Доки українських стоматологів намагаються витіснити з первинки, у світі напрацьовують алгоритми їх взаємодії з іншими фахівцями з метою профілактики і лікування основних хвороб. Чи варто очікувати на таку перспективу в Україні?
ВЗ Коли когось намагаються переконати в перевагах реформ у напрямку комерціалізації медицини, зазвичай наводять приклад стоматології, мовляв, вона найпершою перейшла на ринкові умови й від того лише виграла. Чи аналізував хтось стан галузі, щоб зробити такі висновки?
Ірина МАЗУР, президент ГО «Асоціація стоматологів України», доктор медичних наук, професорА коли говорити про стан галузі в цілому (ми ґрунтовно проаналізували основні показники її діяльності за 2008-2018 роки), то, попри помітні наукові й практичні досягнення, за цей час з’явилося багато болючих проблем, які негативно позначаються на стоматологічному (і не тільки) здоров’ї населення. Недостатнє фінансування комунальних закладів охорони здоров’я призвело до витіснення стоматології з первинної ланки, знищення профілактичного напрямку, зростання кількості захворювань, які мали б бути виявленими під час регулярних оглядів пацієнтів у лікаря-стоматолога, тощо. Зокрема, викликають занепокоєння високі показники захворюваності на злоякісні новоутворення ротової порожнини — у 2017 році понад 22 тис. українців лікувалися з приводу цієї патології (і це лише ті випадки, які були виявлені, на жаль, не завжди на ранній стадії)! У світі щороку понад 500 тис. осіб помирають унаслідок раку порожнини рота, який посідає 8-ме місце серед найпоширеніших форм раку. Це найбільш кричущий аргумент на користь проведення щорічних стоматологічних оглядів. Але, здається, навіть загроза розвитку онкологічних хвороб у населення не лякає тих, хто намагається витіснити українську стоматологію винятково в поле комерції. Хоча в усьому світі лікарів-стоматологів ставлять у перші лави профілактики неінфекційних захворювань (поряд із сімейними лікарями та іншими фахівцями). Адже доведено, що онкологічні, серцево-судинні хвороби, цукровий діабет, хронічні обструктивні захворювання легень мають спільні чинники ризику із хворобами порожнини рота. Тож лікарі-стоматологи можуть і зобов’язані впливати на них, безперечно, це можливо лише за умови належного місця таких фахівців у вказаному процесі. Про актуальність згаданої проблеми свідчить і прийняття відповідної резолюції ВООЗ «Гігієна порожнини рота: план дій щодо її пропаганди та комплексної профілактики захворювань», де передбачено, що це питання має бути включене в національні програми комплексної профілактики неінфекційних захворювань (НІЗ) та боротьби з ними, а стоматологічна допомога — у систему ПМСД. На виконання згаданої резолюції Всесвітня федерація стоматологів розробила програму дій лікарів-стоматологів щодо профілактики НІЗ, яка була подана на розгляд ООН. 27 вересня 2018 року в рамках Генеральної асамблеї ООН відбулося вже третє засідання високого рівня з приводу профілактики НІЗ, прийнято відповідну резолюцію щодо ролі й місця в ній лікаря-стоматолога.
Світ стурбований поширенням хронічних неінфекційних захворювань, тому тривають активні пошуки ефективних заходів їх профілактики, у тому числі й за участі фахівців стоматологічного профілю. До того ж останніми науковими дослідженнями доведено, що захворювання тканин пародонта (на які, до речі, страждають понад 80% українців) можуть спричиняти розвиток системної патології. Встановлено патогенетичний зв’язок між атеросклерозом, захворюваннями серцево-судинної системи та генералізованим пародонтитом. З одного боку, патологічний процес у тканинах пародонта може бути чинником ризику розвитку цих захворювань й ускладнювати перебіг набутих вад серця. З іншого боку, патологія серцево-судинної системи також негативно впливає на тканини пародонта, оскільки призводить до структурних змін стінок судин і гіпоксії у вказаних структурах. Також доведено, що тяжкі захворювання пародонта ускладнюють перебіг цукрового діабету, натомість їх лікування та санація порожнини рота сприяють зниженню рівня глюкози у крові таких хворих.
Зрештою, поширений та інтенсивний карієс також призводить до погіршення загального стану організму людини, ускладнює перебіг хронічних обструктивних захворювань легень (через поширення інфекції). Водночас доведено, що тривале лікування НІЗ деякими лікарськими засобами також може негативно вплинути на стан здоров’я порожнини рота. Наприклад, антигіпертензивні препарати спричиняють сухість порожнини рота і з часом здатні призвести до розвитку пришийкового карієсу та кандидозу, глюкокортикоїди поглиблюють тяжкість генералізованого пародонтиту тощо. Як бачимо, потрібна не тільки співпраця лікарів-стоматологів із фахівцями різного профілю, а й подальші міждисциплінарні наукові дослідження, спрямовані на вивчення патогенетичного зв’язку стоматологічних і хронічних неінфекційних захворювань, та моніторинг їх спільних чинників ризику. Наразі стоматологічна допомога — найбільш масова, тож вагомою є і роль лікаря-стоматолога у превенції багатьох загальносоматичних захворювань.
ВЗ Яка армія стоматологів в Україні, і на що вона спроможна за нинішнього фінансування галузі?
— За даними звітів, поданих до МОЗ України, станом на 1 січня 2018 року в галузі працювало майже 26,5 тис. лікарів стоматологічного профілю (без урахування АР Крим та непідконтрольних Україні територій), з них у закладах системи МОЗ — понад 18 тис. Частка лікарів-стоматологів у структурі всіх лікарських кадрів становила 11,5%. Впродовж 2008-2013 років спостерігалося збільшення кількості лікарів-стоматологів, які працювали в комунальних закладах охорони здоров’я. Натомість у 2014 році ця тенденція різко змінилася на протилежну. Водночас збільшується чисельність лікарів-стоматологів у медичних стоматологічних закладах приватної форми власності. Так, починаючи з 2014 року майже 1 тис. лікарів залишили державний сектор і приблизно стільки ж фахівців працевлаштувалося в приватні клініки. Адже за останні 10 років в Україні значно зросла кількість стоматологічних закладів та кабінетів приватної форми власності: станом на 1 січня 2018 року їх налічується понад 4,5 тис. Чого не скажеш про державний сектор. Зокрема, за останні десять років на 91 заклад зменшилася кількість самостійних стоматологічних поліклінік за рахунок їх реорганізації у відділення центральних районних або міських лікарень. Суттєво зменшилася й кількість комунальних лікувально-профілактичних закладів, які мають у своєму складі стоматологічні відділення (кабінети) — переважно за рахунок дільничних лікарень і сільських лікарських амбулаторій, котрі ввійшли до структури центрів ПМСД та інших закладів. З 2014 року спостерігається скорочення (на 8,5%) стоматологічних відділень та кабінетів і в багатопрофільних медичних установах.
У цілому кількість лікарів-стоматологів, які працюють у закладах різної форми власності, є сталою з 2014 року. Водночас відбувається значна їх міграція в інші країни (на жаль, офіційних даних щодо показників міграції лікарів в Україні не оприлюднено, хоча всі розуміють її катастрофічні масштаби). Завдяки тому, що наші медичні виші щороку випускають приблизно 1,5 тис. молодих спеціалістів стоматологічного профілю, поки що вдається компенсувати втрати від трудової міграції. З іншого боку, молодь якраз і є потенційним резервом для такої міграції, варто лише їм набути досвіду. До того ж останнім часом суттєво знижується кількість студентів, які здобувають освіту за фахом «Стоматологія». Для порівняння: у 2012 році таких випускників було 2045 осіб, із них 391 навчалася за рахунок бюджетних коштів, у 2016 році — 1288 та 77 відповідно. За останні три роки спостерігається й значне скорочення підготовки молодших спеціалістів з медичною освітою за фахом «Стоматологія», а саме зубних гігієністів, та за фахом «Ортопедична стоматологія» (зубних техніків). Скорочується підготовка фахівців за рахунок місцевих бюджетів.
Поки частка лікарів пенсійного віку серед загальної кількості стоматологів невисока, однак вона має тенденцію до зростання (у 2010 році — 10,3%, а у 2015 — 11,4%). Тож, на жаль, останнім часом показник забезпеченості населення України спеціалістами стоматологічного профілю погіршується. Хоча протягом 2008-2013 років він невпинно зростав (до 4,9 на 10 тис. населення у 2013 році), у 2014 році він становив 4,5 (на це вплинули в тому числі політичні події, зокрема міграція населення з окупованих та прилеглих до них територій).Утім, ця тенденція зберігається й надалі (у 2017-му — 4,3). При цьому забезпеченість лікарями-стоматологами не досягає 3,3 на 10 тис. населення, стоматологами-ортопедами — 0,54, стоматологами-хірургами — 0,4, ортодонтами — 0,1. Особливе занепокоєння викликає стрімке зменшення показника забезпеченості дитячими стоматологами — з 0,46 на 10 тис. населення у 2008 році до 0,23 у 2017 році, тобто вдвічі! Ці розрахунки проведені лише з урахуванням кадрового забезпечення державних та комунальних закладів. Якщо ж«додати» ще й лікарів-стоматологів приватних закладів стоматологічного профілю, отримаємо дещо інший показник — 6,3 на 10 тис. населення (інформація 2017 року). До речі, за даними Європейського бюро ВООЗ забезпеченість стоматологами у європейському регіоні у 2014 році становила 6,0 на 10 тис. населення, у країнах Євросоюзу — 6,8.
При цьому в закладах охорони здоров’я МОЗ України до сьогодні зменшується кількість штатних лікарських посад, а суттєве збільшення різниці між штатними посадами і фізичними особами зумовлює скорочення державного замовлення на підготовку спеціалістів стоматологічного профілю.
ВЗ Чи зростає у зв’язку із цим навантаження на лікарів?
— Загалом протягом 2017 року на одну посаду лікаря стоматологічного профілю в закладах охорони здоров’я МОЗ України у середньому припадало понад 2,4 тис. відвідувань на рік, тобто за умови 200 робочих днів — 12 пацієнтів на день. Ці показники протягом останніх 10 років суттєво не змінюються. Натомість у приватних клініках вони становлять 816 пацієнтів за рік і 4 на день. Тобто навантаження на одну посаду лікаря державного закладу майже втричі більше, ніж на лікаря приватної клініки. У цілому ж український лікар-стоматолог завантажений, але спроможний надавати якісну стоматологічну допомогу. Непокоїть інше — зменшення показника відвідувань такого фахівця на одного жителя України, тобто наші пацієнти почали рідше звертатися по стоматологічну допомогу, а точніше, йдуть до лікаря, коли вже немає сил терпіти. Так, у 2008 році середньостатистичний показник відвідування лікаря-стоматолога дорослим пацієнтом в Україні становив 1 відвідування на рік (діти — 1,7), у 2017 році — 0,7 та 1,3 відповідно. На державні заклади охорони здоров’я припадає понад 83% усіх звернень, на приватні — понад 16%.
А, як відомо, основним компонентом стоматологічної практики з метою збереження здоров’я пацієнтів має бути профілактична робота: проведення обов’язкових профілактичних оглядів, планова санація, професійна гігієна порожнини рота, гігієнічне навчання населення тощо. Однак протягом останніх десяти років погіршуються показники охоплення плановими оглядами населення лікарями-стоматологами. У 2008 році у державних закладах охорони здоров’я він перевищував 22%, у 2012 — 21%, у 2017 році становив лише 17%, а в деяких областях ще менше (у Запорізькій — 5,4%, Миколаївській — 8,1%!). Особливо непокоїть, що ця тенденція стосується й дитячого населення — частка планово оглянутих дітей у 2008 році становила майже 70%, у 2012-му — майже 71%, а у 2017 році — лише 56%. До того ж на сьогодні ліквідовано майже всі стоматологічні кабінети в навчальних закладах України, які проводили планову санацію порожнини рота у школярів, займалися профілактичною роботою. Тобто фактично можна говорити про зменшення доступності стоматологічної допомоги населенню України.
ВЗ Про що свідчать результати таких оглядів і які заходи можна розробити на їх підставі?
— Наведу лише один приклад: майже кожна друга дитина, яка пройшла медогляд стоматолога, потребувала лікування. А якщо врахувати низький відсоток охоплення такими оглядами та інші дані моніторингу, проведеного в Україні за останні роки, матимемо ще катастрофічнішу картину — стоматологічного лікування потребують 80% дітей і 70% дорослого населення, рівень стоматологічної захворюваності нашого населення є дуже високим і значно перевищує аналогічні показники в країнах Європи.
Усім відомо, що низький рівень стоматологічного здоров’я, насамперед дитячого населення та вагітних, негативно впливає на стан їх загального здоров’я впродовж усього життя, що призводить до соціальних та фінансових проблем, а також позначається на рівні соціально-економічного розвитку держави.
Недаремно ж здоров’я та благополуччя людини визначено третьою ціллю серед 17 пріоритетних завдань соціально-економічної програми «Глобальні цілі сталого розвитку — 2030», ухваленої на 70-й сесії Генеральної асамблеї ООН. До речі, Україна як член ООН приєдналася до цієї програми і взяла на себе відповідні зобов’язання. На сьогодні вже розроблено національну систему сталого розвитку, сформульовано стратегію досягнення цілей, визначено 86 завдань національного розвитку та відповідні показники для моніторингу процесу. Так от, одним із завдань, яке поставлено перед медичною спільнотою України, є зменшення (на третину) передчасної смертності від НІЗ шляхом їх лікування та профілактики. Нагадаю, що Резолюція ВООЗ WHA60.17 вказує на важливість забезпечення здоров’я порожнини рота, стоматологічної допомоги в системі посиленої первинної медико-санітарної допомоги, особливо в осіб із хронічними НІЗ.
Тож, якщо в Національному плані заходів щодо неінфекційних захворювань для досягнення глобальних цілей сталого розвитку, розробленому Урядом України, вказано, що понад 80% смертей українців спричинено хворобами системи кровообігу, новоутвореннями, хронічним обструктивним захворюванням легень та цукровим діабетом, тобто хворобами, яким у багатьох випадках можна було б запобігти завдяки превентивним заходам, це означає, що профілактика має стати наріжним каменем діяльності системи охорони здоров’я, її первинної ланки, де пліч-о-пліч із сімейними лікарями повинні працювати і стоматологи, й інші фахівці, від яких залежить виконання наміченого «плану дій».
До речі, у багатьох країнах світу вже ухвалено програми первинної профілактики НІЗ та інших захворювань, де чітко визначено роль лікаря-стоматолога. В Україні ж маємо дуже невтішну ситуацію. Ми навіть не знаємо реальної картини захворюваності, що має ґрунтуватися на результатах епідеміологічних досліджень, які в Україні не проводяться у прийнятному для міжнародної стандартизації форматі. Тобто якщо наші науковці й виконують певні ініціативно-пошукові дослідження (наприклад, у рамках підготовки до захисту своєї дисертаційної роботи), їх результати не враховуються світовою спільнотою як достовірні. Тож «на карті» ВООЗ Україна в цьому плані виглядає «білою плямою». І так триватиме доти, доки не буде виділено загальнодержавного чи міжнародного гранту на епідеміологічні дослідження за міжнародними стандартами, проведено спеціальну підготовку залучених до таких досліджень фахівців тощо. Тобто аби бути визнаними, потрібно діяти за правилами, прийнятими на світовому рівні.
В Україні ніхто не використовує гранти для вивчення поширеності більшості хвороб, це саме стосується й стоматологічної захворюваності. Тобто ми отримуємо, наприклад, достовірні дані щодо статистики оглядів пацієнтів, але епідеміології захворювань не маємо. Такі дані потрібні не як статистика заради статистики, а передусім для розробки відповідних національних та регіональних програм боротьби із хворобами та їх профілактики, а також для неупередженого розрахунку потреби в лікарях тієї чи іншої спеціальності по Україні та в окремих областях. Щоб потім не гадати на кавовій гущі, чи зайві у нас лікарі, чи їх недостатньо. І не орієнтуватися при цьому на показники інших країн, де ситуація із захворюваністю населення зовсім інша, тож «рівняння на кращих» тут недоречне і некоректне. Навіть коли в якомусь регіоні нашої держави поширеність карієсу становить 85%, а в іншому — 70%, це означає, що й забезпеченість цих регіонів лікарями-стоматологами також має бути різною. Інакше або неефективно використовуватимуться державні кошти, або не буде досягнуто належної результативності у лікуванні населення. Наприклад, на сьогодні показник укомплектованості посад стоматологічними кадрами значно варіює в різних областях України: найнижчі вони у Херсонській (майже 83%), Сумській (88%), Хмельницькій (89%) областях. Найвищі — на Львівщині (136%), Івано-Франківщині (132,5%), Закарпатті (134,8%), хоча в цих регіонах відзначаються й найвищі показники поширеності основних стоматологічних захворювань, тож зростає потреба в лікуванні населення та відповідних фахівцях. Однак аби були проведені епідеміологічні дослідження в усіх регіонах держави (з різних напрямків), можна було б чітко розрахувати інфраструктуру надання стоматологічної допомоги, розробити відповідні регіональні програми щодо забезпечення стоматологічного здоров’я населення. Однак поки що це залишається на рівні побажань. Хоча в Україні є й науковий потенціал для проведення таких досліджень, і відповідні «сили» практичної охорони здоров’я. Немає тільки політичної волі.
ВЗ Тому, як завжди, медичній спільноті доводиться вишукувати власні сили на вирішення нагальних проблем?
— Аби ж то все залежало від нас! Так, ми дійсно робимо все можливе. Наша асоціація активно співпрацює з науковцями медичних вишів та інститутів НАМН України (з метою міждисциплінарної координації наукових досліджень), а також з професійними фаховими організаціями, зокрема з Українською асоціацією сімейної медицини (задля інформування фахівців обох напрямків щодо спільних чинників розвитку НІЗ та стоматологічних хвороб, методів їх превенції тощо). Проводимо конференції разом із сімейними лікарями, кардіологами, ревматологами, ендокринологами, гінекологами, під час яких напрацьовуємо єдині підходи до вивчення взаємозв’язку та взаємообтяження стоматологічної патології і системних захворювань, розробляємо методи їх комплексного лікування та профілактики, спільні клінічні протоколи.
Однак на часі вирішення глобальних питань, і для цього потрібні інші масштаби. Про них, зокрема, говоритимемо на черговому з’їзді стоматологів України на тему: «Національна програма профілактики основних стоматологічних захворювань як складова державної системи охорони здоров’я України». Тобто йдеться не лише про обговорення винятково спеціалізованих питань, проблем підвищення стандартів лікування тощо (хоча це також надзвичайно важливо і буде представлено на форумі), а й про організацію стоматологічної допомоги в умовах реформування медичної галузі, нагальності розробки та якнайшвидшого впровадження національної державної програми профілактики основних неінфекційних і стоматологічних захворювань, які мають спільні чинники ризику, розбудову необхідної для цього інфраструктури лікувально-профілактичних закладів, належне забезпечення їх кадрами та принципи взаємодії фахівців різних напрямків для реалізації завдань згаданої програми.
На жаль, на сьогодні в Україні немає жодних державних чи регіональних програм профілактики основних стоматологічних захворювань. При цьому варто взяти до уваги зубожіння переважної частини нашого населення, яке не може дозволити собі лікування стоматологічних захворювань із власної кишені. Тому Асоціація звернулася з офіційним листом до Голови Національної служби здоров’я України з вимогою затвердити гарантований рівень безоплатної стоматологічної допомоги. Адже його відсутність (стоматологічна допомога в Україні, попри наполягання фахівців, так і не була включена до первинної медико-санітарної допомоги) негативно позначиться на доступності стоматологічної допомоги, передусім для незахищених верств населення та дітей. Представники нашої Асоціації розробили фахові пропозиції щодо того, які саме послуги мають увійти до гарантованого рівня безоплатної стоматологічної допомоги (з урахуванням поширеності основних стоматологічних захворювань), а також детальні розрахунки щодо їх вартості. Передусім до згаданого переліку ввійшли гострі невідкладні стани (терапевтичного та хірургічного профілю), протезування для пільгових категорій населення за маловитратними технологіями, а також профілактичні заходи для дітей.
За нашими підрахунками, річний бюджет гарантованого пакету обійдеться державі у 350 грн на лікування однієї дитини, ще 270 грн — на її профілактику, для дорослого населення — 250 грн, для протезування пільгових категорій населення — 2000 грн на одну особу. У цілому витрати на фінансування гарантованого рівня безоплатної стоматологічної допомоги населенню можуть становити 12,265 млрд грн на рік. Однак вони будуть цілком виправданими, якщо зважити на те, скільки коштів державного бюджету витрачається на лікування хвороб, яких можна було б уникнути завдяки профілактиці, ранньому виявленню і вчасному втручанню фахівців первинної ланки, у тому числі й лікарів-стоматологів. Коли очільники галузі охорони здоров’я та представники вищих щаблів влади нарешті усвідомлять, що стоматологічна допомога — не розкіш, а засіб збереження і зміцнення здоров’я населення, тоді й реформи в цьому напрямку виведуть нас на шлях досягнення глобальних цілей. Інакше втрапимо на манівці.
Розмовляла Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
