17 травня 2018 року Верховна Рада України затвердила зміни до чинних законодавчих актів про трансплантацію. Чи вирішать вони проблеми, які перешкоджають розвитку цього напрямку в Україні?
Радмила ГРЕВЦОВА, адвокат, Голова Комітету з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України, кандидат юридичних наук Утім, практика зарубіжних країн доводить інше. Вирішення проблеми нестачі донорських органів залежить не стільки від того, яку презумпцію — згоди чи незгоди — обрав законодавець, скільки від ефективності системи надання трансплантологічної допомоги. Наприклад, у країнах-«лідерах» за кількістю вдалих трансплантацій (США, Бразилія) діє та сама презумпція, що і в Україні, а саме незгоди. Тому думки про те, що внаслідок відсутності зміни презумпції новий Закон нічого суттєво не змінить, видаються недостатньо переконливими. Що ж до презумпції згоди, то вона краще відповідає вимогам дотримання прав людини і принципам біоетики.
Серед позитивних моментів Закону — положення, які розширюють можливість прижиттєвого донорства, зокрема запровадження так званого перехресного донорства.
Особливу увагу привертають засадничі положення щодо організації надання медичної допомоги, пов’язаної з трансплантацією. Законом запроваджуються посада трансплант-координатора та Єдина державна інформаційна система трансплантації.
Новий Закон не оминув увагою і державну політику у сфері застосування трансплантації. Ним, зокрема, передбачається, що держава забезпечує здійснення активної інформаційної політики у сфері застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині, спрямованої на формування позитивного ставлення до прижиттєвого та посмертного донорства анатомічних матеріалів. Чому це важливо? Бо інформування про те, як згода на надання органів померлого для трансплантації дає змогу врятувати життя багатьом людям, може обумовити так званий ефект Гріна, який змінив ставлення італійського суспільства в бік добровільного надання такої згоди.
Новий Закон має й деякі недоліки (вони стосуються, наприклад, редакції, у якій викладена ст. 52 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»).
Слід також відзначити, що питання про те, наскільки відчутним буде позитивний вплив нового Закону на ситуацію, значною мірою залежить від своєчасності та «якості» розроблення відповідних підзаконних актів.
Ігор ПИСАРЕНКО, лікар-анестезіолог Запорізької міської лікарні, трансплант-координатор Грандіозним проривом для України стала посмертна пересадка печінки, здійснена в 1994 році професором О. Ніконенком. Розвиток напрямку спонукав до необхідності констатації смерті мозку донора, адже після настання біологічної смерті органи, зокрема серце, не підійдуть для пересадки. Тому і медики, й законодавці в Україні почали думати, як рухатися далі. Спочатку спробували опиратися знову ж таки на старі накази — потрібно було домовлятися з родичами потенційного донора. І з’ясувалося, що домогтися такої згоди не так вже й складно: близько 80% осіб зголошувалися на вилучення органів померлого задля порятунку інших пацієнтів. У це багато хто не вірить, але я можу підтвердити таку статистику з власного багаторічного досвіду (усе задокументовано). Тож я не сприймаю твердження про те, що українці чи то байдужі до чужого горя, чи упереджені у своєму ставленні до посмертної трансплантації.
Зрештою, наше суспільство почало піклуватися про те, аби трансплантація органів здійснювалася винятково в рамках спеціального закону, тим більше що мода на прийняття таких документів уже прокотилася світом. Завдяки зусиллям окремих авторів (про обговорення проекту громадськістю, у тому числі й медичною, на той час не було мови) народився Закон України від 16.07.1999 р. №1007-XIV «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині». Не зупиняючись на окремих його положеннях, скажу лише, що він передбачав презумпцію незгоди (як і в багатьох інших країнах, що донині успішно розвивають органну трансплантацію), а також необхідність констатації смерті мозку донора. Однак для дотримання останньої вимоги необхідна була окрема інструкція для лікарів, яка мала стати невід’ємною частиною згаданого Закону, проте чиновники спромоглися розробити її … аж півтора року по тому! Тобто на цей період посмертна трансплантація в Україні «завмерла». А тим часом в країні відбувалися величезні зміни в усіх сферах, у тому числі й у системі охорони здоров’я, яка почала швидко комерціалізуватися. Тобто хірургам стало вигідніше мати справу з живими пацієнтами, а не з неживими донорами, із якими багато мороки: треба їхати серед ночі на взяття органів без можливості передбачити результат, домовлятися з родичами, констатувати смерть мозку тощо. Отож після прийняття Закону посмертна трансплантація в Україні практично зникла через відсутність важливого документа, а з часом усі звикли до такого стану речей і полегшено видихнули, бо позбулися зайвих клопотів.
Коли інструкцію про порядок констатації смерті мозку нарешті затвердили, було вже пізно: ситуація докорінно змінилася, посмертна трансплантація виявилася нікому не потрібною — в Україні було зроблено тільки 13 пересадок печінки від неживих донорів та ще 8 — серця. Тобто ентузіасти продовжили справу в межах своїх зусиль, які виявилися невеликими (на них і досі тримається трансплантація в Україні), решта хором почали звинувачувати презумпцію незгоди, яка начебто заважала успішному розвитку напрямку, хоча це абсолютно не відповідає дійсності. За такими заявами приховують справжні причини відставання України у сфері трансплантації.
Тому легко спрогнозувати, що через деякий час почнеться новий етап пошуків того, «що заважає» розвитку трансплантації, хоча насправді проблеми — поза межами впливу Закону. Наприклад, новий Закон передбачив створення служби трансплант-координаторів, але все це не матиме сенсу без можливості діагностики смерті мозку. Посмертне донорство — особлива сфера, яка охоплює винятково відділення реанімації, де не працюють трансплантологи, і вони не повинні проявляти до того жодного інтересу. Не лише констатація смерті мозку, а й саме це явище можливе тільки завдяки високотехнологічній медицині, тобто донор не має загинути біологічно. Коли ж можливості медицини мізерні (йдеться про відсутність відповідного обладнання в реанімаційних відділеннях), таких шансів немає. Наприклад, за кордоном, якщо у відділенні реанімації немає газоаналізатора, його закривають, оскільки воно не відповідає своєму призначенню (не може ж, наприклад, існувати операційна без операційного столу), а також усі пов’язані з ним структури медичного закладу (операційні, відділення хірургії тощо). Бо таке обладнання передусім потрібне для порятунку життя пацієнтів (і вже в другу чергу для констатації смерті мозку).
Згідно з вітчизняними інструкціями (хоча вони практично нічим не відрізняються від тих, якими послуговуються в інших країнах світу) діагностику смерті мозку здійснюють за допомогою двох апаратів: газоаналізатора та допплера. Так от, якщо в країнах Європи таким обладнанням забезпечено 100% реанімацій, то в Україні лише 1,7%! І це біда вітчизняної медицини в цілому.
До речі, Білорусь почала успішний поступ трансплантології саме після того, як вольовим рішенням керівництва держави були спрямовані кошти на оснащення всіх без винятку реанімаційних відділень відповідно до сучасних міжнародних стандартів. В Україні ж постійно «воюють» з презумпцією незгоди. Ось і зараз багато незадоволених тим, що новий Закон її не змінив. Інша крайність — залякування населення, що в разі такої зміни «усіх розберуть на органи». Чи не від страху й заборона нового Закону вносити воїнів АТО в базу даних потенційних посмертних донорів? Сама ідея, що когось треба захищати від посмертного донорства, провокує підозри в населення і формує думку про те, що це таки щось погане, оскільки від нього потрібно когось «сховати». Не кажу вже про те, що це обмежує право певних категорій населення на виявлення доброї волі та милосердя щодо інших людей.
На жаль, у новому Законі все зосереджено на трансплант-координаторах, яких наразі в Україні немає. І вони не виростуть як гриби після дощу до 1 січня наступного року, коли згаданий Закон вступить у силу. Це нереальні терміни, тим більше вказано, що трансплант-координатори повинні мати рівень освіти не нижче магістерського. Та й із чим їм наразі працювати, якщо в Україні не діагностують смерть мозку (згідно з опитуванням головних обласних анестезіологів у 25 регіонах країни за минулий рік така процедура не проводилася жодного разу!). Тобто можна якось нашвидкуруч «накувати кадрів», навіть форму для них спеціальну пошити, а далі що? Трансплант-координатор не працює у відділенні реанімації, він не має доступу до діагностики смерті мозку, у світі таким фахівцям заборонено цим займатися, їх завдання — після вже згаданої діагностики, виконаної анестезіологами, отримати згоду родичів і провести інші необхідні організаційні заходи, інформувати про це трансплантаційний центр тощо. Тож новий Закон також мав би зробити акцент на тому, що це окрема і специфічна галузь. Адже, якщо в усіх сферах медицини взаємодіють тільки лікар і пацієнт, то в трансплантології дещо інший підхід і певна фрагментованість процесу, котрий у цілому працює на єдиний результат.
Як це відбувається в цивілізованому світі? Трансплантація є методом лікування, застосовуваним за певними показаннями, стандартами і протоколами. Коли вона потрібна хворому, її призначає його лікар. Трансплантологи вирішують лише те, як і коли вони виконають пересадку, визначають протипоказання (коли такі існують) й умови проведення операції. Існують листи очікування, у які внесено тисячі прізвищ хворих, не всі, але багато з них дочекаються свого шансу.
Що маємо в Україні? У фокусі процесу — не пацієнт, а трансплантологи, відтак трансплантація перетворюється з рутинного методу лікування на диво. Листи очікування короткі. Хоча на кожному кроці говорять про необхідність приймати новий закон і змінювати презумпцію, бо тисячі пацієнтів потребують трансплантації, реальних цифр на рівні держави ніхто не знає. При цьому озвучуються показники, які, вочевидь, були розраховані за лекалом потреб інших країн, зважаючи на певну кількість населення, мовляв, 2,5 тис. пацієнтів в Україні показані пересадки нирки, ще 1 тис. — печінки, хоча така «статистика» переходить із року в рік ось уже майже 20 років. Профільні фахівці — кардіологи, пульмонологи, ендокринологи, гепатологи, у яких з’являються пацієнти, котрі потребують трансплантації і котрим вони мають призначати цей метод лікування, не залучені до процесу, бо показання до трансплантації у нас встановлюють трансплантологи. Натомість в Україні на діалізі перебувають 6 тис. хворих, хоча не всі вони потраплять у лист очікування (у когось є протипоказання, хтось сам не зголошується на трансплантацію), і це об’єктивний процес. Скажімо, у США в лист очікування потрапляють приблизно 20% діалізних хворих, у Білорусі в такий перелік внесено лише 300 осіб із 3 тис. пацієнтів згаданого профілю, а це дуже мала частка.
Українські анестезіологи відсторонені від процесу діагностики смерті мозку: нею, а також донорським етапом займаються хірурги й урологи, які не мають достатніх професійних знань у цьому напрямку і не володіють важелями управління, але пишуть накази і контролюють. Чомусь прийнято вважати, що достатньо розробити правильний наказ чи правильну норму закону, як невідомо звідки візьметься потік донорських органів. Уже скільки їх написано, а українська медицина продовжує деградувати.
На мою думку, передусім потрібно було б створити просту, але надійну модель посмертної трансплантації органів (і жоден закон цьому не перешкоджає), яка складалася б із трьох ланок: донорської, реципієнтської та власне трансплантації, — об’єднати котрі в рамках однієї спеціальності просто неможливо. Також потрібно забезпечити відділення реанімації відповідним обладнанням, розробити протоколи, організувати тренінги для фахівців, аби все це допомогло поступово наблизити нас до міжнародних стандартів (мало до них просто закликати!). Скажімо, у країнах Європи у 10% хворих, які помирають у реанімації, констатують смерть мозку. При цьому неодмінною умовою має бути відмежування процесу діагностики смерті мозку від потреб у трансплантації.
Водночас необхідно створювати реальні листи очікування, і цим мають займатися не трансплантологи, а профільні спеціалісти. Новий Закон цього не врахував, тому ситуація знову «законсервується». Ми повинні мати об’єктивну статистику щодо кількості хворих та профілю їх патології, незалежно від того, пов’язано це із трансплантацією чи ні. Як і обладнати належним чином реанімаційні відділення. Бо інакше все буде, як із пілотним проектом щодо трансплантації в кількох областях України, котрий стартував 1 січня 2018 року, але жодного результату ми так і не побачили, як, до речі, й документа, що пояснив би суть цього проекту. Десь він собі окремо існує, а як розподілятимуться передбачені на його реалізацію 112 млн грн, нікому не зрозуміло, проте всі вірять у силу вказівки згори. Схоже, що 20 років блукання української трансплантології в пошуках себе і свого місця так нікого нічому й не навчили. Знову чути розмови про «неправильну» презумпцію, натяки на те, що українців потрібно «довиховувати» в дусі милосердя. До речі, найкраще це робити особистим прикладом: нехай би високопосадовці, які нарікають на те, що пересічні громадяни опираються донорству органів, і доводять, що тільки в цьому корінь усіх бід, самі у прямому ефірі дали згоду на посмертне вилучення своїх органів. Кращого виховного ефекту й більшого сплеску довіри населення годі й бажати! Але й цього замало. Потрібно реалізувати базові речі, котрі, як то кажуть, лежать на поверхні.
У світі вже давно порахували: у державі, де подушний дохід становить менше 4,5 тис. дол., не варто очікувати успішного розвитку трансплантації. Тож Україна приречена на те, що такі операції в нас залишатимуться дивом і що їх виконуватимуть лише поодинокі спеціалісти, котрих вважатимуть героями, котрі творять історію. Тільки хотілося б, аби ця історія була успішнішою, тоді й доля наших пацієнтів стане іншою.
