Три кити якості медичної допомоги

Система якості надання первинної медичної допомоги — відносно нове поняття, яке в Україні лише торує собі дорогу. Що варто знати кожному лікарю і тим, хто має забезпечити йому умови для ефективної роботи?

Орієнтир для світу

Вікторія ТКАЧЕНКО, заступник Голови вченої ради Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, представник Української асоціації сімейної медицини у Всесвітній асоціації сімейних лікарів (WONCA), доктор медичних наук, професор

Крім того, Організація економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР), до якої в перспективі планує увійти й наша держава, також розробила певні рекомендації з якості первинної медичної допомоги, що мають стати орієнтиром. З іншого боку, існують світові стандарти якості ІSО 9001:2015.

Створення систем управління якістю медичної допомоги — один з пріоритетних напрямків реформування охорони здоров’я, що визначає як поточні, так і стратегічні перспективи діяльності будь-якої медичної організації. Зокрема, на забезпечення якості медичної допомоги спрямований Закон України «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Отже, в Україні проголошено докорінну трансформацію первинної медичної допомоги, а під час здійснення реформ важливо орієнтуватися на останні світові досягнення в цьому напрямку й імплементувати найкращий світовий досвід із впровадження сімейної медицини, забезпечивши світові підходи до забезпечення її якості.

Точки зору різні — мета одна

Поняття «якість первинної медичної допомоги» можна трактувати з різних точок зору. Коли запитаємо пацієнта, то він відповість, що це перш за все належна увага до нього, дотримання його прав як пацієнта, ефективні й безпечні профілактичні, діагностичні та лікувальні заходи, їх результативність, доступність і своєчасність, впевненість у тому, що медична допомога надається згідно з найкращими світовими стандартами медичної практики, приємне спілкування з персоналом і задоволення від контакту із закладом охорони здоров’я тощо.

З точки зору лікаря або медичного працівника — це можливість отримати задоволення від реалізації своїх професійних знань і вмінь, здатності врятувати пацієнта, можливість надання медичної допомоги на належному рівні із застосуванням нових медичних технологій, набуття авторитету серед пацієнтів та колег, можливість отримати відповідну гідну винагороду (зарплатню), комфортні стосунки в колективі, у команді однодумців, можливість безперервного вдосконалення професійних знань і навичок, урахування його пропозицій та ідей керівництвом, безпека професійної діяльності.

Відповідь керівника закладу охорони здоров’я буде такою: якість — це успішні показники діяльності установи (у тому числі й економічні), а також поліпшення стану здоров’я населення, яким він опікується, наявність кваліфікованого персоналу, раціональне використання ресурсів, відсутність дефектів роботи чи претензій, постійне поліпшення роботи, задоволеність пацієнтів, співробітників, керівництва, суспільства, держави.

Виникає питання: то що ж таке якість? Насправді всі названі компоненти доречні, оскільки «якість медичної допомоги» — поняття багатомірне, яке об’єднує багато чинників. Це поняття стало предметом глибокого вивчення багатьох науковців. Зокрема, відомий учений Avedis Donabedian ще у 80-х роках минулого століття визначив компоненти якості медичної допомоги, які об’єднують вимоги пацієнтів, лікарів і керівників закладів охорони здоров’я:

• результативність (співвідношення досягнутого і максимально можливого, заснованого на наукових даних результату);
• ефективність (економічність, найраціональніше використання ресурсів, найменша вартість без зниження результативності);
• оптимальність (оптимальне співвідношення витрат і отриманих результатів у поліпшенні здоров’я);
• пацієнторієнтація (відповідність наданої допомоги очікуванням, побажанням, надіям пацієнтів і їх родичів);
• безпечність (безпека для життя, відповідність соціальним пріоритетам, вираженим в етичних принципах, законах, нормах, правилах);
• справедливість (доступність для різних верств населення).

Крім того, він запропонував чітку модель якості, котра містить 3 основні компоненти: якість структури, якість процесу і якість результату.

Якість структури — це організація допомоги, людські та матеріально-технічні ресурси, котрі використо­вують для надання медичної пос­луги. Вона, по-перше, передбачає відповідну організацію надання медичної допомоги (правильно сформована команда на чолі з прогресивним лідером, які спільно працюють для забезпечення якості). По-друге, це фінансування закладу, його оснащення, кадрові ресурси, забезпечення безперервного навчання персоналу, а також наявність певних нормативних документів, у тому числі й сучасних клінічних протоколів.

Яка ж нині ситуація із забезпеченням якості структури первинної медичної допомоги в Україні? Згідно зі статистичними даними МОЗ в Україні — приблизно 14 тис. лікарів загальної практики-сімейної медицини. Якщо додати ще й терапевтів і педіатрів, задіяних на первинній ланці, вийде приблизно 21 тис. лікарів. З огляду на кількість населення України (42 млн осіб), навантаження на одного лікаря первинної ланки становить приблизно 2 тис. пацієнтів. Однак лише підписання декларацій з пацієнтами та перехід на нову систему фінансування в процесі реалізації реформи чітко визначать наявність і масштаб дефіциту лікарських кадрів. Сьогодні ми говоримо про те, що держава виділяла на систему охорони здоров’я близько 3% ВВП, а за новою системою фінансування спрямує на первинну ланку «кошти за пацієнтом», визначивши капітаційну ставку в розмірі 370 грн (тобто приблизно 14 дол. на рік). А чи вистачить такої суми на забезпечення якісної медичної допомоги? Для порівняння, наприклад, у США на ці потреби витрачається майже 17% від ВВП країни, а капітаційна ставка на кожного пацієнта становить 10,3 тис. дол. на рік (за даними 2017 року), у Німеччині — 5,4 тис. дол., у Польщі — 910 дол. на рік. Оснащення вітчизняних закладів первинної медичної допомоги так само викликає безліч питань. Однак є надія, що з прий­няттям уже згаданого Закону про сільську медицину та відповідних наказів МОЗ (від 06.02.2018 р. №178/24 «Про затвердження порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги» та від 26.01.2018 р. №148 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення закладів охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які надають первинну медичну допомогу») будуть виділені певні кошти на ремонт і оснащення наявних та побудову нових закладів первинної медичної допомоги із забезпеченням її доступності в радіусі 7 км й належної якості.

Наступний компонент — якість процесу надання медичної допомоги. Він включає саму медичну допомогу та виконання лікувально-діагностичних процедур відповідно до протоколів і стандартів. Якісного рівня медичної допомоги неможливо досягнути без дотримання відповідних лікувально-діагностичних протоколів і медичних стандартів. Наукові дослідження та практичний досвід засвідчують: близько 80% пацієнтів потребують стандартизованої медичної допомоги, яка забезпечується такими протоколами, решта — більш деталізованого, індивідуального підходу. Однак клінічні протоколи неодмінно мають бути, аби забезпечити певний стандарт виконання діагностичних і лікувальних процедур, а також рівноправність пацієнтів в отриманні медичної допомоги. В Україні з 2010 року відбувався процес адаптації міжнародних керівництв, заснованих на доказовій медицині, із розробкою національних клінічних настанов та протоколів; було напрацьовано приблизно 120 протоколів з виділенням обсягів первинної медичної допомоги. Однак згідно з Наказом МОЗ від 29.12.2016 р. №1422 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. №751» було обмежено використання національних протоколів і рекомендовано застосування «нових клінічних протоколів медичної допомоги», обраних Міністерством для їх подальшого затвердження й виконання на території України без проходження процедури адаптації.

Ці протоколи розроблені національними та/або фаховими медичними асоціаціями країн — членів ЄС, США, Канади й Австралійського Союзу і викладені англійською та/або українською мовами. На сьогодні на сайті МОЗ України з’явилися протоколи, розроблені Фінською медичною асоціацією. Але ніхто не пояснює, чому за основу взято саме фінські документи, коли найавторитетнішими у Європі є британські NICЕ та SIGN. До того ж фінські протоколи згруповані за спеціальностями та не виділяють обсягів медичної допомоги для первинної ланки. Так, у базі — приблизно 1 тис. протоколів, 294 — з лікування внутрішніх хвороб, 146 — педіатрії, близько 70 — з ендокринологічних захворювань, 75 — з кардіологічних, 58 — з пульмонологічних тощо. Невже їх усі має вив-чити сімейний лікар?!

І нарешті про якість результату. Результат — це те, що відбувається з хворим у процесі надання допомоги, наприклад, розвиток ускладнень, інвалідизація, летальність і тривалість перебування на ліжку, задоволеність лікуванням, якість життя. Для моніторингу якості результату найчастіше використовують відсоток пацієнтів, які досягли рекомендованих цільових показників, а також показники результатів діяльності закладу, тобто тривалість перебування на ліжку, смертність тощо. Одним із таких показників може бути, наприк-лад, показник смертності пацієнтів з інсультом протягом 30 днів залежно від обсягу наданої йому допомоги (зокрема, забезпечено ліками згідно з протоколом лікування на 100% чи на 50% тощо).

Посприяти зорієнтуватися в підрахунку результатів медичної допомоги може система міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ІСРС-2), розроблена WONCA саме з метою контролю і моніторингу якості. Утім, у керівництві до її використання чітко вказано, що ІСРС-2 може бути застосована лише за наявності уніфікованої та єдиної для всієї держави електронної медичної картки, розробленої за єдиним для всіх регіонів зразком, та електрон­ної системи охорони здоровя, а не на паперах, як це змушують робити українських лікарів.

У режимі постійного вдосконалення

Отже, Україна стала на шлях створення належної практики та забезпечення якісної первинної медичної допомоги, і це відкриває великі можливості для подальшого розвитку й удосконалення. За законами підвищення якості, які описує цикл Демінга, будь-яка діяльність потребує постійного вдосконалення.

Удосконалення якості медичної допомоги полягає в постійному безперервному процесі Plan-Do-Check-Act, що означає «правильно сплануй, оцінивши наявні ресурси, втілюй план у дію, перевіряючи правильність його виконання на кожному етапі, і внось корективи в подальші плани, враховуючи відхилення, невдачі або позитивний прогрес діяльності». Постійне дотримання такого принципу організації роботи забезпечує можливість підніматися до вершини досконалості по спіралі.

У 2016 році ВООЗ видала рекомендації з організації інтегрованого надання послуг охорони здоров’я (для впровадження всіма країнами), які свідчать про необхідність переходу на систему контролю якості. Враховуючи рекомендації світової спільноти, а також реформування вітчизняної системи охорони здоров’я та її перехід на ринкові відносини, лікарі загальної практики-сімейної медицини мають оволодіти додатковими навич­камии з управління якістю медичної допомоги, управління ризиками, змінами, фінансами та ресурсами.