У 2019 році українцям обіцяють низку чергових новацій у діяльності медичної галузі. Чи стануть вони частиною системного плану реформ, на які давно очікує суспільство?
ВЗ Будь-які реформи породжують дискусії. Та чи не найбільше їх точилося навколо спроб змінити модель екстреної медичної допомоги, під які обіцяли і модернізацію служби, і підвищення зарплати її працівникам, й нову систему навчання. Однак виявилося, що такий «прорив» буде здійснено лише у певних областях. Це черговий пілотний проект чи межа державної щедрості?
Ірина СИСОЄНКО, заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’яТому протягом останніх років я регулярно подаю поправки до держбюджету, внесення яких дало б змогу підвищити зарплату працівникам системи екстреної медичної допомоги, забезпечити функціонування центрів ЕМД у кожній області, зокрема їх оперативно-диспетчерських служб, станцій і підстанцій. Однак Уряд не виділяє на це достатньої суми коштів, при цьому з’являється «зручний» привід стверджувати, що чинний Закон не працює, відтак потрібні якісь додаткові зміни.
Щоправда, останнім часом Прем’єр-міністр України публічно визнав, що Уряд заборгував системі екстреної медичної допомоги, а також пообіцяв знайти кошти на вирішення нагальних проблем служби. Однак Держбюджет на 2019 рік засвідчив інше — у ньому передбачені кошти (1 млрд грн у вигляді субвенції) на розвиток системи ЕМД лише 6 регіонів України: Тернопільської, Вінницької, Полтавської, Донецької, Одеської областей і міста Київ. Це ніякий не пілот, тим більше не реформа, це дискримінація решти 19 областей. Бо жоден Закон не передбачає фінансування служби за територіальною приналежністю, воно має бути однаковим для всіх громадян країни, це фундаментальна програма збереження життя і здоров’я населення, більше того — питання національної безпеки. Тож нехай Уряд пояснить, чому він вирішив на 100% покрити потребу в автотранспорті для швидкої допомоги, закупити необхідне медобладнання, підвищити зарплати бригадам екстреної медичної допомоги, придбати новий спецодяг, оплатити нові навчальні програми лише в 5 регіонах. І це при тому, що в решті областей, які Уряд своїм рішенням призначив «сиротами», найнагальніші проблеми служби ЕМД досі не розв’язані, а частина їх є дотаційними, тобто розраховувати на обласні бюджети не доводиться. Наприклад, у Черкаській і Чернівецькій областях немає єдиних диспетчерських, тож швидкій там доведеться працювати в умовах «кам’яного віку».
ВЗ За яким принципом відбиралися регіони для цього проекту?
— Уряд не дає пояснень. Я неодноразово офіційно зверталася із цим запитанням до представників Міністерства, зокрема й на останньому його засіданні, де зібрали керівників центрів екстреної медичної допомоги для презентації «проекту». Уявіть стан і відчуття директорів тих центрів, яких запросили подивитися на атракціон небаченої щедрості для інших. Такого в Україні ще не було! Тобто спочатку виконавча влада взагалі нехтувала виконанням чинного Закону, а потім вирішила реалізувати його, але тільки для обраних!
По суті, держава поділила населення на перший і другий сорт щодо доступності якісної екстреної медичної допомоги. Тобто не йдеться навіть про якийсь пілотний проект із впровадження новації. По-перше, фінансове забезпечення служби — це не побудова чогось нового, а обов’язок Уряду, який він має виконувати щороку і для всіх. Натомість виділення 1 млрд грн для певних областей подається суспільству як особливий подарунок. По-друге, навіть якщо довго говорити про якісь новації, вони самі по собі не відбудуться. Візьмімо для прикладу ту саму обіцяну парамедичну модель швидкої. Аби її впровадити, потрібно принаймні мати достатню кількість навчених парамедиків, які «витіснять» лікарів і фельдшерів. Так от у 2018 році відбувся перший набір парамедиків у Тернопільському державному медичному університеті ім. І. Я. Горбачевського, і це лише 34 особи, які навчатимуться впродовж 3 років. Яку реформу реалізуємо з такою «армією»? Тому й турботу про службу ЕМД у 6 регіонах варто сприймати як питання передвиборчого піару. Комусь підвищать зарплати, комусь — рейтинги і при цьому заощадять, бо витрати будуть меншими, ніж це потрібно для наведення ладу в екстреній медичній допомозі по всій країні.
ВЗ Нині багато обов’язків перекладають на місцеві бюджети. Чи можливий варіант, що економічно спроможні регіони таки візьмуть на свої плечі службу екстреної медичної допомоги?
— Одразу зазначу: Законом України «Про екстрену медичну допомогу» передбачено, що саме Кабінет Міністрів України забезпечує розробку та виконання державних цільових програм, спрямованих на зміцнення матеріально-технічної бази системи екстреної медичної допомоги, а також фінансування видатків на розвиток мережі. Тож прийняття та достатнє фінансування комплексної державної цільової програми з розвитку служби ЕМД могло б вирішити вказані проблеми. Однак Уряд не виконує своїх повноважень у цьому напрямку, тому на місцях намагаються врятувати ситуацію самотужки.
Хоча там, де є фінансові можливості, порозуміння між депутатами і виконавчою владою, вдається зробити багато. Наприклад, на Київщині я активно співпрацю в цьому напрямку з депутатами обласної ради, тож ми змогли переконати керівництво області в необхідності додаткового фінансування служби. Відтак екстрена медична допомога тут розбудовується винятково за рахунок обласного бюджету: за 2 останні роки на її потреби було виділено 64 млн грн. За рахунок цього в області вдалося «з нуля» створити єдину диспетчерську (вона вже працює), затвердити регіональну програму розвитку ЕМД, у межах якої реалізується низка заходів, зокрема 2 роки поспіль закуповуються автотранспорт, спецодяг для працівників служби, їм повністю виплачуються всі надбавки, передбачені чинним законодавством. До того ж нині триває ремонт приміщення центру екстреної медичної допомоги, яке було в аварійному стані.
Завдяки таким позитивним змінам нам вдалося зберегти медичний персонал служби, хоча за нинішніх умов це неймовірно складно, більше того, чисельність працівників навіть збільшилася — за рахунок розширення штату в єдиній диспетчерській.
Тобто обласний бюджет дійсно взяв на себе багато функцій, які мав би виконувати державний бюджет, однак навіть у відносно заможних регіонах місцева влада не зможе повністю утримувати службу ЕМД за власні кошти, бо їх не вистачить. Зрештою, згідно з Конституцією України саме держава, а не мер міста чи губернатор, гарантує кожній людині збереження життя і здоров’я. Якщо ж вона не забезпечує навіть надання екстреної допомоги, то втрачає свою цінність для громадян. Бо населення рано чи пізно замислиться: а навіщо існують Уряд і держбюджет, якщо вони не виконують навіть своїх основних функцій, можливо, краще тоді сплачувати податки безпосередньо в обласні бюджети й вирішувати за їх рахунок усі проблеми на місцях?
ВЗ Невже шляху до порозуміння не існує?
— Відвідавши останнє засідання МОЗ щодо екстреної медичної допомоги, я вкотре переконалася, що політика Міністерства вибудовується за принципом «я так вирішив, а інтереси і думки інших мене не цікавлять».
Мало того, що не були раді бачити мене на цьому засіданні, то ще й не давали слова, аби я могла висловити свою точку зору як народний депутат. І це також є порушенням Закону. Узагалі МОЗ комунікує із суспільством, як то кажуть, ламаючи через коліно: приймається кулуарне рішення, усіх ставлять перед фактом і вимагають беззаперечного сприйняття. І це дозволяють собі менеджери, найняті суспільством для виконання певного кола обов’язків і реалізації законів, які приймає Парламент!
Переконана, що зміни в системі охорони здоров’я, які принесуть реальне і відчутне покращення, відбудуться лише з новим складом Уряду. За нинішньої команди МОЗ про це не можна навіть мріяти. Бо Міністерство елементарно не виконує вимог законів, навіть ініційованих ним самим. Адже від виконання прийнятих законів залежить те, як суспільство сприйме реформи. Бо пересічні громадяни не вичитуватимуть їх тексти, не розбиратимуться, що в них узгоджується з Конституцією України, а що ні, що реально виконати, а що потребує підзаконних актів. Для них головне реальні зміни в їхньому житті, а коли люди бачать, що жити стало гірше, то часто звинувачують саме Закон, а не недолугих виконавців.
Однак немає такого Закону, який спрацьовував би автоматично. Тому я вважаю, що в процесі формування нового складу Кабінету Міністрів він має передусім узяти на себе зобов’язання дотримуватися норм чинного законодавства. Уряд, який не виконує законів, має йти у відставку!
ВЗ А чи достатньо їх для проведення масштабних і якісних реформ, наприклад, на первинній ланці, яку сьогодні намагаються докорінно змінити?
— Дійсно, Закон України №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», яким поетапно впроваджується нова модель фінансування медичних послуг усіх рівнів, спрямований винятково на зміну механізму розподілу коштів. Однак він не встановлює правил роботи первинки, її взаємозв’язків з іншими рівнями надання медичної допомоги тощо, бо це не залежить від того, за ким «ходитимуть» кошти. Якраз вони мають стати фінальним етапом «запуску» чітко злагодженої системи, що, на жаль, сьогодні не врегульовано законодавством.
Останні події, а саме «провал» у Парламенті законопроекту №6634 «Про первинну медичну допомогу на засадах сiмейної медицини, свідчать про те, що МОЗ не зацікавлене у створенні чітких правил гри на первинній ланці. Над цим законопроектом працювала українська медична спільнота, зокрема фахівці Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, представники Асоціації стоматологів України, практикуючі лікарі, інші фахівці галузі. Натомість представники МОЗ знехтували їх зусиллями, вони навіть не були присутніми в сесійній залі під час голосування — такий «меседж» був відповідно сприйнятий політичними силами, які не підтримали згаданого законопроекту. Тобто Уряд не захотів співпрацювати з депутатами, аби вибудувати правила функціонування оновленої первинної ланки, і залишив усе, як є, при цьому активно піариться на одному Законі, котрий змінив принцип розподілу коштів.
Однак попри реальне збільшення фінансування первинної ланки замість очікуваного покращення там запанував повний хаос. Він — у стосунках між самими медиками, у трудових відносинах між лікарями й керівниками центрів ПМСД, у взаєминах лікарів і пацієнтів. Бо коли немає чітких правил, кожен діє на власний розсуд. Десь керівник виявив небачену щедрість щодо колективу, а інший вирішив, що й без того всі працюватимуть не покладаючи рук, подекуди й пацієнтам щось розтлумачили «на свій манер», бо запитань виявилося набагато більше, ніж відповідей. Наприклад, які саме лікарі мають працювати на первинній ланці, чи є серед них місце стоматологам, чому з поля зору реформаторів узагалі випали ФАПи і яка їх роль у роботі первинної ланки. Натомість у згаданому законопроекті ці та багато інших важливих аспектів були не тільки відображені, а й вибудовані в чітку систему.
Узагалі такий Закон мав би бути ініційований МОЗ, якщо там сподіваються на успішність медичних реформ, але коли вже депутати зробили це замість Міністерства, воно повинне бодай налагодити співпрацю в цьому напрямку! Адже коли на первинній ланці планується вирішувати проблеми 80% пацієнтів, які звернулися до лікаря, чи ж не заслуговує вона на законодавче закріплення основ своєї діяльності? Бо скільки коштів не спрямовуй сімейному лікарю, без ефективної взаємодії всіх рівнів надання медичної допомоги, чітких правил і стандартів якості роботи самої первинки отримаємо нераціональне витрачання ресурсів, багато непорозумінь і маневрів для маніпуляцій.
ВЗ Лікарі цього не бояться чи ще не усвідомлюють? Принаймні у вільне плавання їх ніяк не можуть заманити навіть «калачами» у вигляді небачених досі прибутків.
— А знаєте чому? Бо умови, у яких нині вимушений працювати лікар-ФОП, дуже складні. Адже договори про медичне обслуговування населення з НСЗУ можуть укласти тільки ті лікарі-підприємці, які відповідають обов’язковим вимогам до надавачів первинної медичної допомоги. Тобто вони повинні не лише отримати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, а й забезпечити необхідну для надання послуг матеріально-технічну базу, що відповідає вимогам галузевих стандартів і Примірного табеля оснащення (а це медичні прилади, тест-системи, автомобіль, меблі, комп’ютер та програмне забезпечення для роботи в електронній мережі, певний набір ліків й інструментів і багато іншого). Враховуючи рівень заробітних плат лікарів, більшість із них не знайде коштів для таких вкладень. Тобто Уряд говорить «робіть так, і буде вам щастя», але умов, за яких має настати обіцяне, він не створює, тому люди й не спокушаються на ілюзії.
Тож я вважаю за необхідне спростити механізм проходження всіх реєстраційних процедур для лікарів-ФОП і запровадити для них пільги — «податкові канікули». Звідси й моя законодавча ініціатива у вигляді окремого законопроекту №9201 «Про внесення змін до підрозділу 10 розділу ХХ «Перехідні положення» Податкового кодексу України щодо впровадження «податкових канікул» та мораторію на проведення перевірок для медичних працівників з метою реалізації їх права на підприємницьку діяльність, забезпечення розвитку конкуренції на ринку медичних послуг і підвищення їх якості та доступності». Це реально заохотить сімейних лікарів до відкриття власної медичної практики і стимулюватиме розвиток конкуренції на ринку надання медичних послуг та підвищить їх якість і доступність. Однак мені важко спрогнозувати подальшу долю цього законопроекту, враховуючи тактику МОЗ у співпраці (чи її відсутності) з депутатським корпусом.
Прикро констатувати, але багато пропозицій щодо покращення системи охорони здоров’я нині блокуються через амбіції ключових гравців, в той час як узгодження будь-якого Закону, необхідного для реформ медичної галузі, неможливе без їх комунікації і співпраці.
МОЗ цього не розуміє або свідомо опирається взаємодії, коли його представники ігнорують засідання профільного Комітету й індивідуальне обговорення законодавчих ініціатив з народними депутатами. Невже для державних менеджерів особисті образи важливіші за інтереси громадян, які найняли їх на роботу? Чому не сісти за стіл переговорів й узгодити питання, від яких у буквальному сенсі залежать здоров’я і життя громадян? Українці вже втомилися від безладу, втрачають довіру до політики держави в галузі медицини і тих, хто її реалізує.
Я переконана, що в питаннях збереження життя та здоров’я населення немає місця політиканству! На жаль, ці питання визнаються найвищою соціальною цінністю тільки в гаслах, а не в реальній державній політиці. І доки на владному Олімпі міряються коронами, марнується дорогоцінний час, втрачаються можливості, а часто й людські життя. Яскравий приклад — новий Закон України «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині», який набув чинності у червні 2018 року та мав вводитися в дію з 1 січня 2019 року. Для цього Міністерство мусило розробити низку підзаконних актів, котрих наразі немає, як і реєстрів донорів, реципієнтів тощо.
Я проаналізувала стан «готовності» до реалізації згаданого Закону, і висновки спонукають мене ініціювати зупинення його дії. Адже коли немає законодавчо врегульованого підґрунтя, запровадження Закону може становити небезпеку для громадян. МОЗ мало б взяти на себе відповідальність за таке упущення, визнати, що вчасно не впоралося зі своїм завданням, і попросити призупинення дії Закону, однак цього не відбулося. Тож знову виправляти помилки мають опозиційні депутати.
ВЗ Наразі Верховна Рада підтримала проект Державного бюджету на 2019 рік у другому читанні та в цілому. Одні називають його досягненням, інші — знущанням.
— Я також стверджую, що це бюджет приниження тих українців, які ще не виїхали за кордон, і бюджет вимирання тих, хто розраховує на державну допомогу в питаннях медичного забезпечення. Смертність населення України щороку збільшується. Ті заходи, які начебто передбачаються для виправлення ситуації, є неефективними щодо виконання, та ще й не підкріплені належним фінансуванням. Зокрема, у 2019 році на забезпечення загальнодержавних витрат передбачено 58,7 млрд грн у вигляді 7 субвенцій із державного бюджету місцевим бюджетам на охорону здоров’я, із них 55,7 млрд грн — медична субвенція (за потреби 94,3 млрд грн), 250 млн грн — субвенція на відшкодування вартості лікарських засобів для лікування окремих захворювань (реальна потреба — 1 млрд грн), 19,0 млн грн — субвенція на придбання витратних матеріалів для закладів охорони здоров’я та лікарських засобів для інгаляційної анестезії (потреба — 139,8 млн грн), 138,0 млн грн — субвенція на придбання медикаментів та виробів медичного призначення для швидкої медичної допомоги (за потреби — 278,5 млн грн).
На забезпечення медичних заходів окремих державних програм і комплексних заходів програмного характеру, лікування громадян України за кордоном, надання первинної медичної допомоги населенню, відшкодування вартості лікарських засобів для лікування окремих захворювань, на впровадження пілотних проектів з реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у Полтавській області та програмою медичних гарантій для амбулаторно-поліклінічної вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, фінансування діяльності медичних закладів, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я України, діяльності апарату МОЗ виділено 39,3 млрд грн. З них 15,3 млрд грн — за бюджетною програмою «Надання первинної медичної допомоги населенню» (за потреби близько 20 млрд грн), 2 млрд грн — за новою бюджетною програмою «Пілотний проект з реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для амбулаторно-поліклінічної вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги», 6,6 млрд грн — на забезпечення медичних заходів окремих державних програм і комплексних заходів програмного характеру (реальна потреба — 17,6 млрд грн), 167,4 млн грн — на спеціалізовану консультативну амбулаторно-поліклінічну та стоматологічну допомогу, що надається вищими навчальними закладами, науково-дослідними установами і загальнодержавними закладами охорони здоров’я (потреба — 231,9 млн грн), 472,8 млн грн — на санаторне лікування хворих на туберкульоз дітей і підлітків із соматичними захворюваннями (за потреби у 682,2 млн грн).
У Держбюджеті-2019 не передбачено коштів на фінансування ініціативи Уряду щодо створення госпітальних округів, зокрема на будівництво лікарень інтенсивного лікування І і ІІ рівнів, створення відділень екстреної медичної допомоги, їх оснащення тощо. Усе це було обіцяно Урядом у межах державної програми. То де ж вона? А ще, завдячуючи новому бюджету, лікарі отримуватимуть зарплату по-старому — на рівні охоронців чи прибиральниць, тож відтік кадрів з галузі посилюватиметься. І в чому ж тоді досягнення?
Я особисто вчасно внесла чимало пропозицій щодо змін і поправок у цей документ, зокрема про необхідність збільшити видатки (на 6,3 млрд грн) для покриття нагальних потреб системи ЕМД — за субвенцією всім місцевим бюджетам на матеріально-технічне забезпечення розвитку системи екстреної медичної допомоги. Також пропонувала збільшити медичну субвенцію на 38,8 млрд грн, оскільки лише на виплати медикам встановлених законодавством доплат і надбавок потрібно близько 13,45 млрд грн, а окрім цього їм мають виплачувати допомогу для вирішення соціально-побутових питань, щорічну винагороду за сумлінну працю. До того ж спеціалістам галузі (зокрема й працівникам системи ЕМД) потрібно підвищити розміри посадових окладів, як мінімум, на 2 тарифні розряди Єдиної тарифної сітки. До того ж пропонувала збільшити субвенцію на придбання медикаментів і виробів медичного призначення для швидкої медичної допомоги на 140,5 млн грн.
Мені довелося спілкуватися з цього приводу з багатьма представниками влади різних рівнів, однак у відповідь почула одне й те саме: усі рішення щодо бюджету приймає особисто Прем’єр-міністр України, котрий у питанні видатків на охорону здоров’я прислухається тільки до однієї особи — в. о. Міністра. Вважаю, що, маючи такий беззаперечний авторитет у Глави Уряду, вона могла б увійти в історію як справжній захисник українських медиків і пацієнтів. Бо як вона скаже, так і буде — такою можливістю гріх не скористатися. Однак вона не хоче бути таким захисником. І це красномовно свідчить про її справжню позицію та небажання щось реально покращити.
Аби «верхам» краще думалося про реалії медицини, пропоную їм лікуватися так само, як пересічні громадяни. Зокрема, Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я вже підтримав мій законопроект №8221, який передбачає скасування медичних пільг для народних депутатів. Сподіваюся, вони дружно проголосують за рівність зі своїми виборцями в отриманні медичної допомоги.
Це і буде справжнім тестом на політичну зрілість і щирість передвиборних обіцянок. Тоді, можливо, народні обранці суворіше вимагатимуть від виконавчої влади виконання її безпосередніх обов’язків, продуманості подальших реформ і дотримання вимог чинного законодавства, у тому числі й щодо належного фінансування галузі.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
