Замість диспансеризації — імітація скринінгу?

Під кувалду викорінення минулого в системі охорони здоров’я потрапила загальна диспансеризація населення, від чого ні саме населення, ні й без того перевантажені лікарі не постраждали. До того ж їм було обіцяно запровадження скринінгових прог­рам, які довели свою ефективність у світі. Однак виявилося, що зламати старе набагато легше, ніж збудувати нове, бо перше можна зробити одним розчерком пера, а друге потребує голови, рук і коштів. На чию голову перекладуть вторинну профілактику, який інструмент для цього буде вкладено в руки сімейного лікаря, і голов­­не — хто заплатить за нову музику, яка часто не втрапляє у світові ноти?

ВЗ У розумінні пересічного громадянина диспансеризація асоціювалася з профілактикою, тож як сприйметься її відміна?

Павло КОЛЕСНИК, доцент кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, кандидат медичних наук, національний представник ради Європейської асоціації викладачів сімейної медицини EURACT, Європейської асоціації науковців у галузі сімейної медицини EGPRN та EUROPREV і Європейської робочої групи превентивної медицини

Первинна профілактика передбачає просвітницьку роботу, зокрема з використанням методики мотиваційного консультування населення, а також виявлення і роботу з факторами ризику та вакцинацію. Мотиваційне консультування надзвичайно важливе й ефективне (доведено значною кількістю наукових дослід­жень), але, на жаль, залишається не зовсім зрозумілим для українських лікарів, у зв’язку із чим вони рідко ним послуговуються.

Вторинна профілактика (скринінг) — це система заходів, спрямованих на раннє виявлення в популяції найчастіших прихованих захворювань з метою своєчасного лікування.

Третинна профілактика передбачає ведення хронічної патології (у тому числі й виявленої під час скринінгу) з метою запобігання розвит­ку ускладнень і подовження життя пацієнта.

І, нарешті, окремо виділено новий вид профілактики — четвертинну, яка включає захист пацієнта від гіпердіагностики та гіперлікування. Цей напрямок є надзвичайно актуальним сьогодні, коли з’являється маса можливостей діагностичного й лікувального втручання, а спосіб керування маршрутом пацієнта, зок­рема функцію сімейного лікаря в якості gate keeper (воротаря), який координує обс­теження пацієнта, у нашій державі, на жаль, не визначено.

Так от радянська система диспансеризації претендувала на охоплення трьох перших напрямків профілактики. Однак претендувати не означає втілювати в життя. У радянські часи диспансеризація відіграла свою роль — за наявності потужного ВВП держава мала змогу виділяти певні кошти, аби утримувати систему профілактики, яка передбачала, що певний спеціаліст займається окремою проблемою (з цією метою й створювали спеціалізовані диспансери). У принципі за наявності потужної матеріальної бази та значної кількості «вузьких» спеціалістів багато проблем зі здоров’ям населення можна було вирішити в такий спосіб, що й робилося.

Однак у пострадянські часи наша держава вже не могла здійснювати значних інвестицій в екстенсивну модель системи охорони здоров’я. До того ж слід визнати, що вітчизняна модель диспансеризації реалізувалася в деформованому вигляді (порівняно зі світовими стандартами). Наприклад, вітчизняна програма санпросвітроботи передбачала бесіди з пацієнтом, однак це завдання не мало наукового чи доказового обґрунтування — про що саме потрібно було говорити, чим мали відрізнятися бесіди з різними категоріями населення, і головне, яким чином та як часто треба переконувати пацієнта змінювати спосіб життя, щоб досягти позитивного результату. Пересічний лікар в Україні не до кінця розуміє важливість такого консультування пацієнтів, але саме ці аспекти є ключовими в програмах превентивних заходів, рекомендованих у розвинутих державах.

Інша складова диспансеризації — виявлення у населення захворювань на ранніх стадіях, або так звані проф­огляди. Для звітності лікарю було важливо охопити ними щонайменше 70% прикріпленого населення. І ніхто не аналізував доцільності та результативності запропонованих заходів (наприклад, масових флю­орографічних обстежень з метою виявлення туберкульозу чи раку легень тощо). Лише деякі моменти вітчизняного профогляду були доказовими (згідно зі світовими тенденціями), та й ті реалізувалися «з поправкою» на вітчизняні реалії. Наприклад, мазок з цервікального каналу за Папаніколау для онкоцитологічного дослід­ження з метою виявлення раннього раку чи передракових станів шийки матки в жінок, рекомендований сучасними превентивними програмами більшості країн світу, у нас часто підміняли рутинним оглядом гінеколога. При цьому в документах було вказано, що жінка здорова, хоча без результатів онкоцитологічного дос­лідження дійти такого висновку неможливо — це профанація ідеї скринінгу. Та й взяття мазків не завж­ди відбувалося з дотриманням протоколу, а матеріал доставляли в лабораторію у вигляді сухих мазків, хоча метод рідинної цитології — знач­но ефективніший та інформативніший. Тож, незважаючи на те що для профілактики раку шийки матки ніби «щось робиться», у нашій країні — високі показники смертності внас­лідок вказаної патології. У цілому близько 90% досліджень, передбачених наказом по диспансеризації в якості профогляду, не рекомендовані у світі як скринінгові.

Наприклад, у жодній із сучасних скринінгових програм не передбачено проведення клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі з мікроскопією осаду (доказово рекомендований для скринінгу у вагітних лише аналіз сечі для виявлення безсимптомної бактеріурії). ВООЗ починаючи з 90-х років минулого століття не рекомендує флюорографію для масових обстежень з метою ранньої діагностики туберкульозу і раку легень. Рентгенологічне ж дослідження показане лише як інструментальний метод діагностики (а не скринінгу!) для груп підвищеного ризику виникнення цих недуг. Тобто диспансеризація була своєрідним «вінегретом» досліджень, які мали певну наукову доказовість, і недоказових, що збереглися за традицією або ж були запровад­жені волюнтаристським рішенням чиновників. Лікарів спонукали до виконання програми диспансеризації, і вони щось дійсно робили, а про щось рапортували лише на папері, оскільки примусити пройти профогляд мог­ли здебільшого бажаючих отримати лікарняні листки або декретовані категорії населення.

Утім, програма диспансеризації включала 15 пунктів, на виконання яких держава виділяла чималі кошти (треба було оплачувати роботу лікарів і лаборантів), пацієнти витрачали час і нерви на щорічні профогляди, сидячи в чергах, однак ефективність таких заходів була вкрай низькою. Більше того, формувалася хибна думка про те, що людина, яка пройшла так званий щорічний профогляд, є цілком здоровою і може жити спокійно принаймні рік. Натомість у державі реєстрували високу захворюваність і смертність населення від серцево-судинних хвороб та певних форм раку, які й мали передусім виявляти під час загальної диспансеризації (недаремно ж їх називають превентивними скринінговими захворюваннями, тобто такими, яким можна дати раду за умови ранньої діагностики).

ВЗ Хто визначає, які скринінгові програми є доказовими, а які — ні?

— Дослідження щодо результативності тих чи інших скринінгових обстежень у популяції можуть дозволити собі лише економічно потужні країни, адже для цього потрібні значні кошти. Нині «золотим стандартом» скринінгу у світі прийнято вважати рекомендації Американської робочої групи превентивних заходів (USPTFS) — незалежної групи експертів з питань первинної медичної допомоги та профілактики. Вона систематично переглядає докази ефективності та розробляє рекомендації щодо клінічних профілактичних послуг. Хоча, наприклад, фахівці з Великої Британії стверджують, що не вважають американську програму превенції та скринінгу «золотим стандартом» для впровадження в національну систему охорони здоров’я, оскільки мають власну робочу групу, однак неодмінно беруть рекомендації USPTFS до уваги. Безперечно, скринінгова прог­рама кожної країни повинна бути адаптована до системи медичної допомоги — після ретельної оцінки її користі для населення й з урахуванням особливостей захворюваності та смертності в популяції.

Також необхідно зважати на дос­тупність скринінгових тестів і ресурсного забезпечення галузі в цілому. Тобто тут потрібно бути дуже обережним, аби, як то кажуть, не «виплеснути з купелі дитину разом із водою». Бо легко сказати, що в минулому все було погано, і кинутися в іншу крайність. По-перше, у нас може не вистачити коштів на дорогі «копії» західних профілактичних програм. По-друге, у кожній популяції є свої особливості, і їх теж потрібно врахувати. Ми стоїмо на порозі створення власної вітчизняної програми скринінгу, але важливо, щоб вона ґрунтувалася на принципах доказовості. Тож не маємо права знову наступати на граблі, бо це призведе до того, що ми витратимо ресурси, кошти і не досягнемо потрібного результату.

Сучасний скринінг передбачає не просто діагностичні заходи задля раннього виявлення патології (до 70-х років минулого століття це вважали його основною метою), а й те, що в разі діагностування захворювання на популяційному рівні чи в окремих групах ризику держава має чітко визначити і прорахувати наступні кроки, а саме довготривалий менеджмент патології (поглиблена діагностика, лікування та реабілітація виявлених хворих). Якщо в системі охорони здоров’я недостатньо ресурсів для цього, то державі доведеться вирішувати: фінансувати популяційний скринінг такої патології на ранньому етапі чи чекати, доки вона клінічно проявиться, і її менеджмент стане проблемою пацієнта. Але якщо держава таки взяла на себе відповідальність за організацію й проведення загальнонаціонального скринінгу, вона має забезпечити адекватну діагностику і подальше довготривале ведення виявлених під час цього скринінгу пацієнтів. Якщо це робити спорадично, або, наприклад, провести скринінг лише певної групи населення, а подальше лікування перекласти на плечі платоспроможних громадян (решта нехай обходяться як можуть), то вважати це скринінгом у його сучасному розумінні не можна.

ВЗ Тоді на що потрібно орієнтуватися державі?

— Передусім держава має визначити так званих кілерів нації, тобто хвороби, які найчастіше вбивають українців і з якими вона планує боротися (сьогодні це серцево-судинна патологія та певні види раку). Далі Уряд зобов’язаний вирішити, скільки коштів виділити на боротьбу з такими хворобами. У будь-якому разі скринінгові методи повинні бути дешевими, надійними (перевіреними), простими у використанні та специфічними. Наприклад, у всьому світі проводять скринінг колоректального раку (у певних групах населення з відповідною періодичністю). Для цього програмою профілактичних і скринінгових заходів США передбачено кілька варіантів. Перший — колоноскопія, яка є дорогою, але найінформативнішою діагностичною процедурою і проводиться раз на 10 років. Другий — тест на приховану кров у випорожненнях: дешевий, неінвазивний і чутливий, але малоспецифічний метод, оскільки позитивний результат не свідчить про наявність колоректального раку (таким він може бути й при інших патологіях), тож потребує додаткової діагностики і має проводитися щорічно. У США, приміром, пацієнтам пропонують самим обрати варіант обстеження.

Іще один орієнтир під час планування скринінгу — середня тривалість життя населення. Бо в країні, де цей показник досягає 80 років, скринінг того самого колоректальнго раку є надзвичайно актуальним, оскільки частота вказаного захворювання зростає з віком. Натомість в інших державах, зокрема в Україні, населення взагалі може не доживати до вікового піку розвитку цієї патології. Як не прикро, але доводиться визнати, що більшість українських чоловіків швидше спіткає загроза померти від інфаркту чи інсульту, тому вони часто не доживають до піку зростання ризику колоректального раку. До того ж виникають великі сумніви щодо наявності в Україні достатньої кількості колоноскопічного обладнання і фахівців цього профілю для проведення подальшої діагностики та лікування згаданої патології (у разі її масового виявлення в процесі скринінгу), достатнього забезпечення пацієнтів стомами та належними умовами реабілітації, яку необхідно проводити постійно.

Адже наразі в Україні виникають неабиякі проблеми навіть зі скринінгом раку молочної залози — у нашій країні ця патологія посіла друге місце серед причин смертності жіночого населення (після раку шийки матки). Та навіть якщо в Україні буде декларовано масовий скринінг цієї патології, чи буде доступною мамографія для мешканців віддалених сіл, гірських територій, чи зможуть пацієнтки періодично відвідувати мамографічні центри, які є навіть не в кожному районному центрі? Тож чи буде це загальнонаціональний скринінг?

Дуже корисний у цьому плані досвід Ізраїлю, де спостерігається високий рівень захворюваності жінок на рак молочної залози (певну роль відіграють і генетичні передумови, і висока середня тривалість життя населення в державі). Так от з метою адекватного скринінгу районів, де в населення не було доступу до мамографії, у країні було закуплено пересувні мамографи, які впродовж року об’їхали найвіддаленіші куточки, забезпечивши тотальний мамографічний скринінг у всіх без винятку жінок. У поєднанні з гарантованим державою подальшим лікуванням виявлених хворих це дало максимальний ефект.

Теоретично Україні це також нескладно зробити, закупивши бодай по одній мобільній мамографічній установці на область. Бо що вдіє сімейний лікар, перед яким поставили завдання проводити скринінг раку молочної залози, окрім «підказати» пацієнтці пройти мамографію? А що далі? Тобто коли держава дійсно турбується про здоров’я людей, вона піде на такі кроки. Коли ж турбота лише проголошується, матимемо те, що й маємо. До речі, навіть західні експерти вказують на те, що обіцянки «всіх обстежити і вилікувати» — ідеальний метод спекуляції на очікуваннях людей у передвиборчий період. Тобто сучасний політик чи чиновник може обіцяти всім жителям країни чи свого округу замість гречки скринінг певної патології, при цьому не вдаючись у подробиці щодо того, де він візьме для цього обладнання, фахівців, і головне — за які кошти вилікує виявлених хворих, а це і є головною метою скринінгу. Але звинувачення в популізмі він ловитиме чи пропускатиме мимо вух уже після виборів.

ВЗ Усі звикли, що диспансеризація безкоштовна. Чи дешевша вона за скринігові програми?

— Насамперед хочу наголосити, що скринінгові дослідження високого рівня доказовості (А і В), рекомендовані USPTFS, повністю компенсуються урядом США і є безкоштовними для населення. У нашій країні питання оплати профілактичних заходів — дуже делікатне, оскільки ніде й ніколи не оприлюднювали інформації про обсяги коштів, які виділялися державою на проведення щорічної загальної диспансеризації на етапі ПМД, адже й розподіл коштів на рівні медичної допомоги донедавна був умовним. Хоча з розрізнених даних можна зробити висновок про те, що витрати на диспансеризацію були значними.

Наприклад, за оприлюдненими нещодавно даними МОЗ, лише одне флюорографічне обстеження обходилося в 50 грн на рік у розрахунку на душу населення (а це було лише одне з 15 досліджень програми диспансеризації і, до речі, не найдорожче, порівняно з УЗД передміхурової залози, яке чомусь також входило до переліку профоглядів, хоча часто його й не виконували). А оскільки флюорографію проводили масово, можна лише уявити, які кошти були викинуті «на вітер». Наша наукова група провела окреме дослідження результативності 16 тис. флюорограм, виконаних мешканцям Ужгорода. Так от у результаті дослідження було виявлено 0,36% випадків туберкульозу, проте в цих пацієнтів на момент скринінгу вже була певна клінічна симптоматика, що не може свідчити на користь популяційного скринінгу. Тож, відмінивши проведення масової флюорографії населення, Уряд зекономив величезну кількість коштів.

Питання в тому, чи витратять їх на результативні дослід­ження скринінгу, який ґрунтується на доказах? Наказ МОЗ України від 19.03.2018 р. №504 «Про затвердження Порядку надання ПМД» містить додаток 2 «Перелік медичних втручань у межах ПМД для груп пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань». У документі вказано: цей перелік не застосовується для діагностики зах­ворювань, які вже проявилися симптоматично. Однак зверніть увагу на те, що в цьому Наказі чомусь ніде не згадується слово «скринінг». Його автори добре розуміють, що скринінг, по-перше, потребує наукового і доказового підґрунтя, по-друге, має передбачати віддалений план менеджменту вказаних патологій тощо. Тож і запропонували якийсь «перелік», хоча вказані в ньому обстеження стосуються не всіх пацієнтів, а певних груп, що властиво саме скринінгу. Однак чиновники не хочуть називати речі своїми іменами, бо згідно з настановами ВООЗ «ефективний скринінг — це динамічний процес», який повинен охоплювати понад 70% популяції, для його проведення потрібно забезпечити відповідні ресурси й інфраструктуру, розробити прийнятний скринінговий метод, забезпечити діагностику та лікування виявлених хворих, провести оцінку його результативності в динаміці. Словом, багато «зайвих» клопотів. Складається враження, що в Україні мало хто думає про завтра, а тим більше про далеку перспективу. До того ж у Наказі немає жодної згадки про те, за які кошти проводитимуться ці так звані скринінгові обстеження. Тобто «за замовчуванням» швидше за все на це витрачатимуться «гроші, котрі прийшли за пацієнтом», тобто ті, що декларуються державою як подушна оплата праці сімейного лікаря (у середньому 17 дол. на рік на душу населення). Це нонсенс! У жодній країні світу витрати на скринінг не входять до подушного фінансування, бо в такому разі вони (у комплексі з іншими витратами) «з’їдять» бюджет сімейного лікаря.

Тобто лікарі первинки не усвідомлюють, що їм підписують «фінансовий вирок», замаскувавши скринінг у перелік послуг, які вони мають обов’язково надавати, не забезпечивши при цьому додаткового фінансування.

ВЗ Інших претензій, окрім фінансових, до українського варіанта скринінгу не виникає?

— Виникає, і чимало. Усі скринінгові дослідження повинні мати відповідний рівень доказовості. У доказових рекомендаціях скринінгу США (USPTFS) вони чітко розмежовані (з огляду на співвідношення користі та ризику втручань) на кілька груп:

A — безумовно рекомендовані, тобто їх користь істотно переважає шкоду;

B — рекомендовані, бо шкода від них менша за їх користь;

C — рекомендації щодо застосування суперечливі (користь і шкода рівнозначні);

D — не рекомендовані (як неефективні або шкода є набагато більшою за потенційну користь);

I — ті, що не мають достатніх доказів доцільності застосування.

Що ж із цієї «абетки» потрапило до згаданого Наказу МОЗ? Передусім варто зупинитися на скринінгу гіпертонічної хвороби (для України він дуже важливий, оскільки вказане захворювання — одна з найпоширеніших причин смертності від серцево-судинних хвороб). USPTFS рекомендує проводити «скринінг гіпертонічної хвороби» особам з 18 років і пожиттєво (кожні два роки) шляхом вимірювання артеріального тиску. Наказ МОЗ чомусь рекомендує скринінг «гіпертонічної хвороби та інших серцево-судинних захворювань» чоловікам починаючи із 40 років, жінкам — з 50. При цьому запропоновано деякі методи обстеження, які не стосуються безпосередньо виявлення гіпертонічної хвороби. Чому обрано такий вік і змішано поняття?

У США рекомендують скринінг дисліпідемії (визначення рівня холестерину плюс ліпідограма) чоловікам після 35, жінкам — після 45 років (раз на 5 років). Рівень доказовості такого обстеження досить високий. Однак у Наказі МОЗ «скринінг дисліпідемії» відсутній, йдеться лише про визначення рівня загального холестерину (в «обоймі» скринінгу артеріальної гіпертензії та інших серцево-судинних хвороб). Так само й скринінг ожиріння, який у США проводиться окремо для пацієнтів віком від 18 років, у нас рекомендований у рамках вже згаданого скринінгу, але разом з вимірюванням артеріального тиску та рівня холестерину: чоловікам — після 40 років, жінкам — після 50. Чи не запізно як для профілактики?

Одразу виникає кілька питань. По-перше, чому все змішали в одну купу, а не розділили за провідними патологіями, як це рекомендовано USPTFS? По-друге, де і за які кошти сімейний лікар робитиме аналіз на загальний холестерин? Адже холестерометри в амбулаторії не закуплені, а якщо й знайдуть такого благодійника, то через дороговартісні витратні матеріали (тест-стрічки) собівартість обстеження буде дуже високою. Не збігаються вимоги Наказу МОЗ з рекомендаціями USPTFS і в частині скринінгу цукрового діабету. У США він показаний особам віком від 40 до 70 років за наявності певних факторів ризику, в Україні ж рекомендовний усім без винятку, тільки дещо пізніше — після 45 років. За чий рахунок це буде зроблено?

Та найбільше дивує, що Наказом не передбачено скринінгу раку шийки матки на рівні ПМД! Хочеться сподіватися на те, що такого моменту не могли проґавити, і вказаний скринінг «перенесли» на вторинний рівень (хоча в усьому світі його таки проводять на первинному рівні, та й майже в кожній сільській амбулаторії України його виконує акушерка). Подібний недогляд узагалі неможливо виправдати, зважаючи на поширеність цієї патології в Україні та кількість спричинених нею смертей серед жіночого населення, а також на високий рівень доказовості згаданого методу обстеження (А). Натомість Наказ вносить до переліку обов’язкових обстежень скринінг раку передміхурової залози (з рівнем доказовості С!), тоді як у США він передбачений лише на підставі індивідуального рішення пацієнта після обговорення користі та ризику обстеження ПСА. В Україні ж вирішили в такий спосіб рятувати чоловіків, життю котрих більше загрожують інфаркти й інсульти.

Питання доцільності обстеження на рівень ПСА у світі давно вийшло навіть з площини дискусій, і нині лікарі первинної ланки його практично ніде не рекомендують. Спочатку на цей метод покладалося багато надій. Потім з’ясувалося, що його позитивний результат не завжди свідчить про наявність раку передміхурової залози (це може виникнути внаслідок фізіологічних причин або й без них). Уявіть, як панікуватиме пацієнт, у якого фіксують відхилення від норми та направляють на біопсію передміхурової залози (аби перевірити, це дійсно рак чи хибна тривога), що може призвести до певних проблем. Оцінивши всі ризики й усвідомивши, що шкода від такого скринінгу перевищує користь, від нього спочатку взагалі відмовилися, а нині віддали на розсуд самого пацієнта. У Наказі ж передбачено обстеження на рівень ПСА кожні 2 роки або й щороку (!), залежно від попереднього результату, а це недешеве обстеження. Та ще й починаючи від 40 років (у разі високого ризику), після 45 (середнього), після 50 (низького).

Щодо скринінгу інфекційних хвороб, то в США рекомендовано (з високим ступенем доказовості) проводити діагностику на ВІЛ усім особам, у нас — лише за наявності ризику. Тобто в Україні не вважають таким ризиком похід до стоматолога, косметолога тощо? Виходить, що частина українців, які, можливо, є носіями ВІЛ, просто випаде з поля зору. І знову ж таки питання — хто закуповуватиме такі тест-системи і за які кошти? Дуже сподіваюся: робитиме це держава, але водночас сумніваюся, що для цього заплановано окрему статтю фінансування.

Ще одне «ноу-хау» по-українськи — скринінг туберкульозу, який згідно з Наказом МОЗ має проводитися… методом опитування (такого немає в жодній з країн, які орієнтуються на «золоті стандарти»). Опитування годиться хіба що для того, аби з’ясувати, чи пацієнт належить до групи ризику, однак після цього йому проводять або високоспецифічний тест на виявлення мікобактерій туберкульозу (аналіз крові, який, до речі, є дороговартісним), або ж пробу Манту. Наразі не відомо, до чого призведе скринінг «розмовного жанру» за наявного в Україні рівня поширеності цієї недуги.

Також Наказом проігноровано необхідність скринінгового виявлення таких інфекційних захворювань, як гепатити В і С, тоді як у США вказаний вид скринінгу має найвищий рівень доказовості (А). До того ж відомо, що хворих на хронічні вірусні гепатити в Україні більше, ніж ВІЛ- інфікованих. Вони навіть не знають про це, доки хвороба не спричинить ускладнення — рак чи цироз печінки. І це при тому, що на сьогодні існують ефективні ліки від гепатиту С, розроблено державні програми лікування хронічних вірусних гепатитів. Чому ж не скористатися нагодою й не допомогти викорінити «лагідного вбивцю»?

ВЗ Чи втілимо бодай те, що намічено?

— Це залежить від відповіді на кілька питань. По-перше, хто фінансуватиме проведення скринінгу, у тому числі й роботу лікаря (оплата за взяття матеріалу для обстеження тощо), придбання витратних матеріалів? У більшості країн Європи всі ці пункти оплачує держава, яка власне й «замовляє музику». Зазвичай у європейського сімейного лікаря — змішана оплата праці, яка включає подушне фінансування від 10 до 70 Євро за одного пацієнта (залежно від країни), доплату за проведення скринінгу (окрім того, що держава забезпечує його необхідними для цього матеріалами, інструментарієм, тестами), а також доплату за індикаторами якості тощо. Але віт­чизняна «економна» система фінансування галузі охорони здоров’я прагне перекласти на сімейного лікаря і відповідальність, і витрати, пов’язані зі скринінгом.

По-друге, чи передбачені кошти на діагностику й лікування осіб, виявлених під час скринінгу, якщо державі дійсно потрібне здорове, працездатне населення, а не видимість турботи про нього? Підозрюю, що в чиновників не болить голова від пошуку відповідей на ці запитання.

Утім, лікарська спільнота усвідомлює, що відповідальність за пацієнтів буде покладено на неї, тож прагне орієнтуватися на світові рекомендації, навіть якщо держава не може їх забезпечити, Українська асоціація сімейної медицини активно працює в цьому напрямку впродовж кількох років: проводить міжнародні конференції за участі закордонних експертів, інтерактивні семінари, розробила безкоштовний веб-ресурс «Калькулятор доказового скринінгу в практиці сімейного лікаря». Нещодавно на громадське обговорення винесено проект клінічної настанови «Скринінг у первинній допомозі», розробленої за участі Асоціації, Державного експертного центру МОЗ України та НМАПО ім. П. Л. Шупика. Адже рекомендована МОЗ програма незабаром «виллється» в протоколи, тож існує високий ризик їх необґрунтованості. Натомість формування скринінгової програми має базуватися на доказах. Добре, що наказ про диспансеризацію відмінили як неефективний і недоказовий, однак запропонована програма скринінгу не узгоджується з вимогами щодо її відповідності популяції, необхідності визначення пріоритетів, оцінки динамічного спостереження менеджменту виявлених хворих.

Ми не повинні створювати українські декорації, а маємо робити так, як це прийнято в цивілізованому світі. До того ж потрібно дати лікарю необхідний інструментарій для проведення скринінгу, визначити, що він може взяти на себе, а що має забезпечити держава. У Табелі оснащення амбулаторій не прописано міні-лабораторії, у штатах відсутні лаборанти. Чи фінансуватиме держава взяття крові, її доставку й проведення аналізів у сертифікованих лабораторіях? Зреш­тою, вона має забезпечити всі етапи скринінгу, інакше все заявлене є профанацією. Без держави сімейний лікар із цим завданням не впорається.

Первинна ланка в Україні вже пережила багато невдалих експериментів, які були декларативними, затратними і не забезпечили очікуваного ефекту для охорони здоров’я населення. Тож під час розробки програм скринінгу пропонуємо МОЗ враховувати рекомендації міжнародних експертних груп, робочої групи вітчизняних експертів, прийнятих і оприлюднених у резолюції міжнародної конференції Української асоціації сімейної медицини, реальні можливості фінансування на рівні ПМД. Тоді й рішення будуть виваженими, і альтернатива диспансеризації реальною.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точка зору

Віктор КУНИЦЯ, головний лікар КНП «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги» Чернігівської районної ради

У нинішніх умовах сімейний лікар буде зацікавлений в обстеженні пацієнта, який уклав із ним декларацію на медичне обслуговування, оскільки від цього залежатиме рівень його доходу. Коли серед пацієнтів сімейного лікаря буде багато хворих із задавненими онкологічними патологіями, туберкульозом, на нього накладатимуть штрафні санкції, і він втрачатиме в зарплаті.

Скринінг набагато ефективніший за диспансеризацію, оскільки це «прицільне» обс­теження. Сімейний лікар спостерігає своїх пацієнтів і знає, хто з них належить до якої групи ризику.

Наказом МОЗ України №504 визначено перелік обстежень, які пацієнту мають провести на первинному рівні. Але лікар визначатиме, кому і які скринігнові дослідженні потрібні. Безперечно, для проведення скринінгу йому необхідний додатковий запас реактивів, відповідне обладнання. На жаль, коштів на це не передбачено. Тож скринінг проводитиметься за кошти, виділені Національною службою здоров’я на кожного пацієнта (370 грн з урахуванням капітаційної ставки). Вважаю, що їх вистачить частково, тому доведеться залучати й інші джерела фінансування. Зокрема, сподіваємося на допомогу громадських організацій і благодійних фондів. З деякими ми вже налагодили співпрацю, завдяки чому повністю забезпечені тестами для виявлення ВІЛ. Сподіваємося й на кошти об’єднаних територіальних громад або сільських та селищних рад — якщо вони оплачуватимуть комунальні послуги, ремонт приміщень, це дасть змогу заощадити кошти, які «прийдуть за пацієнтом» від НСЗУ, на придбання обладнання і реактивів для проведення скринінгових досліджень.

Нині ми виконуємо весь перелік обстежень, які передбачені на первинному рівні (загальний аналіз крові, визначення рівня холестерину та глюкози в крові, тести на ВІЛ, віруси гепатиту, тропонін тощо). Деякими реактивами і тестами ми вже забезпечені, а от щодо проведення біохімічного аналізу крові співпрацюємо з лабораторією ЦРЛ. Та якщо згодом це буде економічно невигідно, проводитимемо такі дослідження самотужки (маємо біохімічний аналізатор в одній з амбулаторій). Щоправда, й гематологічні аналізатори нині є не в усіх амбулаторіях, однак тільки-но з’являтимуться кошти, спрямовуватимемо їх на дооснащення.

Також наші лікарі навчені виконувати кардіограму та проводити взяття мокротиння, відтак є можливість обстежувати пацієнтів на наявність у них артеріальної гіпертензії й інших серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, туберкульозу, колоректального раку, ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Щодо виявлення раку передміхурової залози в чоловіків, то ми радимо їм пройти тест на простат-специфічний антиген (ПСА) у поліклініці чи в онкодиспансері (обстеження платне). Для діагностики раку молочної залози наші лікарі можуть провести тільки візуальний огляд і пальпацію молочних залоз, навчити жінок самообстеженню та спрямувати пацієнток із груп ризику на мамографію. Однак ми нікого не можемо примусити зробити таке обстеження. Адже здоров’я пацієнта — це передусім його клопіт, а вже потім лікаря.