Як платити сімейному лікарю?

Рішення щодо зміни системи фінансування первинної ланки в Україні прийняте. Чи врахований світовий досвід та висновки міжнародних експертів щодо того, який механізм оплати є найефективнішим?

Усе визначають пріоритети

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

Зокрема, встановлюючи ті чи інші види оплати медичної допомоги (насамперед первинної), держава мотивує або нарощування обсягів діяльності установ охорони здоров’я, або вдосконалення якісних параметрів їх роботи (посилення профілактичної спрямованості, розширення функціоналу лікарів, пошук ефективної структури надання послуг, підвищення показників результативності лікувально-профілактичної діяльності). Якщо метод оплати закладів первинної медичної допомоги (ПМД) обрано правильно, то вказані завдання буде виконано. Тому й вибір залежить від пріоритетів політики в галузі охорони здоров’я тієї чи іншої країни.

Загальна незадоволеність станом ПМД у світі активізувала пошук нових форм її організації та фінансування. Упродовж останніх десятиліть критично оцінюються недоліки наявних методів оплати первинної допомоги, у низці країн запроваджуються нові експериментальні моделі. У державах, де традиційно домінує гонорарний метод оплати амбулаторних послуг (за кожну надану послугу), невдоволені зростанням витрат на них без досягнення вищої ефективності.

Тому в багатьох країнах приділяють особ-ливу увагу зміцненню первинної допомоги з метою підвищення рентабельності послуг. Для цього використовують різні методи:

1. передачу сектору первинної допомоги частини або й всього фінансування госпітального бюджету (наприклад, сектору управління первинної допомоги у Великій Британії);
2. впровадження або зміцнення моделей первинної допомоги на засадах сімейної медицини (чи загальної практики) із широким набором послуг первинної допомоги. Зокрема, в Естонії перейшли від традиційної поліклінічної системи до моделі загальних лікарських практик. Більшість поліклінік перетворилися на приватні загальнолікарські практики, а «вузькі» фахівці або відкрили власні практики, або стали штатними співробітниками лікарень і поєднують надання стаціонарної та амбулаторної допомоги;
3. підвищення ефективності первинної ланки за рахунок зміни й розширення спектра її завдань шляхом стимулювання оплатою. Наприклад, аби заохотити пацієнтів звертатися до лікарів первинної допомоги за направленням до «вузьких» спеціалістів, у Німеччині дозволили лікарняним касам виплачувати своїм клієнтам премії, якщо вони діють саме так;
4. мобілізація ресурсів і впровадження прог­рам навчання (наприклад, для лікарів загальної практики в Естонії).

Подушний метод: переваги і недоліки

Дискусії щодо того, який метод оплати для первинки є найкращим, сформували два підходи до вирішення цього питання. Перший обґрунтовує доцільність подушного методу оплати амбулаторної допомоги (найбільш фундаментальні дослідження були проведені групою економістів на чолі з Дж. Лангенбруннером, а також експертами ВООЗ). Другий — стає на захист інтегрованої оплати первинної та спеціалізованої медичної допомоги з метою об’єднання вказаних секторів охорони здоров’я (особливо інтенсивно над цим працюють у США і Великій Британії).

Зрештою, для багатьох розвинутих систем охорони здоров’я світу було обрано подушне фінансування (капітація) та коригування ризиків, спрямоване на стримування витрат і рівність доступу до медичних послуг.

На користь капітації висувають такі аргументи:

• подушний метод фінансування є справедливішим, оскільки медичні заклади щомісяця отримують фіксовану суму коштів на певну кількість пацієнтів, і вона не залежить від потужності закладу (кількості штатних одиниць, звернень тощо). У такий спосіб реалізується право рівного доступу населення до однакового обсягу медичної допомоги, що надається на рівні ПМД.
  Поправки в подушний норматив вносяться тільки з огляду на віко-статеву структуру об-слуговуваного контингенту або ж географічну віддаленість пацієнтів;
• заклади ПМД отримують кошти не тільки для лікування хворих, а й для підтримки здорового способу життя населення. Тобто можна зекономити кошти на придбанні медикаментів, обладнання або ж наданні додаткових послуг — це своєрідний стимул проводити профілактичні заходи та пропагувати здоровий спосіб життя. Змінюються й вимоги до організації ПМД: зростає цінність не тільки тих послуг, які можна виміряти кількісними показниками (наприклад, число прийомів лікаря), а й активних дій медичних працівників щодо запобігання загостренням хронічних захворювань (використання нових засобів комунікації, коригування лікарських призначень за допомогою електрон-них засобів, організація шкіл гіпертонії, астми тощо), а також забезпечення наступності лікування на кожному етапі;
• подушна система фінансування надає постачальникам медичних послуг первинної ланки значну свободу в прийнятті рішень щодо розподілу ресурсів;
• оскільки обсяг наданих послуг на рівні ПМД невпинно розширюється, подушний норматив також може зростати (наприклад, на фінансування додаткових лабораторних обстежень, щеплень, консультацій з планування сім’ї тощо). На виході — вмотивованість медичних працівників до покращення здоров’я прикріпленого населення; передбачуваність і стримування витрат; зацікавленість у раціональному використанні коштів на всіх етапах надання медичної допомоги.

Однак і цей метод фінансування не є ідеальним. Серед його недоліків — можливість необґрунтованого скорочення обсягу послуг; потреба в інформаційних системах; нівелювання стимулів до інтенсивної праці медиків у разі відсутності злагодженого механізму заохочення.

Як рахувати?

Дослідники пропонують кілька методик розрахунку подушного нормативу. Дехто вважає, що це слід робити з огляду на потреби населення в різних медичних послугах. Пропонується виз­начити «пакети» таких послуг за аналогією з формуванням діагностично-споріднених груп (ДГС) для оплати стаціонарної допомоги та розрахувати вартість кожного з них. По суті, це метод поелементного розрахунку, який ґрунтується на великому масиві даних по кожній медичній послузі, включаючи інформацію про частоту їх використання.

Ширший підхід передбачає кілька методів розрахунку:

• оцінювання «знизу-вгору». Спочатку рахують фактичні витрати за окремими видами робіт, обсяги споживання, а також загальну вартість послуг (з можливим коригуванням на медичні технології, для чого використовують клінічні протоколи);
• оцінювання «згори-вниз». Розраховують агреговані фактичні витрати на кількість прикріп­лених пацієнтів. Аби уникнути стабільно низького рівня фінансування ПМСД, пропонують
  встановлювати у загальній структурі витрат на охорону здоров’я норматив частки витрат на первинку, причому в бік її підвищення;
• змішаний підхід — рекомендовано брати за основу агреговані фактичні витрати на ПМД, а потім додавати результати поелементного розрахунку за першим методом і визначати, які набори послуг можна профінансувати додатково, з огляду на можливості бюджету;
• подушний норматив (капітація) — визначається як сума коштів для покриття медичного обслуговування прикріпленого населення протягом певного періоду та за умови будь-якого загального бюджетного обмеження. Оскільки різні пацієнти потребують різного обсягу медичного обслуговування, значну увагу приділяють процесу адаптації ризиків, тобто цьому методу притаманна оцінка очікуваних витрат на охорону здоров’я для кожного громадянина. Коригування суми коштів відбувається шляхом урахування кількох коефіцієнтів, найчастіше — віку та статі пацієнтів.

Досвід Казахстану

У 2014 році в Казахстані запровадили подушний принцип оплати ПМД, визнавши фінансування цієї ланки пріоритетом. І не тільки на словах: з державного бюджету було виділено додаткові кошти на «вирівнювання» фінансування первинки в різних частинах країни (до того фактичні подушні витрати на ПМД у регіонах відрізнялися в 3-4 рази). Водночас було вдвічі збільшено видатки на стимулювання працівників первинної ланки за внесок у досягнення кінцевого результату діяльності поліклінік на основі встановлених індикаторів (витрати на підвищення кваліфікації медиків також включені у фінансування).

Базовий норматив у Казахстані визначається залежно від чисельності прикріпленого до лікаря ПМД населення і коригується відповідними коефіцієнтами, які враховують демографічні, територіальні та соціально-економічні особливості регіону (віко-статеву структуру, щільність населення, встановлено надбавки за роботу у сільській місцевості та в зонах екологічних катастроф, береться до уваги навіть тривалість опалювального сезону в регіонах). При цьому на національному рівні в державному бюджеті передбачено кошти на проведення скринінгових досліджень, додатково враховуються витрати на навчання персоналу і лізинг для придбання основних засобів. Також до подушного нормативу включено стимулюючий компонент, який виплачується постачальникам ПМД за умови досягнення певних якісних результатів. При цьому до індикаторів якості належать такі показники, як материнська смертність, дитяча смертність від гострих кишкових інфекцій, злоякісні новоутворення візуальної локалізації, захворюваність на туберкульоз, госпіталізація з приводу ускладнень серцево-судинних захворювань, наявність скарг пацієнтів.

А як у Європі?

У цілому витрати на первинну медичну допомогу в різних країнах дуже відрізняються. До того ж кожна держава обирає власний метод фінансування постачальників ПМД. Частково це пов’язано з відмінністю в переліку послуг, які надаються на рівні первинної ланки. Також у світі не існує єдиної методології розрахунку згаданих витрат, тому й порівняти їх складно. Наприклад, у деяких країнах вона враховує лише лікарську практику, у інших — витрати на ПМД включають ще й оплату безкоштовних послуг спеціалістів або ж витрати на утримання середнього медичного персоналу, первинну психіат­ричну допомогу, стоматологію, невідкладну медичну допомогу. Зрештою, відрізняються й умови розподілу витрат на реімбурсацію ліків.

Вважається, що найсприятливіші економічні умови для первинної медичної допомоги створено в Бельгії, Данії, Фінляндії, Німеччині, Італії, Нідерландах, Португалії, Словенії, Іспанії та Великій Британії. Менш успішні в цьому плані — Болгарія, Кіпр, Чеська Республіка, Греція, Ісландія, Ірландія, Мальта, Румунія, Швеція та Туреччина.

У країнах ЄС для системи первинної медичної допомоги найчастіше застосовують поєднання кількох видів оплат: за чисельністю прикріпленого населення, обсягом наданих послуг, а також за результат. У Фінляндії, Швеції, Португалії, Ісландії лікарі ПМД отримують заробітну плату від центрального уряду, регіональних чи місцевих органів влади. В Іспанії, Литві, Словенії таких — 72-80%, решта працюють як приватнопрактикуючі лікарі за контрактом із фондами медичного страхування чи органами охорони здоров’я.

У більшості європейських країн лікарі ПМД отримують кошти за контрактами з фондами медичного страхування, які виконують роль «закупівельника» таких послуг, однак на первинній ланці використовують й інші джерела фінансування та оплати праці. Утім, існують й альтернативні варіанти. Зокрема, у Румунії, Австрії, на Мальті та Кіпрі основним джерелом доходів приватних лікарів ПМД є поєднання фіксованої ставки й оплати «з кишені» пацієнтів за обсяг наданих послуг (табл. 1).

Бельгія. Первинка фінансується переважно на основі гонорарного методу (майже 80% доходів практик). Однак лікарі ще отримують доплату за управління електронними медичними документами (за кожного пацієнта віком від 50 років і старших).

Чистий дохід середньостатистичного лікаря ПМД у Бельгії становить 71 514 Євро на рік.

Болгарія. Майже 87% лікарів ПМД у цій країні є самозайнятими працівниками й отримують фінансування з фонду медичного страхування на договірній основі відповідно до Національного рамкового контракту. Такі контракти передбачають щомісячні виплати з розрахунку на одну застраховану особу (подушне фінансування/капітація). За роботу в малонаселених і/або віддалених регіонах з несприятливими умовами лікар отримує окрему винагороду. Також виплачуються бонуси за надання так званих соціально важливих послуг (зокрема, з профілактики хвороб). До речі, постачальники послуг первинної медичної допомоги отримують плату і за надання допомоги тим пацієнтам, які не включені до «їх» списків. Якщо ж постачальники не уклали контракту з Національним фондом медичного страхування, їх доходи формуються від платежів за послуги, оплачувані пацієнтами без будь-якого відшкодування фондом.

Середній річний дохід лікаря ПМД становить 13 689 Євро.

Кіпр. Лікарі первинної ланки працюють і як самозайняті працівники (у приватному секторі), і як наймані (у державних закладах). Робота перших оплачується за гонорарним методом (оплата за послугу) або безпосередньо «з кишені» пацієнта чи через різні схеми страхування. У державі не існує іншого регулюючого механізму, окрім встановлення орієнтовного фіксованого мінімуму оплати за послугу. Але цікаво, що цей мінімум визначає Медична асоціація Кіпру. Покриття витрат на оплату візитів до лікаря, лабораторних досліджень та придбання ліків у різних страхових схемах відрізняється. У державному секторі сума виплат за такі послуги є надзвичайно низькою (менше 1%) і субсидується майже на 100%.

Річний дохід лікарської практики в державному секторі становить приблизно 55 000 Євро, у приватному — значно коливається.

Республіка Чехія. Понад 95% лікарів ПМД працюють за контрактами зі страховими компаніями; менше 1% отримують заробітну плату (у державних закладах). Самозайняті лікарі мають поєднане фінансування: подушна оплата (капітація) й оплата за послуги. Валовий річний дохід лікаря первинки (без урахування витрат на практику) — 25 000 Євро.

Данія. Датські лікарі загальної практики є незалежними приватнопрактикуючими спеціалістами, які укладають контракт із регіональними органами охорони здоров’я.

Фінансування практики і оплата праці — це поєднання капітації (1/3 загальної суми доходів) й оплати за послуги (гонорарний метод), а також додаткові платежі за консультації в неробочий час, телефонні консультації та відвіду­вання вдома. Ті, хто відкрив власну практику, зазвичай використовують власне обладнання, а також виплачують зі своїх доходів зарплату допоміжному персоналу.

Чистий дохід від такої практики (після сплати офіційних витрат) становить приблизно 135 000 Євро, що набагато менше, ніж у лікарів-спеціалістів.

Тому Данія — у пошуку балансу між різними методами оплати ПМД, передусім з метою оптимізації якості надання допомоги. Окрім зваженого підходу до поєднання гонорарного методу та капітації в державі розглядають нові моделі, зокрема сукупні платежі (bundled payments) або оплату за результат (у Данії навіть здійснюють її пілотування).

Італія. ПМД надають самозайняті незалежні лікарі, лікарі загальної практики та педіатри, які працюють за контрактом й отримують фінансування на основі подушного методу (капітації) залежно від кількості прикріпленого населення. Деякі відділи охорони здоров’я також виплачують додаткові кошти за надання допомоги окремим пацієнтам (наприклад, догляд за хронічно хворими вдома), досягнення цільових показників (зокрема, передбачені винагороди за раціональне призначення ліків і лабораторних досліджень) або надання додаткових послуг (щеплення від грипу тощо). Орієнтовна сума подушного нормативу коригується відповідними віковими коефіцієнтами і становить приблизно 70% загальних доходів практики. Змінна частина включає оплату за спеціальні методи лікування (наприклад, «малу» хірургію), візити лікаря додому, профілактичну діяльність і догляд за хронічно хворими.

Обов’язки та відповідальність лікаря, а також рівень оплати його праці визначаються колективним договором, який укладається кожні 3 роки шляхом консультацій між центральними органами влади та профспілками лікарів. Крім того, регіональні органи місцевого самоврядування можуть підписати контракти на додаткові послуги.

У середньому річний валовий дохід лікаря становить 80 000-120 000 Євро. Останнім часом стимулюється робота в групових практиках (за різними моделями), завдяки чому лікарі загальної практики можуть отримувати додаткові кошти, зокрема педіатри по 7-9 Євро за кожного пацієнта, що вище, ніж у тих лікарів, які працюють у соло-практиках.

Норвегія. Муніципалітети укладають контракти з окремими лікарями загальної практики і фінансують їх за подушним методом (35% доходу). Також лікарі отримують плату за надані послуги від Norwegian Health Economics Administration (35%) і безпосередньо «з кишені» пацієнтів (ще 30%). Фінансування загальної практики визначається на національному рівні шляхом переговорів між Міністерством охорони здоров’я та Норвезькою медичною асоціацією. У схемах оплати за послуги передбачається ще й плата за участь у координації медичних послуг, розробку та реалізацію індивідуальних планів для пацієнтів зі складними проблемами, хоча сума таких доплат незначна. Середня заробітна плата лікаря загальної практики у Норвегії — 76 530 доларів США.

Естонія. Тут має місце поєднання кількох методів фінансування лікарів загальної практики: понад 14% становлять кошти на базове утримання практики і транспортні витрати, 55% — капітація, 20% — кошти для оплати обстеження і лабораторних тестів, 2,7% — бонуси за якість, 0,8% — компенсації витрат лікарям, що працюють на відстані понад 20 км до найближчої лікарні (це стосується майже кожної четвертої практики). Крім того, останнім часом з’явилися додаткові доплати: за залучення другої медсестри (5,2% від загального доходу), на терапевтичний фонд (1,3%) і фонд активності (0,7%), за роботу поза практикою (0,4%).

Середній валовий річний дохід лікаря загальної практики в Естонії становить 86 790 Євро, що включає витрати на ведення практики (оплату приміщення, обслуговування обладнання, оплату праці найманих працівників тощо).

Візити до свого лікаря — безкоштовні, але встановлено оплату за його виклик додому (3,2 Євро за відвідування, крім дітей до 2 років і вагітних з 12-го тижня гестації).

Акцент — на результат

Наприкінці 90-х років минулого століття в багатьох країнах почали застосовувати новий метод оплати — за результати діяльності медичних закладів (pay-for-performance, P4P). Це своєрідне економічне стимулювання якості медичної допомоги, яке виявилося справжньою знахідкою в період світової фінансово-економічної кризи, у тому числі й для країн з високим рівнем доходів (США, Великої Британії, Німеччини). Їх приклад наслідували Туреччина, Китай, Індія та Бразилія.

В узагальненому вигляді фінансування за результатами — це метод оплати, за якої працівник або заклад може суттєво впливати на обсяг отриманого фінансування або розмір бонусів, які сплачуються кожному співробітнику.

Ще одне визначення фінансування за результатами трактується як набір індикаторів результативності, що відповідає певній системі стимулювання (табл. 2).

Ця система набуває дедалі більшого поширення у світі. В Австралії «стимулювальні» платежі застосовують з 90-х років минулого століття у різних сегментах: лікарській практиці у сільській місцевості, електронній системі охорони здоров’я тощо. Програма включає 13 сфер, об’єднаних для досягнення 3 основних завдань: підвищення якості медичної допомоги, продуктивності лікарської діяльності та підтримки лікарських практик у сільській місцевості. Підвищення якості медичної допомоги включає такі напрямки, як виявлення і лікування цукрового діабету, скринінг раку шийки матки, лікування бронхіальної астми. Кошти сплачуються групі лікарів загальної практики і можуть бути спрямовані на закупівлю нового обладнання, оновлення апаратури чи винагороду лікарям. Наприклад, перераховується 40 австралійських доларів за кожного хворого на цукровий діабет, який завершив річний курс лікування. Якщо скринінг раку шийки матки було проведено не менше 65% жінок віком від 20 до 69 років упродовж 30-місячного звітного періоду, то практика отримує ще по 3 австралійських долари за кожну таку пацієнтку. За кожного хворого на бронхіальну астму, який пройшов річний курс лікування, перераховується 100 австралійських доларів. Для стимулювання підвищення продуктивності праці лікарів кожному з них нараховують 2 австралійські долари за кожного приписаного пацієнта, якщо в контракті вказано, що лікар надає допомогу прикріпленому населенню в режимі 24/7. Для заохочення лікарів, які працюють у сільській місцевості, їм додатково виплачується близько 50% від загального обсягу фінансування. За відповідність практики вимогам е-Health сплачується ще по 6,5 австралійського долара за кожного приписаного пацієнта, тобто 12 500 доларів на одну практику за квартал. Утім, їх отримують групові практики, а не окремі лікарі.

Якщо в цілому проаналізувати структуру коштів практики, отриманих за результат, то найбільша їх частка припадає на виплати за відповідність виконання обов’язкових вимог
е-Health (32% у структурі загальних «стимулювальних» виплат), інтенсивність роботи, зокрема роботу в режимі 24/7 (19%), роботу в сільській місцевості (9%), виявлення і лікування цукрового діабету, скринінг раку шийки матки, лікування бронхіальної астми (11%), співробітництво із соціальними працівниками. Також заохочується проведення навчання інтернів (100 австралійських доларів за одне 3-годинне заняття), надання допомоги особам віком 60 років і старшим, дотримання стандартів лікування. Усі ці зусилля можуть привнести ще по 3% від суми загальних стимулюючих виплат.

Цікаво, що на старті запровадження нового методу оплати Австралійська медична асоціація поставилася до неї доволі критично, нарікаючи на посилення адміністративного тиску на групові практики. Однак нині 88% лікарів визнали такий метод ефективним, фактично проголосувавши за нього двома руками.

В Естонії у 2006 році було започатковано програму, відому як «система бонусів за якість», з метою посилення ролі сімейних лікарів у профілактиці захворювань і лікуванні хронічних хвороб. Програма впроваджувалася спільними зусиллями Фонду медичного страхування Естонії та Організації сімейних лікарів, тобто ініціатива «згори» була підтримана безпосередньо лікарями ПМД. Цікаво, що участь у програмі була оголошена добровільною, однак на неї зголосилися 90% сімейних лікарів. Вони «заробляють» бали за досягнення кожного з цільових індикаторів, які об’єднані у три групи. Перша — профілактика захворювань, тобто індикатори за напрямками: вакцинація дітей, профілактичні огляди дітей, профілактика серцево-судинних захворювань. Друга — лікування хронічних хвороб (цукровий діабет 2-го типу, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, гіпотиреоз). Третя — додаткові види діяльності з надання окремих видів послуг: навчання медсестер, охорона материнства, гінекологія, хірургія. Загальний платіж за такими показниками може сягати 4,5% річного доходу лікаря, якщо той набрав не менше 80% від можливої кількості балів за індикаторами. До того ж було помічено, що хворі на цукровий діабет й артеріальну гіпертензію, які лікувалися у сімейних лікарів, котрі отримали максимальну кількість балів, менше зверталися до лікарів-спеціалістів і рідше потребували госпіталізації.

У 2004 році уряд Сполученого Королівства запровадив новий Загальний договір про медичні послуги (General Medical Services Contract), який включав схему оплати праці («Якість та результати»/The Quality and Outcomes Framework/QOF) для сімейних лікарів. Схема передбачала фінансову винагороду за досягнення 146 показників якості, що стосуються клінічної діяльності, організаційних аспектів та задоволеності пацієнтів (згодом їх кількість було скорочено до 135).

За даними дослідження лікарських практик, більшість лікарів вважають, що запровадження таких індикаторів сприяє підвищенню якості наданої допомоги. Крім того, цей інструмент спонукав їх контактувати зі «складними» пацієнтами, які не бажали звертатися по медичну допомогу, хоча її потребували, заохочував до профілактичної роботи та лікування хронічних захворювань. Більшість медиків зазначали, що медсестри стали основним постачальниками медичних послуг для пацієнтів із хронічними захворюваннями, тобто відбувся перерозподіл функцій медперсоналу. Також нова схема оплат QOF позитивно вплинула на взаємовідносини «лікар—пацієнт» під час консультацій. До того ж усі респонденти визнали, що завдяки цій схемі значно збільшився додатковий дохід їх практик. Щоправда, незважаючи на те що цілі програми були досягнуті командами лікарів, медсестер і адміністративного персоналу, більша частка додаткових коштів опинилася на рахунках роботодавців та власників закладів. Тому експерти вказують на необхідність виваженого відбору індикаторів для подібних прог­рам, оскільки постачальники послуг передусім спрямовують свої зусилля на підвищення якості тих послуг, які допоможуть їм заробити додаткові кошти, і наполягають на тому, аби частка постачальника в оплаті за результатами діяльності не перевищувала 10%.

Адже успішність ПМД залежить не стільки від кількості відвідувань і звернень пацієнтів до лікаря, скільки від комплексності лікування, координації ведення хворого на різних етапах, вирішального впливу психологічної складової у взаємодії лікаря та його підопічного, профілактичної спрямованості діяльності практики та багатьох інших факторів, які складно виміряти з максимальною достовірністю.