі одного з великих районів області з’ясувати, скільки ж маємо потенціальних пацієнтів на умовно розраховані 2,7 млн жителів Харківщини. Враховуючи менталітет українського селянина, за яким люди вважають гріхом віддавати своїх родичів помирати в лікарню, у досліджуваному районі на 100 тис. мешканців вийшло не 10, а 8 хворих, які претендують на місце в хоспісі. Зараз починається реформа первинної ланки системи охорони здоров’я, тому можливе перепрофілювання деяких сільських лікарень у паліативні заклади, що й вирішить сучасну проблему розширення хоспісів. Але потрібно домагатися того, аби вони працювали під методичним контролем фахівців із регіонального координатора, тобто обласного хоспісу. Переконаний, що реформаторський процес не можна пускати за течією на догоду політичним амбіціям.

За 18 років роботи ми прийняли майже 4 тис. пацієнтів із різних сімей. Згідно з міжнародними стандартами паліативна допомога може тривати від кількох днів до декількох років. Так воно і є на практиці. Серед пацієнтів нашого закладу переважають лежачі хворі, здатних пересуватися самостійно — не більше 10. Є й винятки, наприклад, одна жінка перебуває у хоспісі вже 13-й рік. Середній показник ліжко-дня становить 193, летальність у середньому — 92%. Приміром, протягом 9 місяців 2017 року було госпіталізовано 116 осіб, проліковано з урахуванням пацієнтів, що залишилися з минулого року, 118, виписано додому 10, інші закінчили життя у хоспісі.

До складу хоспісу входять амбулаторно-патронажна, соціально-амбулаторна, стаціо­нарна служби, є онкологічне відділення на 30 ліжок з палатами інтенсивної терапії на 6 ліжок та із цілодобовим постом лікаря і неврологічне відділення на 50 ліжок. У закладі функціонують також приймальне відділення, клініко-діагностична лабораторія, централізоване стерилізаційне відділення, стоматологічний кабінет, рентгенкабінет, дезінфекційна камера, пральня, термокамера.

Загалом за штатним розписом працюють 9 лікарів (троє з них мають вищу кваліфікацію, двоє є кандидатами медичних наук, один — Заслужений лікар України), 64 середніх і молодших медсестер (з них дві — Заслужені працівники охорони здоров’я України) та інші співробітники. Принципів підбору кадрів усього два: професіоналізм і — обов’язково! — емпатія. Але при цьому медик повинен розуміти зовнішнє походження цього переживання, бо інакше втрата професіоналізму неминуча.

Фінансування отримуємо з державного бюд­жету та від благодійників — у нас уже 8 років працюють благодійний фонд й опікунська рада. Держава через субвенції до обласного бюджету, які потім надходять до нас, торік виділила 8,656 млн грн. У цю суму включено й кошти на заробітну плату співробітників хоспісу. До речі, вона всього на 15% вища, ніж в інших медустановах. Із субвенції ми також оплачуємо комунальні послуги, купуємо знеболювальні засоби, забезпечуємо пацієнтів харчуванням. Звичайно ж, на все не вистачає. Наприклад, із держсубвенції на харчування виділено 6 грн на добу, а ми фактично витрачаємо 15 грн — додаємо за рахунок доб­рочинності. В інтересах наших опікунів суму внесків назвати не можу, але вона перебуває під суворим контролем обласної ради.

Третє джерело надходження коштів — частина пенсій пацієнтів. За своїх родичів сім’я вносить гроші до каси, тобто зараховує як благодійний внесок суму, що дорівнює прожитковому мінімуму для пенсіонерів. Юридичне право на прийом до каси пенсійних коштів пацієнтів ми здобули під час відкриття.

На жаль, ще й сьогодні держава не визначила правил формування бюджету паліативних закладів. Кожен виживає по-своєму…

Сенс хоспісу в нашій бідній, не здатній забезпечити своїх громадян належними висококваліфікованими медичними послугами державі в тому, що сім’я хворої людини отримує змогу не лише надати їй необхідний догляд та медичну допомогу, а й заробляти гроші собі на життя. Наша модель паліативної допомоги дуже відрізняється від інших саме цим підходом. Окрім медичних функцій, ми виконуємо важливі економічні, соціальні й духовні завдання, полегшуємо фізичні та душевні страждання. Це друга наша основна відмінність і перевага. І третя — моральні, духовні аспекти підготовки людини до переходу в інший світ. У приміщенні хоспісу відкрито храм Святителя і сповідника Луки. Ним опікується секретар Харківської єпархії, настоятель храму Священномученика Олександра протоієрей Михайло Кіт. Адже наші пацієнти, як ніхто інший, потребують духовного піклування, сповідей, причащання. У мене в кабінеті є куточок із кіотом, де стоїть фотографія Святителя Луки, яку мені подарувала його внучка. Вона теж лікар, працювала в Одесі, багато розповідала про служіння свого дідуся, про 17 років, які лікар Валентин Феліксович Войно-Ясенецький провів у сталінських таборах. Для мене він — взірець і професійного, і духовного служіння людям. Я теж окрім медичної освіти та ступеня кандидата медичних наук маю за плечима навчання в духовній семінарії і перебуваю в сані диякона.

У планах — доведення корпусу до сучасного побутового стану, поліпшення матеріальної бази. Нещодавно ми виграли грант у Японії та домовилися про купівлю нового харчоблоку і пральні. Однак найголовніше — впроваджувати в практику передові методики догляду пацієнтів, забезпечити їм гідні умови в останні відведені для життя дні, духовно підготувати до переходу в інший світ.

«У складі багатопрофільної лікарні паліативна допомога ефективніша»

Дмитро ЧЕРЕПОВ, головний лікар КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17»

З огляду на це, у 2006 році вирішили за кош­ти міського бюджету розпочати ремонт розташованої в парку Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні №17 старої будівлі, спорудженої ще у ХІХ столітті. У ній поміняли все — від підземних комунікацій до даху, а головне — змінили цільове використання: створили будинок милосердної смерті, як страшно це не звучало б, бо поставили собі мету: допомогти людині дожити гідно, без страждань, надати їй та родині всю можливу медико-соціальну допомогу.

Відкривали хоспіс у два етапи: спочатку 50 ліжок у 2011 році, а через два роки додали ще 30. Одразу визначилися, кому надаватимемо перевагу в паліативній допомозі: беззаперечній госпіталізації підлягали насамперед люди з онкологічними захворюваннями в термінальній стадії. Згідно із законодавством діагноз має бути підтверджений спеціалістами онкологічного диспансеру та результатами гістологічного дослідження, випискою з амбулаторної картки.

Однак міський хоспіс приймає не лише онкохворих, а й пацієнтів із перенесеними тяжкими інсультами, інфарктами, хворобами Альцгеймера та Паркінсона тощо.

Перед відкриттям закладу була можливість вибирати модель діяльності з урахуванням багатьох чинників. Але переваги обрання не самостійної форми господарської діяльності, а відділення у складі багатопрофільної лікарні, вважаємо беззаперечними.

По-перше, усі пацієнти хоспісу за такої форми медичного обслуговування можуть отримувати консультації суміжних фахівців інших відділень лікарні: терапевтів, неврологів, хірургів, ортопедів, бо їх здійснюють у рамках однієї лікувальної установи. Це значно полегшує роботу паліативного закладу, оскільки згідно з Наказом МОЗ №33 про формування штатного розпису хоспісу тут можуть працювати тільки два спеціалісти — терапевт і психотерапевт, консультації усіх інших фахівців потрібно замовляти. А коли хоспіс є відділенням комплексного закладу охорони здоров’я, то діє в єдиному медичному полі та в межах фінансування єдиної медичної установи. Він також користується клінічною лабораторією, рентгенслужбою, анестезіологічною та провізорською службами лікарні. Більше того, відповідно до певних методик хворого можна переміщати з одного відділення в інше з метою зміни обстановки, щоб трохи полегшити його страждання. Крім того, поруч, практично на одній території, є добрі сусіди, які виручають у разі потреби своїми консультантами, — Обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В. І. Шаповала.

По-друге, модель обслуговування пацієнтів у відділенні багатопрофільної лікарні відрізняється від усіх інших швидкістю надання допомоги. Ні для кого не секрет, що больовий синдром також скорочує життя, як і сама хвороба. Коли людина лежить удома з тяжким онкозахворюванням, їй прописують необхідні знеболювальні засоби, а на останніх стадіях — наркотичні препарати. А це ліки першої категорії обліку. Дільнична медсестра може їх доправити додому до пацієнта і вводити тільки за певним розкладом, а з хворобою не домовишся — гострий біль може виникнути будь-коли. У хоспісі ж з моменту звернення хворого до моменту знеболювання минає у середньому 10 хвилин, і це — враховуючи всю бюрократичну процедуру видачі наркотичного засобу (від запису в журналі, узгодження з черговим лікарем і запису в історії хвороби до введення препарату). До того ж тут мають можливість не економити на кількості застосовуваних препаратів, бо вважають, що це «не по-людськи».

По-третє, система фінансування відділення великої міської лікарні, хоча поки що й недосконала, однак має переваги над економічним становищем окремого комунального підприємст­ва системи охорони здоров’я. «Мінусом» є те, що фінансування медустанов в Україні здійснюється по вертикалі: центральний орган, обласна і потім міська ради, тобто кошти розподіляються за залишковим принципом, і для хоспісу виділяються в такій самій кількості, як і для будь-якого іншого відділення. Але в цьому є й «плюс»: перебуваючи у складі лікарні, відділенню не пот­рібно утримувати великі штати господарників. Це дає змогу збільшити кількість молодшого та середнього персоналу, який вкрай необхідний у такому закладі. Також тут працюють 5 лікарів, включно із завідувачем відділення. Щодо організації роботи різних служб багатопрофільної лікарні, то чим краще вони оснащені, тим менше проблем у пацієнта хоспісу. Плюсом є й те, що не потрібна власна служба патологоанатомії, спеціальний автотранспорт для перевезення тіл померлих. Мала, але самостійна медична установа цього не може собі дозволити.

І четверта перевага — безкоштовне перебування у хоспісі для членів харківської громади. Сьогодні один день перебування тут коштує 360-380 грн. Усе оплачує міська влада. Дещо вища, ніж в обласному хоспісі, ціна обумовлена перебуванням людини в окремій палаті, тобто великою кількістю квадратних метрів. Зате тут хороші побутові умови. Ніяких пенсій не прий­мають, навіть у якості благодійних внесків. Але якщо родичі хочуть придбати для своїх рідних якісь ліки чи шампунь, пелюшки, памперси, то за таку допомогу вдячні.

Однак коли мова йде не про харків’ян, а про жителів інших міст чи навіть регіонів (а такі теж приїздять), то послуги платні, і це аж ніяк не пожертвування, а калькуляція бюджету, до якої включено експлуатацію приміщення, зарплату персоналу, інші статті витрат, передбачені законом. Такі пацієнти вносять кошти в касу лікарні. Завдяки цьому з’являється можливість придбати нові меблі, побутове обладнаня в палати тощо. Адже міський хоспіс — це маленький сімейний гуртожиток, де кожна людина мешкає в окремій кімнаті та має там власні речі, функціональні меблі, телевізор, радіо, холодильник. Також запровадили організацію палат сімейного перебування, коли госпіталізуємо одразу двох членів родини. Буває так, що двоє стареньких усе життя прожили разом і захворіли одночасно. Навіщо їх розлучати? Є в хоспісі люди, які живуть тут роками, а є такі, що відходять в інший світ через кілька днів. Крім цього, у нас перебувають онкохворі переселенці з окупованих територій, яким нікуди дітися. Тому середній ліжко-день у 2016 році становив 117,2, але така цифра пов­ністю відповідає термінам перебування у хоспісі, виз­наченим ВООЗ.

Харківські фахівці паліативної медицини намагаються донести до соціуму думку про те, що хоспіс у складі сучасної багатопрофільної лікарні — необхідний, оскільки його фахівці здатні допомогти безнадійно хворим людям значно краще, ніж це можна зробити вдома.

Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ»

Мовою цифр

• На Харківщині зареєстровано понад 70 тис. онкохворих, які потребують паліативної допомоги.
• Харківський обласний центр паліативної медицини «Хоспіс» за 18 років роботи прий­няв більше ніж 4 тис. пацієнтів.
• У 2016 році стаціонарний паліативний догляд було надано 371 хворому — жителю Харківської області та міста Харків.
• Протягом 6 місяців 2017 року паліативну допомогу отримав 181 пацієнт.
• Середній обіг паліативного ліжка становить від 1,8 до 2. Середній ліжко-день наближається до 200, летальність перевищує 90%.
• На потреби Харківського обласного центру паліативної медицини «Хоспіс» у 2017 році держава виділила майже 8,6 млн грн. Загалом на одне ліжко-місце в обласному хоспісі держава витрачає 4,63 грн.
• Один день перебування піцієнта у Харківському обласному центрі паліативної медицини «Хоспіс» обходиться у середньому у 280 грн.
• Один день перебування піцієнта в паліативному відділенні КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17» коштує у середньому 380 грн.
• У Харківському обласному центрі паліативної медицини «Хоспіс» працюють 9 лікарів, 33 медсестри, 31 спеціаліст іншого фаху.
• У паліативному відділенні КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17» працюють 5 лікарів, 21 медична сестра, 22 представники молодшого медперсоналу.
• Паліативну допомогу на дому отримали майже 600 паліативних хворих, які мешкають у місті Харків. Загалом їм надано близько 25 тис. послуг.
• 194 працівники територіальних центрів міста, які надають паліативну допомогу вдома, у 2017 році пройшли спеціалізоване навчання.