Чиновники від медицини запевняють суспільство, що захворюваність на туберкульоз в Україні зменшується, й обіцяють відмінити «застарілі» методи діагностики хвороби. Чи відповідають такі заяви дійсності та до чого призведуть «далекоглядні» плани реформаторів?
Спокій чи тільки сниться?
Микола ЛИННИК, провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наукЗ 2014 року показник захворюваності на туберкульоз в Україні тримається на рівні 60 випадків на 100 тис. населення. Однак цим даним не можна повністю довіряти, оскільки вони не зовсім коректно перераховуються. До того ж таке відносне «благополуччя» можна пояснити значним зменшенням кількості профоглядів населення по всій Україні — із 70 до 50% за останні 5 років. Недовиявлення хворих на туберкульоз — проблема з проблем.
Тож чи можна говорити про те, що епідемічна ситуація з туберкульозу стабілізувалася? Може, комусь просто вигідно ховати голову в пісок «зручної» статистики?
Долаємо проблеми наосліп?
Особливе занепокоєння викликає захворюваність на активний туберкульоз дітей віком від 0 до 14 років, яка впродовж 2001-2015 років зросла на понад 16% і нині, за даними офіційної статистики, становить близько 9 випадків на 100 тис. дитячого населення. Однак знову ж таки маємо недостовірну картину, оскільки, наприклад, у 2014 році туберкулінодіагностику виконано тільки 30% українських дітей, а від рівня охоплення таким дослідженням безпосередньо залежить і показник захворюваності цієї категорії. Факт на підтвердження: у 2015 році охоплення туберкулінодіагностикою зросло із 42 до 51%, відповідно й показник захворюваності — із 7,5 до 8,8 випадків на 100 тис. дитячого населення. Натомість у 2017 році (за низьких показників туберкулінодіагностики) захворюваність на активний туберкульоз дітей віком 0-14 років зросла ще більше — до 9,1 випадку на 100 тис.
Яку статистику отримали б за повного охоплення цієї категорії туберкулінодіагностикою? Вочевидь, у 2-3 рази гіршу, ніж маємо нині від МОЗ! Однак таке «порушення спокою» нашому суспільству найближчим часом не загрожує, адже у планах реформаторів відмінити туберкулінодіагностику для дітей взагалі, хоча вона набагато інформативніша, ніж флюорографічне обстеження для дорослих, проста у використанні й доступна, якщо держава вчасно подбає про достатнє забезпечення медичних закладів туберкуліном. Але його закупівлі починаючи з 2013 року невпинно скорочуються. Надалі всім дали зрозуміти, що туберкулінодіагностику взагалі проводити не будуть! З такими планами і такими темпами до «ідеальної» статистики рукою подати, як і до реальної катастрофи. Напруженість ситуації посилюється ще й зростанням показника летальності хворих на туберкульоз до 1 року спостереження, що свідчить про пізнє виявлення. Це стосується всіх категорій пацієнтів. Наприклад, у 2005 році згаданий показник становив 13 на 100 тис. населення, у 2015 році — 22, тобто зріс майже вдвічі! У 2017 процес продовжився — до 25 на 100 тис. населення. Це дуже тривожний сигнал.
Але найгірше, що такі інформативні показники взагалі зникають зі статистичних довідників, тільки-но прослідковується їх зростання. Так сталося і цього разу. У 2016 році МОЗ вирішило не «лоскотати» нерви суспільству і медичній громадськості: показник летальності від туберкульозу до 1 року зник зі статистичних довідників, тож бажаючі можуть вважати, що все у нас добре. Опісля зі статистики МОЗ зник і такий об’єктивний показник, як відсоток закриття порожнини деструкції, котрий десятиліттями використовувався для оцінки динаміки вилікування. Натомість запровадили когортний аналіз, але настільки замасковано, що виявити кінцеву ефективність лікування неможливо.
Ключ до ефективного лікування
Щодо лікування туберкульозу, то всі розуміють, наскільки важливо мати достатню кількість ефективних антимікобактеріальних препаратів. Адже ми вже проходили етап, коли в Україні після розпаду Радянського Союзу таких ліків узагалі не було, хворих лікували, чим могли, що й призвело до поширення хіміорезистентного туберкульозу. Лише починаючи з 2005 року антимікобактеріальні препарати почали закуповувати централізовано. На сьогодні найбільша проблема виникає з лікуванням саме цієї форми недуги (на неї припадає близько 30% уперше виявлених випадків, а рецидивів іще більше). Адже його вартість порівняно з терапією чутливих форм туберкульозу завжди була приблизно в 20-30 разів вищою, а якщо говорити про сучасні ефективні препарати, які використовують у розвинених країнах, то й більше. На жаль, деякі з них в Україні навіть не зареєстровано, хоча всі пострадянські країни вже давно їх застосовують. До того ж таким хворим потрібні препарати другого ряду, яких нині в регіонах взагалі немає. Тому варто очікувати на подальше поширення хіміорезистетного туберкульозу в Україні.
На сьогодні планується перегляд стандартів лікування цієї недуги. Фахівці нашого закладу завжди брали активну участь у їх розробці, однак нині до наших пропозицій і висновків у МОЗ не дослухаються. Мабуть, тому, що фахівці ніколи не пристануть на пропозиції лікувати хіміорезистентний туберкульоз амбулаторно. Це нонсенс, адже такі хворі в разі бактеріо-виділення інфікуватимуть пацієнтів, які одночасно прийдуть на прийом до сімейного лікаря (а серед них будуть і діти). Та й як лікар первинної ланки може відповідати за їх стан, коли він не впевнений в тому, що вони вчасно приймають призначені ліки. Так, у розвинених країнах (Данії, Нідерландах) існує практика, коли хворий з бактеріовиділенням лікується вдома, але прийом антимікобактеріальних препаратів він щодня демонструє лікарю по скайпу. Чи можливо таке в Україні, особливо враховуючи контингент наших хворих? За статистикою 50% з них — особи працездатного віку (25-35 років), які не мають роботи, тобто практично позбавлені засобів до існування, на другому місці — представники робітничих професій, а останнім часом зростає частка осіб пенсійного віку.
На жаль, одними ліками ми дійсно не зможемо подолати епідемію — хворим потрібні хороші умови життя, повноцінне харчування, психологічний комфорт тощо. Тому сьогодні актуально звучать слова одного відомого фтизіатра: «Нагодуйте голодних, і туберкульозу не буде». Повертаючись до ефективності амбулаторного лікування, потрібно врахувати ще й психологічний чинник, адже хворі на туберкульоз до певного часу почуваються більш-менш нормально, тому часто не бажають «труїти» себе ліками. Саме з цієї причини й до лікаря з ранніми формами туберкульозу вони не поспішають, тож у разі відміни профілактичних оглядів частка задавнених випадків тільки зростатиме.
Чи є альтернатива масовій «флюорографізації»?
Нині МОЗ пропонує взагалі відмінити флюорографічні обстеження населення. Мовляв, це пережиток радянської системи — дослідження не дає змоги виявити туберкульоз на ранній стадії. Так от, за радянських часів цифрових флюорографів не було, а саме такі використовують нині, тож об’єктивність згаданого дослідження значно зросла. Утім, тотальна флюорографія дійсно є економічно необґрунтованою, тому потрібно обстежувати лише групи ризику. Навіть рентген не є «великим проривом» у питанні діагностики туберкульозу. Фахівці нашого інституту проводили спеціальне дослідження, під час якого виявили, що майже у 40% хворих, яким на підставі рентгенобстеження було встановлено діагноз туберкульозу, насправді були вроджені патології легень, рубцеві зміни тощо. У частини пацієнтів, навпаки, за допомогою рентгену не вдалося виявити туберкульоз. Якщо вже говорити про високу інформативність обстеження (до 95%), то саме комп’ютерна томографія прирівнюється до гістологічного дослідження. Тому якби в МОЗ говорили, що відміняють флюорографію як неефективну для виявлення ранніх стадій хвороби і запроваджують скринінгове КТ-обстеження — це можна було б тільки вітати. Тим більше, що нині в медичних закладах достатньо комп’ютерних томографів (наприклад, у Києві їх значно більше, ніж у Берліні чи Римі). Але МОЗ робить інші ставки: відміняє єдиний метод активного виявлення хвороби, не пропонуючи нічого взамін. Тобто якщо раніше за допомогою флюорографії можна було виявити бодай частину хворих, то тепер вони взагалі випадуть з поля зору діагностики. Адже в якості альтернативи МОЗ рекомендує такий «об’єктивний» метод, як скринінг-анкетування (тобто флюорографія — «застарілий» метод, а анкета — надсучасний?). Також йдеться про необхідність дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу, хоча якщо оперувати термінами реформаторів, це такий самий недосконалий метод діагностики, як і «затаврована» ними флюорографія, оскільки виявляє лише задавнені тяжкі випадки хвороби, коли вже розвинулися деструктивні процеси. До речі, захворюваність на туберкульоз легень з бактеріовиділенням в Україні постійно зростає, у 2015 році вказаний показник збільшився на 14,2%. Тобто це буде не робота на випередження, а фіксація невтішних наслідків.
Та і як сімейний лікар може запідозрити туберкульоз на підставі скринінг-анкети, де пропонується запитати пацієнта, чи контактував він із хворим на туберкульоз (а якщо контактував, але про це не знає, бо такий пацієнт не є його знайомим чи родичем?), чи кашляє (але ж кашель не є обов’язковим симптомом туберкульозу, та й узагалі хворий може почуватися добре, тож «відмахнеться» від відповідей на подібні запитання).
Отже, складається враження, що мета подібної «революції» — не досягнення раннього виявлення туберкульозу у дорослих і дітей, а економія коштів. Тоді як заощаджувати можна й потрібно зовсім на іншому.
Наприклад, варто зменшити кількість стаціонарних ліжок у протитуберкульозних закладах, але з урахуванням достовірних показників захворюваності в регіонах. Зазвичай вони нижчі у західних областях України, тож подекуди там нераціонально використовують ліжковий фонд, утримуючи 2-3 хворих на рік на одному ліжку.
Крім того, доцільно зменшити терміни перебування пацієнтів у стаціонарі не за рахунок їх «виштовхування» в амбулаторний простір, а через оптимізацію лікувального процесу. І таки потрібно вдосконалювати діагностику, впроваджуючи нові технічні та молекулярно-генетичні методи, зокрема комп’ютерну томографію (скринінг), яка у світі вже застосовується понад 20 років, але у стандарти вітчизняної фтизіатрії не впроваджена, хоча без неї неможливо діагностувати туберкульоз на ранніх стадіях. Також це найдієвіший метод контролю ефективності лікування.
Яка ж перспектива розвитку подій в Україні, коли реальна захворюваність населення на туберкульоз значно вища від офіційної (а дітей — щонайменше вдвічі), смертність хворих до 1 року спостереження зростає, туберкулінодіагностика та флюорографія оголошуються непотрібними, соціальні негаразди у суспільстві посилюються (а це впливовий фактор ризику виникнення туберкульозу), а екологічна ситуація залишається напруженою? Адже високі показники захворюваності на туберкульоз фіксуються саме в екологічно несприятливих регіонах, зокрема в південно-східних областях України. Одеська область, яка належить до найзабрудненіших, лідирує в цьому плані — відповідний показник становить 109 випадків на 100 тис. населення (за середнього по Україні 60).
На жаль, за таких умов найближчим часом на Україну чекає ще більша проблема — епідемія хіміорезистентного туберкульозу. Тож замість прикриватися фіктивними цифрами статистики і руйнувати те, що хоч якось працює, варто визнати реальний стан речей і запропонувати щось краще. Адже ми, здається, останнім часом орієнтуємося винятково на кращі міжнародні стандарти, чи не так?
