Паліативна медицина — невід’ємна складова сучасної онкології

Послуги з паліативної медицини зазвичай надають тим пацієнтам, чиї недуги вже не піддаються лікуванню, тобто загалом це — підтримка якості життя в очікуванні смерті. Однак німецькі онкологи з таким визначенням не погоджуються і вважають, що паліативні послуги потрібно надавати людям із тяжкими хворобами паралельно з лікуванням, аби полегшити їх страждання й сприяти в такий спосіб пришвидшенню одужання. Цю ідею їм вдалося успішно втілити.

ВЗ Клініка онкології внутрішніх органів, гематології та інтегрованої паліативної медицини, якою ви керуєте, сьогодні є однією з найбільших спеціалізованих клінік Німеччини. Яка історія становлення паліативної медицини у вашому медичному закладі?

Міхаель Шталь, директор Клініки онкології внутрішніх органів, гематології та інтегрованої паліативної медицини клініки «Ессен-Мітте» (Німеччина), кращий онколог Німеччини за даними найбільшого порівняльного дослідження видавництва FOCUS, доктор медицини, професор

У Німеччині з населенням 82 млн багато онкологічних клінік, але мало хто спеціалізується саме на паліативній допомозі. Сьогодні її отримують понад 11 тис. амбулаторних і 3 тис. стаціонарних пацієнтів на рік. В онкології терміном «паліативне лікування» позначають лікування, спрямоване передусім на полегшення страждань хворого. Нині ми надаємо повний спектр спеціалізованої паліативної допомоги: для кожного тяжкохворого розробляємо індивідуальну концепцію лікування залежно від конкретної ситуації. У рамках такої допомоги функціонує амбулаторна служба паліативного догляду при лікарні, паліативне стаціонарне відділення, паліативний денний стаціонар і амбулаторний хоспіс. Ми також тісно співпрацюємо з Організацією спеціалізованої амбулаторної паліативної медичної допомоги, входимо до складу Асоціації паліативної медицини міста Ессен, є членами Центру терапії раку молочної залози, Центру терапії раку кишечника, Центру гінекологічної онкології й Німецької асоціації гематології та онкології. Зусилля наших фахівців не залишилися непоміченими: клініка отримала чотири нагороди Європейського товариства онкологічної медицини за інтеграцію паліативної медицини в онкологію.

ВЗ Як працює денний стаціонар з паліативної допомоги?

— Паліативний догляд у денному стаціонарі призначений для тих пацієнтів із захворюваннями на пізніх стадіях, які спроможні вранці приїхати до лікарні, а ввечері повернутися додому. Вони отримують увесь спектр спеціалізованої паліативної допомоги в лікарні, не перебуваючи при цьому в стаціонарі вночі. У їх розпорядженні — команда лікарів-фахівців, фізіотерапевтів, логопедів, дієтологів, психоонкологів, соціальних працівників, медичних педагогів, служителів церкви різних конфесій, а також молодший і середній медперсонал та співробітники амбулаторної служби хоспісу.

Крім того, у рамках денного стаціонару до послуг пацієнтів й усі інші терапевтичні та діагностичні можливості клініки (не пов’язані з онкологією). Хворі, у яких застосовують спеціалізовані методи лікування (наприклад, хіміо- або радіотерапію), можуть скористатися перевагою одночасного онкологічного лікування та паліативного догляду (ключове слово — рання інтеграція). При цьому особливу увагу приділяють тісній співпраці сімейного лікаря і медперсоналу амбулаторного хоспісу та відділення лікарні, у якій пацієнт проходить лікування.

ВЗ Чи є види паліативної допомоги, що вимагають цілодобового перебування хворого в стаціонарі?

— Так, це можуть бути паліативна променева терапія при болючих метастазах у кісткову тканину, паліативна хіміотерапія, накладення неф­ростоми, уведення стентів у сечовід або жовчовивідні шляхи, встановлення гастро-стоми, пункція плеври, черевної порожнини або перикарда для видалення надлишку рідини тощо.

ВЗ Як фінансується паліативна онкологічна допомоги?

— Точнісінько так, як і всі інші медичні маніпуляції, необхідні пацієнту. Паліативна медицина входить до пакету медичного страхування.

ВЗ У чому відмінність стаціонару паліативної онкології від хоспісу?

— Це зовсім різні установи. У хоспісі перебувають пацієнти, термін очікуваної тривалості життя яких, як правило, не перевищує 6 місяців. Вони не потребують лікування, лише догляду. Тобто немає потреби в постійній присутності лікаря і специфічній онкологічній терапії. А в стаціонарі паліативного відділення пацієнтів лікують 24 години на добу, вони отримують необхідну терапію з приводу основного онкологічного захворювання (медикаменти, хіміотерапія, опромінення, операція). До того ж їм, наприк­лад, підбирають і коригують знеболювальну терапію, допомагають подолати тілесні (скажімо, задишка, нудота, закреп) або душевні (неспокій, безсон­ня, нав’язливі думки, депресія) проб­леми. У відділенні дуже тісно спів­працюють фахівці різних напрямків і медичних професій. Дизайн палат та особовий склад персоналу відповідають особливим потребам тяжкохворих (наприклад, у відділенні є затишна вітальня, у кожній палаті — власні тераса, ванна кімната, окремий кабінет для обробки ран тощо). Крім того, немає обмежень щодо відвідування пацієнтів у паліативних підрозділах родичами та близькими. Більше того: персонал їх всіляко заохочує.

Після стабілізації стану хворих виписують додому або у хоспіс. Варто сказати, що й у відділенні паліативної онкології, і під амбулаторним спостереженням удома пацієнтам забезпечується необхідний догляд за ранами. Приблизно в третини онкологічних хворих рани не загоюються, і це є величезним випробуванням як для самого пацієнта, так і для його родичів та близьких. Ми володіємо техніками, котрі дають змогу ефективно допомогти при больовому синдромі, у разі кровоточивості, виділення ранового секрету та неприємного запаху. Так званий рановий менеджмент спеціально підготовленими фахівцями доступний усім пацієнтам.

ВЗ А як фінансуються хоспіси?

— Винятково за рахунок добровільних пожертвувань з боку благодійників — як приватних осіб, так і фірм або фондів. Велику роль у роботі хоспісів відіграють добровольці, котрі працюють волонтерами.

ВЗ Яка спеціалізація лікарів, що працюють у відділенні паліативної онкології?

— Для такої роботи необхідна кваліфікація лікаря-спеціаліста з онкології і додаткова кваліфікація з паліативної медицини. Для допуску до іспиту потрібно пройти стажування у відділенні паліативної медицини, яке триває щонайменше рік, після чого скласти письмовий та усний іспити в лікарській палаті конкретної федеральної землі.

ВЗ Чи є різниця у забезпеченні паліативною онкологічною допомогою населення різних регіонів Німеччини або ж обмеження щодо її доступності?

— Зрозуміло: мешканці регіонів із високою щільністю населення (наприклад, у нас це — федеральна земля Північний Рейн-Вестфалія) або великих міст (Берлін, Мюнхен, Гамбург) перебувають у ліпшому становищі щодо територіальної доступності спеціалізованих клінік. Але порівняно з багатьма іншими євро­пейськими державами пацієнти в Німеччині завдяки страховій медицині — привілейовані. Однак спостерігається тенденція до старіння населення. Через збільшення кількості пацієнтів літнього віку з коморбідністю витрати на охорону здоров’я зростають з кожним роком. І не секрет, що клініки та лікарі найчастіше виконують набагато більше роботи, ніж регламентовано тарифом медичної страховки пацієнта. Ми вже зараз вимагаємо від політиків прийняття рішень про додаткове фінансування і збільшення кількості лікарів та середнього медичного персоналу у зв’язку з появою нових набагато ефективніших медикаментів і методик лікування, хоча й значно дорожчих, а також зі зростанням чисельності пацієнтів, котрі потребують лікування.

ВЗ Знеболювання в паліативній онкології — дуже «болюча» тема для країн колишнього Союзу. Опіати та залежність — наскільки ця проблема актуальна для Німеччини?

— Питання знеболювання для нас уже давно є повсякденним. Кожен пацієнт має право на знеболювальну терапію й отримує її у тій мірі, у якій цього вимагає його захворювання. Жодних дискусій про потенційно можливу залежність ми не ведемо! Зрозуміло, зрідка трапляються пацієнти, які ще до виникнення онкологічного захворювання були наркозалежними. Але й для них фахівці знаходять адекватні решення.

ВЗ Чи обговорюється в паліативних відділеннях тема евтаназії?

— Це питання у європейській медицині загалом дуже широко обговорюють, і, звичайно, особливу компетентність тут мають фахівці з паліативної медицини. Зазвичай пацієнти не хочуть далі жити не тому, що їм не вис­тачає мужності або через небажання бути тягарем для близьких, а тому, що страждають від жахливого болю. Ми часто бачимо, як людина, отримавши адекватне знеболювання і належний повсякденний догляд, одразу відмовляється від думки про пришвидшення смерті. Такий досвід вражає всіх, хто вперше із цим стикається. Так, знеболювання — дуже комплексне завдання, яке вимагає високої кваліфікації, але цю проблему можна вирішити.

У деяких країнах Європи ліберальніші закони, і пацієнти отримують від лікарів активну допомогу, аби закінчити життя шляхом застосування медикаментів. У Німеччині така діяльність не дозволена законом, і я переконаний: ніколи не буде дозволена.

ВЗ Чи ділитеся досвідом роботи клініки у сфері паліативної медицини й особливо паліативної онкології з колегами?

— Однією з головних тем нашої роботи є рання інтеграція паліативної медицини в онкологію, тобто початок паліативного лікування вже в процесі терапії онкологічного захворювання. На цю тему проводимо спеціальні тематичні конференції. Досвід нашої роботи безпосередньо використовують у складанні національних і міжнародних директив та стандартів (наприклад, директива з паліативної медицини S3 Німецької онкологічної асоціації або директива Європейського товариства онкологічної медицини).

Міжнародних досліджень лише з паліативної медицини, звісно, не проводять, але ми беремо участь і самі ініціюємо багатоцент­рові дослідження в онкології (наприклад, щодо нових медикаментів, нових стратегій мультимодальної онкологічної терапії, концепції знеболювальної терапії). Крім того, сприяємо підвищенню кваліфікації представників усіх професійних груп у галузі паліативного догляду за тісної співпраці з Асоціацією паліативної медицини міста Ессен.

ВЗ Яку спеціалізовану періодичну літературу ви порадили б лікарям, котрі цікавляться темою паліативної онкології?

— Усі європейські онкологічні товариства випускають як національні, так і інтернаціональні видання, що так чи інакше відображають питання паліативної онкології. Тож вибирати літературу можна, виходячи з володіння іноземною мовою. Але читати, відвідувати конг­реси, стажуватися в паліативній медицині конче необхідно! Без цього полегшити такий тягар для суспільства не вдасться.

Розмовляла Анна ВЕГЕН, доктор медицини, директор «ДойчМедік ГмбХ» (Ессен, Німеччина), спеціально для «ВЗ»