Проблеми розвитку системи реабілітації в Україні накопичувалися десятиліттями, вирішувати ж їх доводиться у стислі терміни — таку вимогу висуває життя. Який має бути план дій?
Ігор МИСУЛА, завідувач кафедри медичної реабілітації Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, Голова науково-методичної комісії МОН України з охорони здоров’я і соціального забезпечення Зростає частота хвороб, які призводять до зменшення тривалості життя, смертності, інвалідності. Також погіршуються умови праці населення, збільшуються екологічні ризики. Відтак пріоритетного значення набуває медична реабілітація пацієнтів із хронічним перебігом захворювань, після перенесених хвороб, інвалідів (у тому числі й дітей), осіб похилого та старечого віку.
Знову «не в ногу»?
За останні двадцять років світові уявлення про відновлення, корекцію та підтримку рухової діяльності людини принципово змінилися, але, на жаль, не в Україні. Зокрема, це засвідчила місія з питань реабілітації ВООЗ, яка працювала в Україні у 2015 році й дійшла висновку: у нашій державі відсутня цілісна система реабілітації, а також система професійної підготовки відповідних фахівців. Було констатовано, що в Україні на відновному етапі застосовують надмірну кількість лікарських засобів, котрі не справляють ефективного реабілітаційного впливу, та фізичні вправи, які не забезпечують досягнення бажаної мети. Хворого передають з одного етапу реабілітації на інший, котрі фактично дублюють один одного. Крім того, комісія ВООЗ наголосила, що реабілітаційні послуги в Україні надають переважно на курортах, а вітчизняне законодавство, яке регулює питання реабілітації, є фрагментованим і не координує міжвідомчих аспектів. Зокрема, питаннями реабілітації займаються два міністерства — охорони здоров’я та соціальної політики, але тісної взаємодії між ними на сьогодні не існує. Також комісія ВООЗ вказала на невідповідність кадрового забезпечення галузі світовим і європейським стандартам. Це саме стосується й підходів до реабілітації та визначення обмеження життєдіяльності пацієнтів. Зазначені висновки зарубіжних експертів особливо актуально звучать в умовах збройного конфлікту на Сході України, адже нині маємо 9 тис. поранених військових, 98% учасників АТО потребують психологічної допомоги, як і 100% населення, котре перебуває в зоні конфлікту.
На тлі вказаних проблем особливо помітними стають недоліки відновного лікування в Україні. Але їх не вдасться вирішити, не змінивши систему реабілітації в цілому.
На жаль, в Україні реабілітаційний процес не є пацієнторієнтованим. Коли у світі реабілітація здійснюється відповідно до міжнародної класифікації функціонування, то в Україні її не дотримуються. Як приклад: у хворого з травмою хребта може бути не одна, а кілька проблем, зокрема порушення координації рухів чи діяльності серцево-судинної, дихальної систем, травного тракту тощо. Тож такому пацієнту потрібно надавати реабілітаційну допомогу не лише з приводу порушень хребта (тобто за одним основним діагнозом), а відповідно до його функціонального стану в цілому — така вимога міжнародної класифікації функціонування. До того ж почасти хворого треба вчити не лише рухатися, а й самостійно їсти, одягатися тощо. Лікар цього не зможе зробити сам — потрібні різні фахівці.
Проблема номер один
Можна планувати багато змін, але всі вони впиратимуться у відсутність кадрів. У світі реабілітацією займається велика кількість фахівців, в Україні ж спеціальності «Медична реабілітація» узагалі не було, хоча відповідна наукова спеціальність існує. От і займаються реабілітацією фізіотерапевти, неврологи, травматологи й усі «дотичні» фахівці.
Наприклад, у Канаді на 35 млн населення працюють 25 тис. фізіотерапевтів і 9 тис. ерготерапевтів, а в Україні — 160 фізіотерапевтів і 2 ерготерапевти! Чи ж можна швидко надолужити згаяне? Адже кількість пацієнтів, які потребують термінової реабілітації, дедалі збільшується, і вони чекати не можуть!
Добре, що у серпні 2016 року в Національний класифікатор професій було внесено нові спеціальності «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини», «Фізичний терапевт» й «Ерготерапевт». А в листопаді 2016 року були затверджені кваліфікаційні характеристики цих фахівців, видано Наказ МОЗ щодо введення їх у штат лікарень. Раніше фахівці з фізичної реабілітації працювали в медичних закладах лише на посадах інструктора з лікувальної фізкультури чи медсестри з лікувальної фізкультури і не могли реалізувати свої професійні навички сповна. Нині чинна нормативна база в цьому напрямку вдосконалюється, ініційовано запровадження міжнародної класифікації функціонування та перепрофілювання закладів охорони здоров’я в реабілітаційні центри.
Такі кроки сприятимуть вирішенню кадрових питань у майбутньому. Утім, для досягнення успіху потрібні не лише окремі кроки, а й цілісні, комплексні зміни. Не менш важливо правильно спланувати їх послідовність. На мою думку, слід починати з формування єдиного органу державної влади, який координуватиме роботу всіх міністерств і відомств з питань реабілітації та реалізації державної програми реабілітації. Також на часі запровадження нових освітніх програм і навчальних планів, стандартів, визнаних міжнародною професійною спільнотою, а також нових моделей реабілітаційних послуг.
Свого часу у МОЗ України було створено робочі групи для розробки освітніх стандартів з підготовки реабілітологів для галузі охорони здоров’я. Дещо пізніше, у 2016 році, МОН України створило науково-методичну комісію з охорони здоров’я і соціального забезпечення, серед підкомісій якої були й ті, що опікуються медичною та фізичною реабілітацією. Згадані підкомісії мали розробити нові стандарти освіти для фахівців, котрих навчають у сучасних умовах надання медичної допомоги. Наразі вже розроблено проекти стандартів для підготовки фахівців з фізичної реабілітації освітньо-кваліфікаційного рівня «Бакалавр», «Магістр-фізичний терапевт», «Магістр-ерготерапевт», що відповідають міжнародним вимогам. Вони пройшли громадське обговорення й перебувають на затвердженні в МОН України. У разі їх затвердження підготовка магістра здійснюватиметься не за старою системою (4 роки бакалаврату і 1 рік магістратури), а за схемою 4+2, тобто 2 роки магістратури, як цього вимагає європейська практика. Адже нам потрібен не просто магістр з дипломом, а сформований фахівець з фізичної реабілітації, готовий до виконання своїх завдань.
Тож передусім буде значно збільшено кількість годин, відведених на практичні заняття студентів. Інший напрям, за яким переорієнтовуватимуть систему навчання, — вивчення фізичної реабілітації при серцево-судинних захворюваннях, хворобах нервової та дихальної систем, адже на вказані недуги страждає найбільше людей. Щодо решти патологій, то кожен ВНЗ самостійно вирішуватиме, у якому обсязі викладати інші предмети, виходячи зі специфіки регіональних захворювань.
Знання без практики сумнівні
Позитивним кроком є те, що МОН України передало підготовку фахівців з фізичної реабілітації із галузі знань «Освіта» у галузь знань «Охорона здоров’я» — це сприятиме поглибленню саме медичних знань, розумінню специфіки захворювань і реабілітації залежно від патології тощо. Тобто вже зараз їх цілеспрямовано готують для роботи з пацієнтами медичних закладів. Наші студенти з першого курсу мають можливість спілкуватися з хворими в клініках, а надалі під керівництвом наставників здобувати певні навички і самостійно практикувати — у цьому їх суттєва перевага.
Водночас існують проблеми матеріально-технічного забезпечення клінічних баз для навчання студентів, зокрема вони мають бачити фізіотерапевтичні кабінети, оснащені сучасними засобами реабілітації, практикувати на тренажерах і обладнанні, які нині використовують в усьому світі. На жаль, на клінічних базах розміщені засоби, які вважаються реабілітаційними лише в Україні, а в розвинених країнах давно вже не використовуються через низьку ефективність. Тож ми вимушені або «водити екскурсії» студентів до приватних центрів, де працюють із сучасним обладнанням і за сучасними реабілітаційними методиками, або спрямовувати певну частину студентів на стажування за кордон, зокрема в Польщу. Але ж це не вихід, хоча ми намагаємося розширювати географічні межі стажування наших студентів (такий досвід їм лише на користь). Однак передусім потрібно подбати про оволодіння практичними навичками у навчальних закладах вітчизняного медичного простору.
Та й узагалі, на часі розробити державну програму щодо забезпечення реабілітаційних відділень і лікарень відновного лікування сучасною фізіотерапевтичною апаратурою, тренажерами. Це вигідно і для пацієнтів, і для майбутніх фахівців-реабілітологів, які одразу опановуватимуть сучасні технології. Тоді не було б такого відриву теорії від практики, і ми випускали б фахівців, абсолютно готових до практичної роботи.
Потреба в реабілітологах величезна, але часу на їх підготовку в нас немає. Наприклад, навчання лікаря з фізичної та реабілітаційної медицини триватиме 10 років: 6 років для отримання диплому лікаря і 4 роки в інтернатурі; фізичного терапевта чи ерготерапевта — мінімум 4 роки бакалаврату. Тому на перехідному етапі, поки не підготуємо достатньої кількості таких фахівців, комісія ВООЗ пропонує перекваліфіковувати лікарів-неврологів і лікарів-травматологів на лікарів з фізичної та реабілітаційної медицини. Для цього їм потрібно пройти теоретичне навчання впродовж 6 місяців і практичну перепідготовку протягом 1 року. Так само пропонується перекваліфіковувати лікарів-фізіотерапевтів та лікарів з лікувальної фізкультури, тільки час практичної перепідготовки збільшується до 2 років. Одночасно комісія ВООЗ рекомендує перекваліфіковувати у фізіотерапевтів й ерготерапевтів медсестер, інструкторів з лікувальної фізкультури, масажу — упродовж 1 року практичної підготовки.
Хто в команді головний?
Для досягнення максимально позитивного ефекту реабілітації зазначені фахівці повинні працювати не окремо, а в команді. Зокрема, зараз активно обговорюється саме така модель їх роботи. Тобто організатором реабілітаційних заходів має бути команда фахівців, яку очолюватиме лікар з фізичної та реабілітаційної медицини і до якої входитимуть лікарі вузьких спеціальностей відповідно до захворювання пацієнта (кардіолог, травматолог, невролог тощо), фахівець з фізичної терапії, фахівець з ерготерапії, а в разі потреби ще й соціолог, психолог, педагог, юрист. Але для того аби мультидисциплінарна команда могла працювати в лікувальних і реабілітаційних закладах, необхідно визначити принципи її роботи, повноваження, місце й функції в системі реабілітації — це має бути один із ключових її суб’єктів. Також слід розробити чітку процедуру складання планів реабілітації пацієнта від етапу надання невідкладної медичної допомоги до амбулаторно-поліклінічного та санаторно-курортного етапів і тим самим змінити адміністрування системи реабілітації.
Варто зазначити, що згідно з міжнародними принципами реабілітаційної медицини та відповідно до нової моделі реабілітації важливу роль у відновленні здоров’я пацієнтів відіграватимуть фахівці з фізичної реабілітації. Виконуючи призначення лікаря, вони добиратимуть засоби і форми лікувальної фізичної культури, розроблятимуть методику застосування фізичних вправ на ранніх етапах лікування, плануватимуть та виконуватимуть програму подальшого функціонального відновлення і фізичної дієздатності хворого, виявлятимуть й розширюватимуть резервні можливості організму, тренуватимуть його і готуватимуть до фізичних навантажень, повертатимуть до активної участі в житті суспільства. У випадках інвалідизації пацієнта такий фахівець допомагатиме йому опанувати нові рухи і компенсаторні навички, навчатиме його користуватися протезами та іншими технічними пристроями й апаратами, тренуватиме людину відновлювати робочі навички, допомагатиме оволодіти новою професією і загалом адаптуватиме людину до життя у змінених умовах існування.
Хотілося б зупинитися ще на одному аспекті відновлення здоров’я пацієнта. На жаль, у цьому процесі приділяється недостатньо уваги сім’ї хворого. Натомість відновне лікування не може обмежуватися лише рамками лікувального закладу — воно має тривати і в родині пацієнта. Адже саме від розуміння членами сім’ї важливості їх ролі у виконанні медичних рекомендацій з відновного лікування, їх активності значною мірою залежать кінцеві результати лікування. Тому сімейні лікарі й інші фахівці поліклінік мають допомогти сім’ї стати помічником у цьому процесі, тобто поінформувати членів родини хворого про особливості перебігу його захворювання, навчити методикам виконання деяких лікувально-оздоровчих заходів (лікувальна фізкультура, масаж, загартовування). Крім того, ВООЗ рекомендує лікарю широкого профілю опановувати знання, які стосуються психологічного, професійного й фізичного ведення таких хворих. Ці рекомендації особливо актуальні для лікарів, котрі працюють у регіонах, не охоплених на сьогодні системою поетапної медичної реабілітації.
Лише вирішивши згадані питання, ми зможемо забезпечити конкурентоспроможність українських фахівців з реабілітації на вітчизняному і міжнародному ринках, а також високу якість надання реабілітаційних послуг населенню. Якщо держава і суспільство опікуватимуться цими питаннями не на словах, а на ділі, «перезавантаження» системи реабілітації в Україні відбуватиметься вже найближчим часом.
