В умовах дефіциту бюджетних асигнувань галузі охорони здоров’я надання платних послуг — ще одне джерело фінансових надходжень для медичних закладів державної та комунальної власності. Як не вийти за лінію дозволеного законом?
Вимоги Конституції ніхто не скасовував
Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва імені академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук УкраїниЗгідно зі ст. 49 Конституції України кожен громадянин має право на медичну допомогу, яка в державних і комунальних закладах охорони здоров’я надається безоплатно. Водночас усі державні видатки на охорону здоров’я здійснюються в межах наявних бюджетних коштів, тобто завжди існує розрив між асигнуваннями на безкоштовну медицину і реальними потребами забезпечення медичної галузі. Тому без додаткового залучення коштів для належного функціонування бюджетних закладів охорони здоров’я не обійтися.
Для з’ясування змісту й обсягу безоплатної медичної допомоги Конституційний Суд України (КСУ) у 2002 році розтлумачив норму ст. 49 Конституції, підсумувавши багаторічні дискусії з цього приводу. Зокрема, він визначив: «безоплатно» означає, що в державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам, незалежно від її обсягу і без попереднього, поточного або наступного розрахунку. Натомість порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, ґрунтується на платній основі, а їх перелік має бути визначений законом. Фактично згадане рішення КСУ від 29.05.2002 р. юридично розмежувало медичну допомогу, котра надається безоплатно, та медичні послуги, за які може братися плата.
Важливим правовим підґрунтям для становлення системи платних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров’я стала Постанова Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 р. №1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти» (до переліку було включено 52 види послуг). Однак через 2 роки ці пункти визнали неконституційними та нечинними, й отримання плати за надання медичної допомоги та медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров’я на деякий час опинилося поза законом.
Наступним кроком до подальшої легалізації процесу стало прийняття Кабінетом Міністрів 11 липня 2002 року двох важливих документів: Постанови №995 «Про затвердження Програми надання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги» і Постанови №989 «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1966 року №1138». Ці нормативні акти скасували тотальну заборону платних послуг, було затверджено їх новий перелік, який поступово розширювався та доповнювався новими пунктами. Нині в Переліку платних послуг, які можуть надаватися в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, вищих медичних навчальних закладах і науково-дослідних установах, налічується 36 видів медичних послуг, що надаються державними і комунальними закладами охорони здоров’я згідно з їх функціональними повноваженнями, та 7 видів послуг з провадження господарської і/або виробничої діяльності. Останні зміни в документ Уряд вніс 22 вересня 2016 року, коли до Переліку було додано лабораторні, діагностичні й консультативні послуги за зверненням громадян, що надаються без направлення лікаря, у тому числі із застосуванням телемедицини. Окрім того, туди включено мікробіологічні, паразитологічні, молекулярно-генетичні, хімічні, токсикологічні та фізичні дослідження, які не належать до медичної допомоги населенню, а також оформлення їх результатів.
Кожен медичний заклад затверджує перелік платних послуг, які він надає, винятково у межах переліків, визначених Постановою №1138. Згідно з Постановою №989, кошти, які надходять за надання платних послуг до спеціального фонду, використовуються на заходи, пов’язані з організацією надання послуг, реалізацією продукції та виконанням робіт, утриманням закладів й установ згідно із законодавством.
Медичні платні послуги: хто і як визначає вартість?
Методика розрахунку вартості медичної послуги має важливе фінансове значення як для належного функціонування ринку платних медичних послуг, так і для забезпечення якості та доступності медичного обслуговування населення. Нормативним підґрунтям для розрахунків собівартості й ціни медичної послуги, порядку відображення витрат медичних установ у системі рахунків бухгалтерського обліку слугують Закон України «Про ціни і ціноутворення», Податковий кодекс України, Положення (стандарт) бухгалтерського обліку 16 «Витрати», затверджене Наказом Міністерства фінансів України від 31.12.1999 р. №318.
Ціна медичної послуги складається з її планової собівартості, визначеної на підставі економічно обґрунтованих планових витрат на одиницю калькулювання, а також витрат на розвиток закладу в межах граничного рівня рентабельності, встановленого органами виконавчої влади. В основі ціни на платну послугу — три складові: собівартість, податок на додану вартість за ставками чинного законодавства на послуги в галузі охорони здоров’я та граничний рівень рентабельності (від 15 до 30%).
Повна планова собівартість як ключовий елемент у механізмі розрахунку ціни медичної послуги визначається із застосуванням нормативно-витратного методу на підставі державних і галузевих норм використання матеріальних ресурсів, норм часу, норм оплати праці, цін на лікарські засоби та вироби медичного призначення, витрат, пов’язаних з управлінням і обслуговуванням установи, тощо. Собівартість послуги — це економічно обґрунтовані затрати закладу за кожним видом видатків на послугу, подані у грошовому еквіваленті. Вона містить кілька складових:
- видатки на оплату праці осіб, які безпосередньо надають конкретну послугу. Це виплата основної та додаткової заробітної плати та інших видів заохочень (премій) для основного і допоміжного медичного персоналу у розмірах, встановлених чинними умовами, нарахування на зарплату;
- матеріальні витрати на придбання предметів і матеріалів для поточних потреб, амортизаційні відрахування або зношування медичного та іншого обладнання;
- адміністративні витрати, пов’язані з обслуговуванням та управлінням, зокрема утриманням апарату управління та працівників, зайнятих обслуговуванням адміністративної інфраструктури;
- загальновиробничі витрати: на утримання приміщення, оплату житлово-комунальних послуг тощо.
Повноваження органів державної влади щодо регулювання цін (тарифів) визначено Постановою Кабінету Міністрів України від 25.12.1996 р. №1548. Зокрема, обласні та міські держадміністрації регулюють (встановлюють) тарифи на платні послуги, які надаються державними і комунальними закладами охорони здоров’я, за Переліком №1138.
Натомість регулювання цін на протезно-ортопедичні вироби і технічні засоби профілактики інвалідності та реабілітації здійснює Міністерство соціальної політики України. Наприклад, тарифи на всі платні послуги, які надають відповідні заклади охорони здоров’я у Києві, мають встановлюватися розпорядженнями Київської міської державної адміністрації, і сьогодні таке існує (від 24.09.2014 р. №1056 «Про встановлення тарифів на платні послуги з медичного обслуговування, які надаються лікувально-профілактичними державними закладами охорони здоров’я»).
Зміни — не за горами
З прийняттям Закону України від 19.10.2017 р. №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» змінюється загальна концепція надання безоплатних та платних медичних послуг у закладах охорони здоров’я державної та комунальної форми власності. Відповідно до згаданого Закону держава гарантує (згідно з тарифом за рахунок коштів Державного бюджету України) повну оплату надання громадянам необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, передбачених програмою медичних гарантій. Встановлюється державний гарантований пакет, перелік послуг якого щорічно затверджуватиме Уряд.
Звуження програми медичних гарантій не допускається. Надавач медичних послуг зобов’язаний поінформувати пацієнта про медичні послуги та лікарські засоби, які той може отримати в певному закладі за програмою медичних гарантій. У державних та комунальних установах охорони здоров’я забороняється вимагати у пацієнтів винагороду у будь-якій формі за медичні послуги та лікарські засоби, надані за вказаною програмою.
Постанова Кабінету Міністрів №1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які можуть надаватися в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, вищих медичних навчальних закладах та науково-дослідних установах» залишається чинною. Утім, відповідно до ст. 9 Закону України №2168-VIII обсяг платних медичних послуг, які не входять до програми медичних гарантій, може становити не більше 20% від обсягу всіх наданих послуг. Це обмеження стосується комунальних некомерційних підприємств і діятиме протягом перехідного періоду до 31 грудня 2024 року.
Очікується, що державні фінансові гарантії впроваджуватимуться поступово: спочатку на первинному, а до 2020 року й на інших рівнях. Тобто впродовж цього періоду формуватимуться повні переліки гарантованих державою та платних медичних послуг.
Звісно, головне технічне питання, від якого залежить успіх просування реформаторських задумів, — це якісне розроблення тарифів на медичні послуги, котрі мають бути економічно обґрунтованими й уніфікованими на всій території країни. Відповідну методику затверджено Постановою Кабінету Міністрів від 27.12.2017 р. №1075. Вона визначає методологію та порядок обліку фактичних витрат, які здійснюють заклади охорони здоров’я і які враховують для встановлення єдиних тарифів на медичні послуги, що надаються за договорами про медичне обслуговування населення в межах програми державних гарантій. Такі витрати обліковуються на основі методу стандартного аналізу витрат шляхом їх покрокового розподілу «згори донизу». Цей метод передбачає проведення економічних розрахунків щодо розподілу всіх витрат закладу охорони здоров’я (як прямих, так і непрямих) — від адміністративних та допоміжних підрозділів до основних клінічних відділень. Для останніх розраховується кінцева середня вартість одиниці медичної послуги (виписаний пацієнт, ліжко-день у стаціонарному відділенні лікарні, амбулаторне відвідування тощо) на підставі критеріїв, перелік і порядок застосування яких визначаються МОЗ України.
При цьому витрати всіх підрозділів/відділень закладу охорони здоров’я розташовують у вигляді вертикального переліку: спочатку вказують підрозділи, діяльність яких є більш загальною та/або сприяє роботі підрозділів/відділень, розміщених нижче у списку.
Єдині тарифи на медичні послуги, що надаються в межах програми медичних гарантій, встановлюватимуться на підставі даних про відповідні витрати, отриманих від референтних закладів охорони здоров’я, — їх облікують і проаналізують відповідно до згаданої методики та затвердять у порядку, встановленому законодавством. Базою для визначення згаданих тарифів стане середня референтна вартість у розрізі одиниць послуг за всіма референтними закладами охорони здоров’я, дані аналізу витрат яких використовуються для розрахунку єдиних тарифів на медичні послуги, що надаються за договорами про медичне обслуговування населення в межах програми медичних гарантій.
Постанова Кабінету Міністрів №1075 набула чинності 1 січня 2018 року. Міністерству охорони здоров’я було доручено протягом 3 місяців забезпечити прийняття нормативно-правових актів, передбачених Методикою.
Умови надання безоплатних та платних медичних послуг
Таким чином, умови надання безоплатних та платних медичних послуг закріплюються на рівні закону, а Перелік останніх затверджується постановою Уряду. Такий Перелік є вичерпним, тому медичні заклади не в праві його розширювати чи довільно тлумачити правила, передбачені нормативними актами. Своєю чергою пацієнти бюджетних установ мають повне право відмовитися від сплати за послуги, відсутні у чинному Переліку, а також вимагати письмової відповіді від медичного закладу із зазначенням підстав відмови у безоплатному наданні медичних послуг. Зрештою, пацієнт може оскаржити таку відмову в суді.
Вимагання оплати за послугу, котра мусить бути надана безоплатно, може бути кваліфіковане як кримінальне правопорушення, передбачене ст. 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником» та ст. 184 «Порушення права на безоплатну медичну допомогу» Кримінального кодексу України.
Ненадання допомоги хворому без поважних причин медичним працівником, який зобов’язаний її забезпечити (якщо йому заздалегідь відомо, що це може призвести до тяжких наслідків для хворого), карається штрафом до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на термін до 3 років або громадськими роботами (до 200 годин) чи виправними роботами на термін до 2 років. Те саме діяння, якщо воно спричинило смерть хворого або інші тяжкі наслідки, карається обмеженням волі на термін до 4 років або позбавленням волі на термін до 3 років, іноді — з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на термін до 3 років.
Незаконна вимога оплати за надання медичної допомоги в державних чи комунальних закладах охорони здоров’я карається штрафом до 100 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арештом на термін до 6 місяців.
