(Без)Порядок надання первинної медичної допомоги: хто буде крайнім?

Шарпання первинки в процесі неузгоджених реформ — справжня біда. Тож заклики впорядкувати діяльність надважливої ланки охорони здоров’я цілком логічні. І ось дочекалися: після довгих мандрів потаємними коридорами влади й напруженої роботи невідомих експертів у поле зору громадськості потрапив проект Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги». Чи стане новий Порядок настільною картою кожного сімейного лікаря і куди вона заведе?

Лариса МАТЮХА, президент Української асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професор

Зокрема, лікарі первинної ланки не розуміють, чому у запропонованій редакції взагалі не згадується частина функцій ПМД, а деякі представлені у спотвореному вигляді. Передусім у їх переліку відсутнє спостереження за неускладненою вагітністю і здоровими дітьми. Або ж серед функцій зазначено надання окремих послуг з паліативної допомоги, однак у Порядку зовсім не йдеться про придбання і збереження наркотичних препаратів, без яких виконання цього завдання неможливе. До переліку функцій не потрапили констатація факту смерті та видача відповідного свідоцтва (тоді хто візьме на себе такий обов’язок, якщо на сьогодні цього не можуть робити ані приватні заклади, ані ФОП?), експертиза тимчасової втрати працездатності, оформлення документації для проведення пацієнту медико-соціальної експертизи та медико-соціальної реабілітації тощо.

Водночас до Переліку медичних послуг з надання ПМД, який пропонується затвердити проектом Наказу, внесено направлення пацієнтів на інші рівні медичної допомоги (відповідно до медичних показань). Але ж для обґрунтування їх необхідності лікарі ПМД повинні мати у своєму розпорядженні відповідні медико-технологічні документи, тоді як проектом Наказу передбачене їх скасування.

За умови їх скасування взагалі неможливо буде чітко визначити обсяг ПМД і розмежувати повноваження цієї ланки та спеціалізованої медичної допомоги, а відповідно й отримати належні підстави для фінансових обґрунтувань вартості послуг ПМД.

Порядком введено деякі нові терміни, але вони дуже невизначені, наприклад, «Команда з надання ПМД». Не зрозуміло, які спеціалісти входитимуть до її складу і як вони працюватимуть. Це щось на зразок старих поліклінік чи взагалі ноу-хау?

Уже давно точиться дискусія навколо можливості прийняття лікарем рішення про обслуговування викликів удома чи по телефону, а МОЗ і досі не зробило необхідних висновків: відповідальність за прийняття такого рішення, як і раніше, пропонується повністю покласти на лікаря. Мало того, що населення не готове раптово змінити стереотипи своїх стосунків із сімейним лікарем — нині пацієнтам ще й надано право обирати його незалежно від місця реєстрації. Тож коли справа дійде до необхідності обслуговування хворого вдома (незалежно від відстані до місця здійснення лікарської практики), виникатимуть конфлікти, або ж пацієнти взагалі залишаться без належної медичної допомоги. Тому вкрай небезпечно закладати таку норму у проект Наказу без законодавчого визначення станів і показань, за якими пацієнт має право на обслуговування вдома, а лікар зобов’язаний його забезпечити.

Узагалі лікар не має бути заручником «на галерах» первинки, тому багато зауважень стосується тих пунктів Порядку, які начебто рег­ламентують режим роботи та графік надання ПМД, а насправді порушують гарантії медичних працівників первинки щодо реалізації їх права на відпустку, професійний розвиток і навіть на тимчасову непрацездатність. Не зрозуміло, як, дотримуючись вказівок Порядку, медпрацівники взагалі зможуть викроїти час на вирішення власних проблем. Особливо вражає вимога до лікаря знайти собі заміну на випадок відсутності на роботі (у сільській місцевості це взагалі межує з фантастикою) і завчасно повідомити своїх пацієнтів. Виявляється, навіть перебуваючи у тяжкому або й непритомному стані (а таке може статися внаслідок хвороби чи нещасного випадку), лікар зобов’язаний поінформувати пацієнтів про свою відсутність — саме такого «героїзму» вимагає новий Порядок! Дивує й те, що лікаря зобов’язують організовувати надання ПМД цілодобово і безперервно. І це за нинішньої кадрової ситуації в галузі! Розробники Порядку пропонують лікарям первинки самостійно або спільно з колегами створювати чергові кабінети ПМД для обслуговування населення в позаробочий час. Такий кабінет буде місцем провадження господарської діяльності закладу охорони здоров’я або фізичної особи-підприємця. А хтось подумав про пацієнтів, особливо мешканців сільської місцевості, де радіус медичного обслуговування навіть зараз критичний, а в разі створення укрупнених «дільниць невідкладної допомоги» (однієї на 4-5 лікарів, інакше не вийде) вони будуть недоступними більшості хворих!

Ще одна неузгодженість. Проектом Наказу запропоновано затвердити Перелік скринінгів та цільових груп, однак вони визначені без урахування доказових даних (Recommendations for Primary Care US preventive services task force). Зок­рема, за рекомендаціями доказової профілактики скринінг на наявність гіпертонічної хвороби і серцево-судинних захворювань проводиться усім дорослим пацієнтам незалежно від віку (Порядок же рекомендує його лише чоловікам віком від 40 років, а жінкам — від 50). Натомість скринінг на рак шийки матки до згаданого Переліку взагалі не включено, хоча за рекомендаціями доказової профілактики його потрібно здійснювати жінкам віком 21-65 років. Також у Переліку відсутній мазок на онкоцитологію та тест на вірус папіломи людини, які рекомендовані доказовою профілактикою жінкам після 21 і 30 років відповідно (з періодичністю кожні 3 роки). Певні невідповідності «запрограмовано» й щодо скринінгу на цукровий діабет 2-го типу. А відносно профілактики туберкульозу взагалі не зрозуміло, чому до груп ризику не включено хворих із кашлем, який зберігається понад 2 тижні.

Досить дивний вигляд має і запропонований проектом Наказу Перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються у межах медичних послуг з надання ПМД. До нього потрапили дослідження, які можуть виконувати лише ліцензовані й сертифіковані лабораторії, котрих немає на первинці. Натомість там не передбачені такі рутинні для ПМД дослідження, як мазок на онкоцитологію та вірус папіломи людини, отоофтальмоскопія, вимірювання частоти серцебиття плода, визначення насичення крові киснем, вимірювання внутрішньоочного тиску, тести на виявлення інфекцій сечових шляхів тощо. До речі, у Табелі оснащення відсутнє і необхідне для таких дослід­жень обладнання.

Узагальнивши всі зауваження, можна дійти висновку, що у запропонованому для обговорення Порядку надання ПМД закладено суттєві ризики: порушення доступності, комплексності, якості й безпечності первинної медичної допомоги; формування нераціональних медичних маршрутів пацієнтів та нераціонального споживання послуг інших видів медичної допомоги, необґрунтованість деяких нововведень і водночас використання застарілих даних для створення переліків та описів скринінгів тощо. Після ознайомлення з таким Порядком складається враження, що в Україні взяли курс на послідовне нівелювання розвитку сімейної медицини.

Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини» та Всеукраїнського лікарського товариства

Зокрема, було скасовано 33-й Наказ, де наводився примірний штатний розпис лікувальних зак­ладів, натомість Міністерство не запропонувало жодного документа, який визначав би згадані нормативи. У проекті Порядку використовується незрозуміле у правовому сенсі поняття «оптимальне навантаження» на лікаря, яке є більшим, ніж було передбачено у 33-му Наказі й чинному законодавстві щодо оплати праці. Об’єктивна відмінність трудовитрат лікаря первинки в місті й у селі також проігнорована. У проекті нового Наказу міститься лише згадка про можливі відмінності «оптимального навантаження» на лікаря залежно від особливостей території, але які саме і який діапазон таких відмінностей — не зрозуміло. Раптом хтось із лікарів вирішить взяти на себе лише половину «оптимального» нормативу, оскільки відстані до пацієнтів і територія обслуговування дуже великі? А ще хтось забажає заради великого заробітку приписати до себе натовп пацієнтів, які проживають на компактній території. Виходить, що ні той, ні інший не порушать нового Порядку. До того ж запропонована різниця в «оптимальному навантаженні» лікаря загальної практики-сімейної медицини (1800 пацієнтів) і терапевта-дільничного (2000 пацієнтів) не відображає відмінності обсягів та складності їх роботи й спектра втручань. Зрештою, хто ж визначатиме різницю в нормативах навантаження на тій чи іншій території? Лікар? Керівник закладу? Обласний департамент охорони здоров’я? Шукай відповіді, як вітру в полі.

«Під ніж» Порядку потрапляє і Примірний табель оснащення первинки, розроблений у попередні роки на підставі кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики-сімейної медицини, яка ґрунтується на відповідних компетенціях за WONCA. Як бути сімейному лікарю, коли його зобов’язують здійснювати відповідний перелік втручань згідно з медико-технологічними документами, а для цього в новому Табелі оснащення не передбачено навіть пінцета? Чи як йому оглянути жінку для виявлення раку шийки матки, якщо в Табелі оснащення сімейної амбулаторії не передбачено інструментів для взяття мазка? А відміна згаданого Табеля (як це пропонується) взагалі спонукатиме власників закладів ПМД до прийняття волюнтаристських рішень щодо закупівлі обладнання, котре може не відповідати компетенціям лікаря загальної практики, але дасть змогу заробляти гроші на популярних і не конче потрібних діагностичних дослідженнях. Тобто й без того невеликі ресурси первинки витрачатимуться не на профілактику та надання ПМД, а на задоволення забаганок керівника.

Проектом нового Наказу пропонується зат­вердити Перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються в межах медичних послуг з надання ПМД, у тому числі й загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та загальний аналіз сечі тощо. Утім, аби провести такі дослідження, закладу ПМД потрібно мати сертифіковану лабораторію і спеціальний персонал, адже сімейний лікар не є лікарем-лаборантом, тож якщо він і здійснюватиме їх, це буде визнано незаконним. Водночас МОЗ обіцяє «втиснути» згадані обстеження в гарантований пакет надання ПМД, поклавши відповідальність за це на лікарів первинки. Тож вони мають стати лаборантами-підпільниками? Чи повинні спрямовувати хворих на відповідні обстеження в інші заклади й розраховуватися за це коштами, які «прийшли за ними»? Що ж тоді залишиться первинці? Оскільки тарифів на лабораторні дослідження не розроблено, лікарі первинної ланки не знають, у яку кабалу вони потраплять, уклавши договори з Національною службою здоров’я. У них не вистачить коштів на повноцінне обстеження пацієнтів, але їм «пояснять», мовляв, вибачайте, це ваші клопоти, вчіться раціонально використовувати копійки, а відмовляти пацієнту не дозволено!

Після скасування нормативної бази, яка детально регулювала діяльність первинки (замість її осучаснення і доопрацювання), та затвердження недосконалого Порядку, який має стати своєрідною Конституцією життєдіяльності первинної ланки, можна очікувати лише розгардіяшу — жодних гарантій ані пацієнту, ані лікарю.

Як приклад, на лікаря збільшується навантаження, але «в подарунок» йому дозволяється не обслуговувати виклики пацієнтів удома. А якщо з таким хворим трапиться біда, хто відповідатиме? Кивають на розвинуті країни, мовляв, там така практика є звичною. Але ж там і чітко прописано, коли лікар має право відмовити пацієнту й не їхати на виклик, а коли зобов’язаний прийняти інше рішення. Такий покроковий алгоритм розробляється фахівцями і затверджується на рівні Міністерства. Розмова лікаря з пацієнтом щодо обслуговування виклику вдома відбувається, як нині в Україні з диспетчером швидкої (і так само фіксується). Тож, якщо лікар діяв обґрунтовано і згідно із затвердженим алгоритмом, навіть у разі смерті хворого до нього не виникне жодних претензій з боку контролюючого органу. А в нас усе віддають на відкуп лікарю (якщо послухати авторів ідеї), хоча насправді все буде за законом суворої відповідальності (коли справа дійде до суду). То що ж це за Порядок надання медичної допомоги, якщо в ньому суцільні невизначеності, котрі потім стануть розп’яттям для лікаря?

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини, м. Київ

Не дивно, що лікарі втікають і з галузі, і з країни — вони втратили останню надію й розуміють, що далі буде ще гірше. З призначенням пані Супрун в. о. Міністра охорони здоров’я багато лікарів повірили, що крига скресне, особливо після її заяв про пріоритетність сімейної медицини, турботу про лікаря первинки та щедру винагороду за його працю. Але щедрість знову забарилася: «покращення» життя на первинці спочатку обіцяли з червня 2017 року, потім із січня нинішнього року, а тепер уже із червня 2018 року. Однак невідомо, скільки ще реформатори тягнутимуть кота за хвіст.

Утім, у реформуванні первинки важлива не тільки своєчасність змін, а і їх якість, для забезпечення якої потрібні ґрунтовна підготовка нововведень і значні фінансові вливання для їх реалізації. Наразі маємо голослівні заяви і бачимо намір на всьому зекономити. Наприк­лад, з 1 квітня 2018 року анонсували (уже вкотре!) підписання декларацій із сімейними лікарями. І всі розмови точаться навколо того, як це зробити, чому це потрібно, тобто розтлумачуються елементарні речі, ніби святі мають горшки ліпити. Натомість ніхто не говорить про те, чи вистачає сімейних лікарів для того, аби на кожного з них припало 1800 декларантів (як зазначено в Порядку надання ПМД). А якщо русло медичних реформ не зміниться, то через деякий час узагалі ні з ким буде договори укладати — кадрова ситуація на первинці катастрофічна. Наприклад, у Києві є амбулаторії, де на 12 тис. пацієнтів усього 2 лікарі, та й тим за 80! Деякі депутати пропонують «розтягнути» задоволення укладення договорів на кілька років. Та це й без депутатських пропозицій станеться. Пацієнти ще довго бігатимуть у пошуках кваліфікованого сімейного лікаря, а з часом і будь-якого взагалі. На сьогодні реформи проводять дилетанти, які не розуміють ані реального стану галузі, ані шляхів виходу з кризи, не знають, що відбувається на місцях, та, зрештою, й не цікавляться цими питаннями — просто відпрацьовують отримані гранти, аби потім вчасно «змотати вудочки». Їм тільки й залишається, що пояснювати свої недолугі кроки шаленим спротивом армії противників реформ, котрих насправді дуже мало — як серед пацієнтів, так і серед лікарів, бо нікого вже не влаштовує нинішня ситуація в галузі. Але це, якщо говорити про справжні, обґрунтовані реформи на благо людей, а не про те, що нині називають цим словом.

Розмови про обов’язки лікаря (у тому числі й закріплені документально) також ведуться лише для омани. Насправді сімейних лікарів нині змушують займатися такими речами, що й уявити важко. Наприклад, згори постійно спускаються вказівки… «вишукувати» злочинців, які, можливо, зачаїлися й переховуються на ввіреній вам дільниці. Як перевірити перелік «підозрілих осіб», котрий мені надають і який складається з 50 осіб? І скільки на це потрібно часу, якого й без того в сімейного лікаря не вистачає? Також нам наказують опікуватися воїнами АТО. Якщо це пацієнти сімейного лікаря, жодних вказівок давати не потрібно — ми розуміємо, наскільки важливо приділити увагу цій категорії. Але коли «накидають» ще й обов’язки, котрі мають виконувати військкомати, це означає, що в нас крадуть час для надання медичної допомоги таким пацієнтам. Також на первинку «переводять стрілки» щодо оформлення груп інвалідності за вузькими спеціальностями, навантажують багатьма адміністративними питаннями. Тож і виходить, що сімейний лікар тільки й має розгрібати та «видавати на гора» папери, до решти «прописаних законом» обов’язків у нього просто не дійдуть руки. А перелік таких обов’язків дедалі розширюється: на первинку звалюють усе, чим у державі ніхто не хоче займатися, бо на те потрібно виділити чималі кошти. Тож маємо проводити реабілітацію, надавати паліативну допомогу, опікуватися хворими на туберкульоз, пацієнтами із психічними розладами тощо. Чи ж впорається первинка з реабілітацією, якщо в Україні не створено повноцінної системи цього профілю? Те саме можна сказати й про інші напрямки. Такий «порядок» — це знущання над сімейними лікарями і над пацієнтами, а також профанація обіцяних реформ. Зрештою, розвішувати локшину на вуха населення — заняття нині дуже популярне. Наприклад, можна внести в програму реімбурсації два десятки молекул і на всіх каналах говорити про те, що перелік «дос­тупних ліків» уже перевищив кілька сотень препаратів (саме стільки торгових назв). При цьому за кад­ром залишається головна інформація: лише декілька з них є дійсно ефективними, решта — для «галочки».

Так само Порядок надання ПМД, представлений МОЗ, інакше як пародією на реальність назвати не можна. Якщо він покликаний навести лад у вказаній царині, то цього не станеться — документ занадто недолугий. Та й навіщо було створювати його взагалі, коли на сьогодні існують чіткі й всеохоплюючі методичні рекомендації щодо роботи первинної ланки, де розписано все до дрібниць (графіки, обов’язки медперсоналу, маршрут пацієнта в робочі та позаробочі години тощо). Можна було їх осучаснити, відкоригувати й головне — забезпечити належні умови для їх дотримання. Але ж ні — усі слушні моменти цих рекомендацій нова команда реформаторів викинула на смітник, натомість у Порядок внесено нісенітниці й плутанину. Один лише приклад. Проектом Наказу пропонується скасувати диспансеризацію і запровадити в діяльність лікаря первинної ланки елементи скринінгу. Начебто все як за кордоном. Але сказавши «а», реформатори замовчали інші літери абетки. Бо в країнах, де запроваджено скринінгові програми, вони, по-перше, спочатку затверджуються державою, а вже потім спускаються до виконання. В Україні ж їх не затверджено, тож виходить, що сімейний лікар має стати героєм, який рухатиме цей камінь самотужки. По-друге, у розвинених країнах держава щедро доплачує лікарям за проведення скринінгу і виявлення, наприклад, онкопатології на ранній стадії. В Україні все це буде за 370 обіцяних гривень на середньостатистичного пацієнта? Та якщо вже інтереси лікаря проігноровано, бодай би нововведення працювало на благо пацієнтів! Наприклад, у світі скринінгова програма передбачає ведення хворого від моменту його огляду й виявлення патології до подальшої поглибленої діагностики та остаточного вилікування діагностованої під час скринінгу хвороби (у тому числі й складні операції, медикаментозне забезпечення тощо). В Україні всі ці витрати лягають на плечі пацієнтів, тож виявляй не виявляй — результат майже той самий, хіба що пацієнт буде настільки платоспроможним, що вирішить всі питання самостійно.

Водночас у новому Порядку не вміщено багато речей, які власне й наповнювали роботу первинної ланки «духом сімейної медицини». Чи її вже вирішили знищити? Якщо скасовується старе, має з’явитися нове й досконаліше. Однак такої логіки в діях МОЗ немає. А те, що пропонується, не узгоджується одне з одним або й взагалі нагадує чужорідний предмет.

З одного боку, лікарю обіцяють: що більше працюватимеш, то більше заробиш. Для зручності в роботі запроваджується онлайн-запис пацієнтів на прийом. З іншого боку, сімейний лікар, який працює на ставку, щодня має прийняти по запису 12 осіб. Ось він приходить на роботу, очікуючи своїх 12 хворих, а під кабінетом у нього сидить іще 40 — у «живій» черзі. Починається прийом, і до кабінету одразу заходить по 5 пацієнтів: один, який «записався онлайн іще тиждень тому», другий, бо «сидить під кабінетом із сьомої ранку», третій — «з високою температурою», четвертий — « на хвилинку за довідкою чи за направленням на щеплення» і п’ятий — із криком, щоб розібратися в цьому безладі. Як гадаєте, скільки отримає за таку інтенсивність роботи сімейний лікар? Як і за спокійний прийом своєї норми «електронних» пацієнтів! Але ж він не може відправити «живу» чергу невідомо куди! Можливо, для вузьких спеціалістів онлайн-запис — справжня знахідка, але сімейному лікарю держава має доплачувати за позаплановий прийом. Або ж вона мусить забезпечити достатню кількість таких лікарів, щоб не допускати подіб­ного авралу під час прийому. Тільки ж де вона їх візьме? Тож і обіцяє можливість «більше заробляти» тим, хто ще залишився (якщо виживуть, працюючи в такому режимі).

Ще одна обіцянка реформаторів — оплачувати роботу сімейного лікаря згідно з актом виконаних робіт. А де ж славнозвісний контроль якості медичних послуг? До того ж в усьому світі його здійснюють профільні асоціації, які акредитують заклади первинки, атестують фахівців, проводять експертизу якості надання медпослуг населенню тощо. В Україні ж пропонують щось нове: написав акт (як про виготовлення деталей у цеху) — отримуй гроші від НСЗУ?

Натомість сімейний лікар має займатися ще й профілактикою, тобто бодай раз на рік запросити кожного пацієнта на прийом, провести мінімальне обстеження, розпитати про умови побуту, роботи, спосіб харчування, психологічну ситуацію в родині. Чи не так? Але ж тоді окрім усіх вищеперерахованих хворих до сімейного лікаря щодня має завітати ще мінімум 6-8 пацієнтів на профогляд (якщо взяти до уваги навантаження в 1800 осіб). Але це вже надмірне завантаження. Куди й кого ще брати додатково на обслуговування, аби більше заробити й одночасно якісно виконувати свою роботу?

Нажаль, нині відбувається схрещення загальної практики й сімейної медицини, унаслідок чого остання втрачає своє справжнє призначення.

Адже у світі лікар загальної практики — це своєрідний універсал, «лікар-поліклініка», дос­відчений, всебічно підготовлений, він може працювати в приймальному відділенні, заміняти кількох консультантів різного профілю і навіть надавати медичну допомогу за багатьма напрямками (безперечно, у межах своєї компетенції). Натомість сімейний лікар — це як особистий адвокат, він має знати про пацієнта все і бути на сторожі його здоров’я, як прикордонник. Він також представляє своїх пацієнтів на різних етапах життя, вивчає родовід, умови праці, розробляє індивідуальну дієту, надає профілактичні рекомендації. Навіть коли пацієнт потрапляє в лікарню, сімейний лікар відвідує його, знайомиться з тактикою лікування, супроводжує у складних ситуаціях. Тож і навантаження на нього не може бути великим.

Наші сімейні лікарі завантажені настільки, що їм складно вирватися навіть у відпустку, на навчання, узяти лікарняний у разі хвороби. Аби хоч якось вирішити питання взаємозамінності, краще працювати у складі амбулаторії. Однак досі не зрозуміло, як оплачуватиметься додаткове навантаження колег, чи буде така оплата адекватною. Якщо ми зможемо надавати «чужим» пацієнтам тільки невідкладну допомогу, за рештою послуг вони йтимуть до тих, хто таку реформу вигадав. Хоча останні роблять ставку на совість наших лікарів, які не зможуть відмовити хворим у наданні допомоги і працюватимуть за себе й за колегу. А от ФОП працюватиме, як то кажуть, до смерті й без відпустки, бо, якщо він надовго залишить своїх пацієнтів, навряд чи після цього йому вдасться їх повернути. У сільській місцевості сімейного лікаря взагалі нікому замінити, тож йому доведеться проводити всі відпустки в рідній амбулаторії.

До речі, згадані вже методичні рекомендації були розроблені окремо для сільської місцевості і для міст. Новий же Порядок надання ПМД таких особливостей узагалі не враховує. Колись усі ці непорозуміння доведеться виправляти. Питання лише в тому, вдасться це взагалі комусь, чи зміни і втрати виявляться незворотними?